CTA評(píng)估大腦中動(dòng)脈M1段閉塞急性腦梗死病人的側(cè)支循環(huán)及其與靜脈溶栓預(yù)后的關(guān)系

高冬艷

目的探討CT血管造影(CTA)評(píng)估大腦中動(dòng)脈M1段閉塞性急性腦梗死病人側(cè)支循環(huán)，并分析側(cè)支血流與靜脈溶栓治療預(yù)后的關(guān)系。方法分析61例大腦中動(dòng)脈M1段閉塞的急性腦梗死病人行靜脈溶栓治療的病人，行CTA檢查后依據(jù)入院美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)及區(qū)域軟腦膜評(píng)分(rLMC)分為側(cè)支循環(huán)代償較差組和側(cè)支循環(huán)代償較好組，分析兩組側(cè)支血流范圍與臨床預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果與側(cè)支循環(huán)代償較差組病人比較，側(cè)支循環(huán)代償較好組病人NIHSS評(píng)分更低，高血壓病史、3個(gè)月改良Ranking量表(mRS)與側(cè)支循環(huán)血流狀況呈顯著正相關(guān)。結(jié)論側(cè)支循環(huán)好的急性腦梗死病人經(jīng)靜脈溶栓治療后臨床預(yù)后好，應(yīng)用CTA可為評(píng)估側(cè)支循環(huán)臨床預(yù)后提供參考。

急性腦梗死；靜脈溶栓；側(cè)支循環(huán)；臨床預(yù)后

腦梗死(cerebralinfarct，CI)又稱(chēng)為缺血性卒中，是指腦血供突然中斷后導(dǎo)致的腦組織壞死，急性腦梗死(acutecerebralinfarct，ACI)是CI的常見(jiàn)類(lèi)型[1]該病通常由于動(dòng)脈粥樣硬化或血栓堵塞，致使管腔狹窄甚至閉塞，引起局灶性急性腦供血不足。腦組織發(fā)生缺氧缺血短時(shí)間內(nèi)造成不可逆性損害，側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放與腦組織神經(jīng)功能缺損程度密切相關(guān)。目前發(fā)現(xiàn)早期建立側(cè)支循環(huán)可減少梗死面積，改善臨床預(yù)后，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[2]。準(zhǔn)確評(píng)估側(cè)支循環(huán)狀態(tài)可指導(dǎo)臨床治療及為預(yù)測(cè)預(yù)后提供參考。為進(jìn)一步了解側(cè)支循環(huán)在腦梗死治療中的作用，本研究基于計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(computedtomographyAngiography，CTA)評(píng)價(jià)的區(qū)域軟腦膜評(píng)分(regionallepomeningealscore，rLMC)，分析63例靜脈溶栓病人的側(cè)支循環(huán)狀況與預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2016年9月我院神經(jīng)內(nèi)科就診，確診為大腦中動(dòng)脈M1段閉塞的急性腦梗死病人63例為研究對(duì)象。病人均系首次發(fā)病，男40例，女23例，年齡47歲～82歲(61.32歲±8.76歲)。記錄病人基線(xiàn)資料，包括性別、年齡、既往病史(高血壓、心臟病、糖尿病等)、神經(jīng)功能缺損評(píng)分、側(cè)支循環(huán)評(píng)分等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①根據(jù)第六屆腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為ACI病人；②發(fā)病48h內(nèi)；③入院后行CT或MRI檢查確診為大腦中動(dòng)脈M1段閉塞；④年齡>18歲；⑤無(wú)心肺、肝腎、血液系統(tǒng)并發(fā)癥。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有既往腦梗死病史或3個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)出血病史；②嚴(yán)重心肺、肝腎功能不全病人；③CT或MRI檢查顯示腦出血、顱內(nèi)腫瘤、腦動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈畸形等癥狀；④近期使用抗凝、抗血小板藥物病人。

1.4 分組及給藥 根據(jù)rLMC評(píng)分，按治療前側(cè)支循環(huán)代償情況分為側(cè)支循環(huán)代償較差組(A組)和側(cè)支循環(huán)代償較好組(B組)。參考文獻(xiàn)報(bào)道用法及用量，選用靜脈滴注阿替普酶(愛(ài)通立，德國(guó)勃林格殷格翰公司，每支20mg)，按0.9mg/kg給藥，總量不超過(guò)90mg，靜脈推注10%，剩余90%生理鹽水稀釋后靜脈輸注，2h內(nèi)滴完。

1.5 研究方法

1.5.1 側(cè)支循環(huán)的評(píng)估方法 采用rLMC評(píng)估側(cè)支循環(huán)血流。將大腦分為前動(dòng)脈供血區(qū)、基底節(jié)區(qū)、ASPECT區(qū)域的M1～M6區(qū)等區(qū)域，rLMC基于對(duì)軟腦膜動(dòng)脈和豆紋動(dòng)脈的分級(jí)(0分：未見(jiàn)；1分：較對(duì)側(cè)少；2分：等于或多于對(duì)側(cè)相應(yīng)區(qū)域)。大腦外側(cè)裂區(qū)評(píng)分分別為0分、2分和4分，總分為20分，得分越高表示側(cè)支血流越豐富。根據(jù)評(píng)分情況，0分～10分表示側(cè)支循環(huán)代償較差；11分～20分表示側(cè)支循環(huán)代償較好。

1.5.2 神經(jīng)功能評(píng)分方法 采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(nationalinstituteofhealthstrokescale，NIHSS)評(píng)定病人神經(jīng)功能缺損情況，于治療前及溶栓后24h、1個(gè)月各評(píng)定一次。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：正常：0分～1分；輕度神經(jīng)功能缺損：2分～4分；中毒神經(jīng)功能缺損：5分～15分；中重度神經(jīng)功能缺損：16分～20分；中毒神經(jīng)功能缺損：>20分。

1.5.3 預(yù)后評(píng)估方法 采用改良Ranking量表(modifiedrankinscale，mRS)于病人治療后3個(gè)月進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)3個(gè)月mRS情況將病人分為結(jié)局良好組及結(jié)局不良組，結(jié)局良好組定義為mRS評(píng)分0分～1分，結(jié)局不良組定義為mRS評(píng)分為2分～6分。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人一般資料比較 共63例病人符合納入標(biāo)準(zhǔn)，2例由于介入手術(shù)治療脫離，最終納入研究61例，A組27例，B組34例。兩組病人年齡、性別比、發(fā)病至溶栓時(shí)間、糖尿病史、房顫史、高血脂、冠心病史、血尿酸、總膽固醇等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組高血壓病史、入院NIHSS及rLMS比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 影響急性腦梗死病人預(yù)后多因素分析 對(duì)一般資料中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的3個(gè)因素采用二分類(lèi)Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：高血壓病史(OR=0.322)、入院rLMC評(píng)分(OR=1.35)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 影響急性腦梗死病人預(yù)后多因素分析

2.3 靜脈溶栓相關(guān)因素分析 61例病人中，29例(47.5%)病人3個(gè)月臨床結(jié)局良好，32例(52.5%)病人臨床結(jié)局不良，6h內(nèi)治療結(jié)局良好病人21例，結(jié)局不良20例；超過(guò)6h結(jié)局良好病人8例，結(jié)局不良12例。發(fā)病到溶栓時(shí)間分析可見(jiàn)，不同時(shí)間窗靜脈溶栓良好率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.320，P=0.024)。

3 討 論

缺血性腦卒中發(fā)病率逐年升高，且具有高致殘率、高復(fù)發(fā)率、高死亡率特點(diǎn)，是全球第二大致死病因，嚴(yán)重危害人類(lèi)健康。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)狀態(tài)與最終梗死面積、療效、預(yù)后均有相關(guān)性[3-5]，但目前國(guó)內(nèi)對(duì)缺血性腦卒中側(cè)支循環(huán)的重要性及臨床意義認(rèn)識(shí)不足，在評(píng)估方法、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)措施上缺乏共識(shí)[6-9]。

既往急性腦梗死診治重視病因和發(fā)病機(jī)制的判斷，而對(duì)側(cè)支循環(huán)認(rèn)識(shí)不足。MRI檢查所見(jiàn)大小不一、形狀不同的腦梗死形態(tài)，主要是取決側(cè)支循環(huán)的代償程度。若側(cè)支循環(huán)代償好，梗死灶就小；側(cè)支循環(huán)代償差，梗死灶就大。側(cè)支循環(huán)代償差的病人溶栓、取栓效果較差，因此積極進(jìn)行側(cè)支循環(huán)評(píng)價(jià)非常重要。目前臨床研究評(píng)估側(cè)支循環(huán)的方法及技術(shù)多種多樣，常用方法為數(shù)字減影血管造影(digitalsubtractionangiographu，DSA)、常規(guī)CT、MRI等，由于有些方法具有創(chuàng)傷性及潛在風(fēng)險(xiǎn)，不易為病人接受。無(wú)創(chuàng)性、可視化分辨率高、操作簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)低的方法逐漸為人們接受，如CTA、磁共振血管造影(MRA)、CT灌注成像(CTP)，經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)等。評(píng)估的手段較多，有助于醫(yī)生進(jìn)行合理的臨床治療。評(píng)估病人潛在加重的風(fēng)險(xiǎn)，尤其在病人剛起病的幾個(gè)小時(shí)，通過(guò)完整、客觀評(píng)估，盡早采取合理治療，將有助于阻止病情進(jìn)一步進(jìn)展，促進(jìn)病人恢復(fù)，使病人得到最大獲益[10]。

本研究根據(jù)早期rLMC評(píng)分，將61例大腦中動(dòng)脈M1段閉塞的急性腦梗死病人根據(jù)側(cè)支循環(huán)狀況分為兩組，一般資料結(jié)果顯示：兩組病人高血壓病史、入院NIHSS評(píng)分及3個(gè)月mRS評(píng)分之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，提示有高血壓病史、入院NIHSS評(píng)分高病人早期側(cè)支循環(huán)血流代償程度差，早期側(cè)支循環(huán)代償程度越好；入院NIHSS評(píng)分低，且會(huì)顯著影響溶栓治療的預(yù)后。對(duì)影響病人預(yù)后的因素進(jìn)行Logistic回歸分析顯示，僅高血壓病史及入院時(shí)rLMC評(píng)分對(duì)病人遠(yuǎn)期預(yù)后有影響。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高血壓病史是ACI的危險(xiǎn)因素，與無(wú)高血壓病史病人比較預(yù)后較差，而早期建立側(cè)支循環(huán)可緩解病人病情。入院時(shí)rLMC評(píng)分越高，病人預(yù)后越好，側(cè)支循環(huán)的代償狀態(tài)對(duì)病人早期神經(jīng)功能有保護(hù)作用，有效開(kāi)通ACI病人側(cè)支循環(huán)可提高靜脈溶栓的療效及預(yù)后[11]。

分析靜脈溶栓治療效果發(fā)現(xiàn)6h內(nèi)溶栓治療效果最好，臨床結(jié)局良好72.4%，而超過(guò)6h溶栓良好率為37.5%(P<0.05)，驗(yàn)證溶栓治療的時(shí)間依賴(lài)性，超過(guò)6h的溶栓治療無(wú)法獲得良好治療效果[12-15]。

本研究中樣本量較少，且均為大腦中動(dòng)脈M1段閉塞的ACI病人，缺乏采用多因素分析側(cè)支循環(huán)相關(guān)因素條件。相較DSA的創(chuàng)傷性、費(fèi)用高、實(shí)用性低等缺點(diǎn)，采用基于CTA技術(shù)的rLMC評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估側(cè)支循環(huán)簡(jiǎn)單、直觀，本研究結(jié)果較準(zhǔn)確地反映病人的側(cè)支循環(huán)狀態(tài)及預(yù)后，為病人的個(gè)體化治療提供參考，具備一定的可操作性與實(shí)用性。

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R743 R255.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.23.038

1672-1349(2017)23-3063-04

北京市平谷區(qū)醫(yī)院(北京 101200)，E-mailgaodongyan@2980.com

信息：高冬艷.CTA評(píng)估大腦中動(dòng)脈M1段閉塞急性腦梗死病人的側(cè)支循環(huán)及其與靜脈溶栓預(yù)后的關(guān)系J.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(23)：3063-3066.

2017-03-24)

(本文編輯 薛妮)