肖迤文

中國礦業(yè)大學(xué)（北京）資源與安全工程學(xué)院

應(yīng)用行為安全“2-4”模型分析“12.14”興運煤礦重大瓦斯爆炸事故

肖迤文

中國礦業(yè)大學(xué)（北京）資源與安全工程學(xué)院

文中基于行為安全“2-4”模型，對“12.14”黑龍江省雞東縣興運煤礦重大瓦斯爆炸事故進(jìn)行了分析。準(zhǔn)確地對事故發(fā)生的直接原因、間接原因、根本原因、根源原因進(jìn)行了定位，并結(jié)合企業(yè)的相關(guān)情況，給出了針對性的預(yù)防對策，為預(yù)防此類事故發(fā)生提供了科學(xué)依據(jù)。

行為安全模型；瓦斯爆炸事故；事故原因；預(yù)防對策

本文基于行為安全“2-4”模型，對“12.14”黑龍江省雞東縣興運煤礦重大瓦斯爆炸事故逐步分析，并對本次重大瓦斯爆炸事故發(fā)生的原因進(jìn)行準(zhǔn)確定位并制定預(yù)防對策。

1 行為安全“2-4”模型簡介

海因里希在1931年提出“88%，10%的安全事故分別由人的不安全動作和物的不安全狀態(tài)引起”[1]；美國安全理事會提出“90%的安全事故由人的不安全動作引起”[2]；杜邦公司曾提出“96%，4%的安全事故分別由人的不安全動作和物的不安全狀態(tài)引起”[3]；基于以上國際及我國的相關(guān)研究[4]，傅貴及其團(tuán)隊確定了海因里希提出的事故直接原因是對的；經(jīng)過分析并參考了大量文獻(xiàn)，傅貴及其團(tuán)隊提出事故的間接原因是“人的安全知識不足、安全意識不高、安全習(xí)慣不佳”[5]，結(jié)合組織行為學(xué)基本原理“個人行為決定于組織行為、組織行為為組織文化所導(dǎo)向”[6]及Reason的觀點[7]，認(rèn)為事故發(fā)生的根本原因是安全管理體系和安全文化。根據(jù)上述結(jié)果，傅貴及其團(tuán)隊得出新現(xiàn)代事故致因鏈——行為安全“2-4”模型[8]，如下圖。

圖 行為安全“2-4”模型

2 事故案例描述

2014年12月14日10時23分，黑龍江省雞東縣興運煤礦發(fā)生一起重大瓦斯爆炸事故，死亡10人，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)863萬元。

當(dāng)日，興運煤礦白班入井38人，分別到井下各自作業(yè)地點開始作業(yè)。據(jù)事后調(diào)查，4#左七采煤工作面當(dāng)班作業(yè)人員（共10人）在本班放炮后，因為出煤量不足以裝滿一組礦車，故擅自到切煤眼上山后方的第二廢棄溜煤眼回收遺煤。第二廢棄溜煤眼堵塞造成瓦斯積聚，且積聚時間長。當(dāng)班采煤隊隊長違章指揮，放炮員違章放炮產(chǎn)生火焰，引起瓦斯爆炸。9時40分左右，當(dāng)班帶班礦長入井，30分鐘后在井底水倉感到風(fēng)流發(fā)生變化，并有大量灰塵，隨即往上部車場打電話詢問，得知4#煤層發(fā)生爆炸，至此，10名礦工已經(jīng)遇難。

3 事故原因定位

（1）直接原因的定位。據(jù)案例描述，采煤工作面當(dāng)班作業(yè)人員為了完成出煤任務(wù)，冒險作業(yè)，擅自到切煤眼上山后方的第二廢棄溜煤眼回收遺煤。這個“冒險作業(yè)”就是上圖中的不安全動作，即發(fā)生事故的直接原因之一；經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，爆炸發(fā)生的原因是廢棄溜煤眼堵塞，造成大量煤塊堆積，形成良好的瓦斯積聚條件，處于爆炸極限范圍內(nèi)的瓦斯遇上放炮員放糊炮產(chǎn)生火花隨即發(fā)生爆炸，這是發(fā)生事故的另一直接原因，即上圖中的不安全狀態(tài)。

（2）間接原因的定位。在上述直接原因定位的描述中，作業(yè)人員的“冒險作業(yè)”及采煤隊隊長的“違章指揮”、放炮員“違章放炮”這些不安全動作發(fā)生的原因，可能是相關(guān)人員沒有正確的認(rèn)識到井下瓦斯發(fā)生爆炸的原理及危害，或者不了解一次違章操作引起的火花就足以引起瓦斯爆炸事故等，這實質(zhì)上是相關(guān)人員對這類知識的欠缺；也可能是在“違章”、“冒險作業(yè)”人員的思想上，沒有重視“違章”、“冒險作業(yè)”的嚴(yán)重后果，這說明了相關(guān)作業(yè)人員的安全意識還很淡?。灰灿锌赡茏鳂I(yè)人員日常頻繁的違章已經(jīng)形成習(xí)慣。事實上，很多事故發(fā)生后，都能找到事前的多次違章。這是由于人的安全習(xí)慣的不佳間接引發(fā)了事故。綜上，可以根據(jù)上圖的模型定位本次瓦斯爆炸事故的間接原因，即作業(yè)人員安全知識的欠缺、安全意識的淡薄以及安全習(xí)慣的不佳。

（3）根本原因的定位。所謂根本原因，指的是間接原因。之所以發(fā)生上述間接原因，是因為規(guī)章制度的執(zhí)行存在問題。而規(guī)章制度的執(zhí)行存在問題的原因可能在于為企業(yè)職工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)的機(jī)構(gòu)工作不到位，導(dǎo)致了工人的安全素質(zhì)和應(yīng)急處置能力較弱；管理人員對工人的監(jiān)督管理不到位，容忍工人進(jìn)行違章操作；入井人員可能未隨身攜帶自救器；企業(yè)未按規(guī)程規(guī)定封閉廢棄溜煤眼，也未在采空區(qū)一側(cè)沿空留巷設(shè)置禁止人員入內(nèi)柵欄等等。可歸納為：培訓(xùn)工作不到位、規(guī)章存在問題、規(guī)章執(zhí)行過程和執(zhí)行的考核、監(jiān)管過程存在問題。事實上，這些問題都應(yīng)該在安全操作程序上寫清楚，并準(zhǔn)確執(zhí)行。經(jīng)過上述分析，本次事故的根本原因在于安全管理體系的不健全。

（4）根源原因的定位。安全管理體系不完善的根源原因在于企業(yè)的思想認(rèn)識不到位。企業(yè)的管理者能否正確認(rèn)識“安全是企業(yè)運營的首要因素，做任何事情都要把安全放在第一位……”決定了該企業(yè)的安全管理體系的完善性。認(rèn)識這些問題，也是對安全文化元素的認(rèn)識，是安全文化建設(shè)程度的反映。本次案例中，可以得出結(jié)論：本次事故的根源原因在于企業(yè)對于安全文化元素的認(rèn)識不充分，企業(yè)沒有一個良好的安全文化。

4 事故預(yù)防對策

（1）直接原因的預(yù)防對策。本次事故，人的不安全動作在于作業(yè)人員冒險作業(yè)，進(jìn)入到了未封閉的溜煤眼處，置身在了危險區(qū)域；不安全狀態(tài)在于廢棄溜煤眼處的遺煤積聚。預(yù)防對策；禁止冒險作業(yè)的行為，禁止違章指揮，第一時間將廢棄的溜煤眼進(jìn)行封閉，杜絕危險因素與人接觸。

（2）間接原因的預(yù)防對策。針對事故間接原因的預(yù)防對策：企業(yè)應(yīng)該對員工進(jìn)行定期的、有針對性的培訓(xùn)，譬如說每日下礦前的小班會。將安全知識灌輸?shù)矫恳晃粏T工的心中，使每位礦工真正的學(xué)習(xí)到必要的安全知識；同時也要注重對員工安全意識的培養(yǎng)，如利用調(diào)查表等工具對其進(jìn)行意識考察；另外，管理人員應(yīng)該竭力制止工人的違章操作，杜絕工人養(yǎng)成惡劣習(xí)慣。

（3）根本原因的預(yù)防對策。應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)企業(yè)的安全管理體系建設(shè)，改善運行行為控制，從領(lǐng)導(dǎo)者自身做起，領(lǐng)導(dǎo)人對自身、對企業(yè)都應(yīng)該嚴(yán)格管理。不斷從事故中發(fā)現(xiàn)安全管理體系中存在的問題、解決問題并不斷完善。

（4）根源原因的預(yù)防對策。提高、加強(qiáng)企業(yè)安全文化的建設(shè)，尤其是定量跟蹤測量；改善安全文化指導(dǎo)行為，通過培訓(xùn)提高員工對安全文化元素的理解、認(rèn)識程度，為建立一個良好的安全管理體系打下扎實基礎(chǔ)。

5 結(jié)束語

本次煤礦重大瓦斯爆炸事故損失是慘重的，包括10名工人不幸遇難?！爸涝蚓褪亲詈玫念A(yù)防”，本文基于行為安全“2-4”模型對“12.14”重大瓦斯爆炸事故進(jìn)行分析，準(zhǔn)確地對事故發(fā)生的原因進(jìn)行了定位，并結(jié)合企業(yè)的相關(guān)情況，從事故發(fā)生的直接原因、間接原因、根本原因、根源原因四個方面給出了簡單的預(yù)防對策方案。這不僅有助于對此次重大事故進(jìn)行準(zhǔn)確分析，追究相關(guān)人員的責(zé)任，也為以后避免類似事故的發(fā)生提供了依據(jù)。

[1]Heinrich W H,Peterson D,Roos N.Industrial Accident Prevention[M].New York：McGraw-Hill Book Company,1980

[2]傅貴.不安全行為糾正[EB/OL].(2008-10-26)[2016-01-16]. http：//www.chinasafety.gov.cn/newpage/Contents/Channel_6268/2006/0516/3369/content_3369.htm

[3]車宏卿.其實，96%的危險事故都可以避免——美國杜邦高管談安全管理問題[J].中國國情國力,2003(2)：57

[4]徐亮.我國煤礦安全事故的原因和監(jiān)管體制的問題分析[EB/OL].(2005-12-28)[2016-01-16].http：//www.paper.edu.cn/releasepaper/content/200512-703

[5]傅貴,李宣東,李軍.事故的共性原因及其行為科學(xué)預(yù)防策略[J].中國安全科學(xué)學(xué)報,2005,5(1)：80-83

[6]Ricky W Griffin,唐寧玉,Gregory Mootrhead.組織行為學(xué)[M].北京：中國市場出版社,2010

[7]Reason J. Human error[M].Cambridge：Cambridge University Press,1990

[8]傅貴,殷文韜,董繼業(yè),等.行為安全“2-4”模型及其在煤礦安全管理中的應(yīng)用[J].煤炭學(xué)報,2013,38(7)：4-6