朱曙光，肖 捷，白 欣，王殷紅

重度骨質(zhì)疏松患者腰椎骨折術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療的效果

朱曙光*，肖 捷，白 欣，王殷紅

目的研究重度骨質(zhì)疏松患者腰椎骨折術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療的臨床療效。方法選取我院2014年6月至2016年1月收治的重度骨質(zhì)疏松腰椎骨折患者86例，采用隨機數(shù)字法將其分為對照組和觀察組，每組43例。兩組患者均給予經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療，觀察組術(shù)后靜脈滴注唑來膦酸治療，術(shù)后均接受隨訪。比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后4周及末次隨訪的疼痛程度、活動能力、椎體前緣和中部高度、Cobb角和骨密度(BMD)。結(jié)果末次隨訪顯示，觀察組的VAS、ODI評分和Cobb角均明顯低于對照組(P<0.05)，椎體前緣高度和椎體中部高度高于對照組(P<0.01)，BMD高于對照組(t=8.17，P=0.00)；觀察組的再次骨折發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=5.93，P=0.01)。結(jié)論重度骨質(zhì)疏松腰椎骨折經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)后服用唑來膦酸治療可有效緩解疼痛，提高日?；顒幽芰妥刁w穩(wěn)定性，還可增加患者的BMD，降低遠期骨折再發(fā)生率，是一種安全可靠的治療方案，值得臨床推廣。

重度骨質(zhì)疏松；腰椎骨折；經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)；唑來膦酸

0 引言

骨質(zhì)疏松是一種多因素造成的骨病，是以骨組織顯微結(jié)構(gòu)受損、骨質(zhì)中礦質(zhì)成分比例降低、單位體積內(nèi)骨質(zhì)生成小于減少為特征的一組全身代謝性疾病[1]。臨床主要好發(fā)于老年患者，其中絕經(jīng)后女性發(fā)病最為常見，可造成嚴重疼痛、骨長縮短、呼吸功能下降及骨折等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。骨折是其中最常見和最嚴重的并發(fā)癥，腰椎是骨質(zhì)疏松患者易發(fā)生的骨折部位，嚴重影響著患者的生活質(zhì)量[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)因其具有創(chuàng)傷小、療效好及安全性高等優(yōu)點，在臨床得到了廣泛開展。但臨床研究顯示，由于部分重度骨質(zhì)疏松腰椎骨折患者的椎體前緣壓縮超過50%或Cobb 角>40°[3]，椎體存在不穩(wěn)定性，同時患者本身存在嚴重骨質(zhì)疏松，術(shù)后易發(fā)生進行性凸成角畸形、嚴重疼痛，甚至神經(jīng)功能的損傷[4]。因此術(shù)后輕微壓力刺激可造成再次骨折發(fā)生，PKA術(shù)后再次骨折病例也逐漸增加。近年研究表明，PKA術(shù)后給予患者靜脈滴注唑來膦酸可有效增加患者的BMD，降低術(shù)后再次骨折風險[5]。作為第3代雙膦鹽酸類抗骨質(zhì)疏松藥物，唑來膦酸在骨質(zhì)疏松患者治療中有顯著療效[6]，同時，國內(nèi)有報道，將唑來膦酸用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)術(shù)后，不僅可提高手術(shù)效果，還能降低骨折再發(fā)生風險。本研究將唑來膦酸用于重度骨質(zhì)疏松腰椎骨折PKA術(shù)后治療中，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年6月至2016年1月收治的重度骨質(zhì)疏松腰椎骨折患者86例，納入標準[7]：①均符合臨床關(guān)于重度骨質(zhì)疏松腰椎骨折診斷標準，且伴有腰背疼痛、骨折處棘突壓痛感等典型癥狀；②經(jīng)X線、MRI等影像學檢查證實為新鮮骨折；③均為單一節(jié)段骨折；④未造成脊髓及神經(jīng)根的受損；⑤無抗骨質(zhì)疏松藥物禁忌證；⑥均自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重的心腦血管、肝腎肺等器官組織疾??；②伴有免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)或血液系統(tǒng)等疾病患者；③意識障礙或精神異?；颊撸虎馨橛袗盒阅[瘤或代謝性骨病患者；⑤疾病引起的繼發(fā)性骨折患者。

采用隨機數(shù)字法將86例患者分為2組，每組43例。對照組男19例，女24例，平均年齡(58.43±8.59)歲，平均病程(4.02±1.35) d。骨折原因：跌倒致傷25例，車禍致傷13例，其他原因致傷5例；骨折部位：L1 17例、L2 11例、L3 8例、L4 5例、L5 2例。觀察組患者男18例，女25例，平均年齡(58.27±8.52)歲，平均病程(3.87±1.26) d。骨折原因：跌倒致傷24例，車禍致傷15例，其他原因致傷4例；骨折部位：L1 18例、L2 11例、L3 9例、L4 6例、L5 1例。兩組患者性別、年齡、病程、骨折原因及骨折部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會審核批準。

1.2 方法 ①PKP治療方法：兩組患者均進行 PKP治療，取患者俯臥位并懸空腹部，結(jié)合術(shù)前X線和MRI檢查結(jié)果，采用C臂X線機引導下確定骨折節(jié)段并標記。術(shù)前行常規(guī)消毒鋪單，手術(shù)部位進行局麻，待麻醉效果滿意后，在C臂X線機引導下經(jīng)皮穿刺，置入1枚引導針至骨折部椎體椎弓根影的外上緣，其中左、右側(cè)分別為10點、2點位置。透視檢查確診位置滿意后，將帶有探針的工作通道沿引導針置入至椎體后緣前方2.5 mm左右處，置入過程中注意有無不適感。隨后拔出引導針及探針，并經(jīng)工作通道置入精細鉆至椎體前1/4處，隨后拔出骨鉆。將可膨脹球囊沿通道進入骨折椎體節(jié)段內(nèi)，透視證實位置適合后，向球囊內(nèi)勻速注入顯影對比劑，使球囊膨脹達到壓縮周圍骨質(zhì)并撐起受損椎體，從而使骨折椎體恢復正常形態(tài)，拔出球囊后，使椎體內(nèi)形成一個空腔，并向其中充滿牙膏狀樣骨水泥。移除所有手術(shù)器具，依次縫合切口后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后第2天對脊柱進行復查，并服用維生素D3、鈣制劑等進行抗骨質(zhì)疏松治療。②唑來膦酸治療方法：觀察組患者于術(shù)后第3天開始靜脈滴注唑來膦酸(成都天臺山制藥有限公司，H20060617，4 mg)治療，將100 mL 0.9%氯化鈉注射液與5.0 mg唑來膦酸混合后進行靜脈滴注，1次/d，持續(xù)治療6個月，同時，囑咐患者多飲水，注意飲食調(diào)節(jié)及日常鍛煉，如出現(xiàn)不良反應及時匯報并檢查。

1.3 觀察指標 分別于手術(shù)前、手術(shù)后4周和末次隨訪對兩組患者的術(shù)后恢復情況進行統(tǒng)計：①比較視覺模擬評分(VAS)的疼痛程度評分差異；②比較Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)的活動能力評分差異；③比較椎體前緣高度和椎體中部高度差異；④比較Cobb角和BMD差異。

1.4 療效標準[7]疼痛程度采用VAS進行評定，評分為0～10分，其中0分為疼痛；1～3分為輕微疼痛；4～6分為可影響睡眠的疼痛，但仍可忍受；7～10分為強烈疼痛并難以忍受，影響正常工作及睡眠。活動能力采用ODI進行評定，分為疼痛程度、生活能力、提東西、坐立、步行、站立、性生活、睡眠社會活動及旅行等10個方面，每個方面均有6個選項，分為0～5分，總分為50分，分數(shù)越高表示活動能力越差。BMD采用雙能X線吸收法進行測定。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后VAS和ODI評分比較 手術(shù)前和手術(shù)后4周，兩組患者的VAS和ODI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，末次隨訪時，觀察組患者的VAS和ODI評分均明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后的椎體前緣和中部高度比較 手術(shù)前和手術(shù)后4周，兩組患者的椎體前緣高度和椎體中部高度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，末次隨訪時，觀察組患者的椎體前緣高度和椎體中部高度均明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者手術(shù)前后Cobb角和BMD比較 手術(shù)前和手術(shù)后4周，兩組患者的Cobb角和BMD比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，末次隨訪時，觀察組患者的Cobb角明顯低于對照組(P<0.01)，BMD明顯高于對照組(P<0.01)，見表3。

2.4 兩組患者末次隨訪時再次骨折發(fā)生率比較 術(shù)后隨訪顯示，觀察組患者共4例發(fā)生再次骨折，再次骨折發(fā)生率為9.30%；對照組患者共13例發(fā)生再次骨折，再次骨折發(fā)生率為30.95%，且均為鄰近椎體骨折。兩組骨折發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.93，P=0.01)。

3 討論

重度骨質(zhì)疏松患者由于BMD的嚴重下降，骨質(zhì)硬度明顯降低，日常生活中輕微壓力作用即可造成骨折發(fā)生，骨折高發(fā)于椎體，腰椎是椎體最常見的骨折節(jié)段，近年來其發(fā)生率呈上升趨勢[8]。腰椎一旦發(fā)生骨折，致殘率及病死率高，同時，由于發(fā)病者多為老年患者，因骨折引起的疼痛、脊柱畸形、呼吸及消化功能障礙，嚴重影響患者的生存質(zhì)量。傳統(tǒng)治療方法以臥床休息、給予止痛藥物等措施為主，但臨床實踐顯示，患者在康復過程中缺乏有效鍛煉，可進一步加重骨質(zhì)流失，加重骨質(zhì)疏松病情[9]，且可導致靜脈血栓、墜積性肺炎、壓力性潰瘍等嚴重并發(fā)癥[10]。

PKP術(shù)自1998年在美國首次實施后，目前已在國內(nèi)得到廣泛開展，已基本取代傳統(tǒng)的治療方法，具有創(chuàng)傷小、改善疼痛效果佳、實施簡單及安全性高等優(yōu)點，且國內(nèi)外研究證實，PKP術(shù)用于骨質(zhì)疏松性椎體骨折中可有效改善疼痛，糾正椎體畸形，提高患者生活質(zhì)量[11]。目前認為其鎮(zhèn)痛機制包括置入球囊使椎體恢復正常高度，解除椎體的壓迫，同時避免骨折端微運動對痛覺神經(jīng)的刺激[12-13]。此外，椎體內(nèi)充入的骨水泥在聚合時可釋放熱量，熱量可使椎體內(nèi)痛覺神經(jīng)末梢壞死，進而緩解疼痛[14]。同時，充入骨水泥能有效糾正椎體正后凸畸形，提高椎體的穩(wěn)定性，從而增強患者的生活能力。一項對69篇PKP治療的文獻統(tǒng)計顯示，治療后，患者的疼痛緩解率高達92.0%，VAS評分由術(shù)前的7.5降至3.4，且各項活動功能明顯提高。但隨著PKP在臨床廣泛應用，術(shù)后再次骨折的報道逐漸增多，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在我國PKP術(shù)后的再次骨折發(fā)生率為8.0%～52.0%[15]，患者的手術(shù)遠期療效較差。

表1 兩組患者手術(shù)前后VAS和ODI評分比較

表2 兩組患者手術(shù)前后椎體前緣和中部高度比較

表3 兩組患者手術(shù)前后BMD和Cobb角比較

目前關(guān)于PKP術(shù)后再骨折原因存在爭議，主要包括手術(shù)干預和骨質(zhì)疏松2種觀點。有研究顯示，老年骨質(zhì)疏松患者接受PKP術(shù)后，再次骨折率明顯增加，BMD是PKP術(shù)后鄰近椎體再次骨折發(fā)生的獨立影響因素，提示骨質(zhì)疏松程度與PKP術(shù)后再次骨折存在密切聯(lián)系。因此，預防PKP術(shù)后再骨折發(fā)生、提高患者的BMD具有積極的意義[16-17]。目前，國內(nèi)已有研究將抗骨質(zhì)疏松藥物用于PKP術(shù)后，結(jié)果顯示，患者的BMD和骨折再發(fā)生率顯著降低。唑來膦酸是繼帕米膦酸二鈉后，在我國上市的第3代雙膦酸鹽藥物，可增強BMD，提高骨密度和強度[18]。其主要機制是通過抑制甲羥戊酸通路，從而降低破骨細胞活性及誘導凋亡，進而減少骨質(zhì)吸收，提高骨密度。本研究顯示，靜脈滴注給藥有效解決了部分患者口服不耐受的問題，提高了藥物療效；兩組患者在術(shù)前和術(shù)后第4周的VAS、ODI、椎體前緣高度、椎體中部高度、Cobb角和BMD無顯著差異，但末次隨訪時，患者的各項指標均優(yōu)于對照組，結(jié)果表明，隨著術(shù)后時間延長，服用唑來膦酸可提高BMD及椎體穩(wěn)定性，改善活動功能，且減輕疼痛效果更明顯，同時觀察組的再次骨折發(fā)生率顯著低于對照組，結(jié)果與目前研究基本一致。

綜上所述，重度骨質(zhì)疏松腰椎骨折經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)后，服用唑來膦酸治療可有效緩解疼痛，提高日?；顒幽芰妥刁w穩(wěn)定性，同時還可增加患者的BMD，降低遠期骨折再發(fā)生率，是一種安全可靠的治療方案，值得在臨床推廣。

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Effectofanti-osteoporosistreatmentonpatientswithsevereosteoporosisafterreceivingoperationforlumbarfractures

ZHU Shu-guang*,XIAO Jie,BAI Xin,WANG Yin-hong

(Department of Orthopedics,the First People′s Hospital of Jiande City,Jiande 311600,China)

ObjectiveTo study the clinical efficacy of anti-osteoporosis treatment for patients with severe osteoporosis after receiving operation for lumbar fractures.MethodsTotally 86 patients with severe osteoporosis lumbar fractures in our hospital from June 2014 to January 2016 were divided into control group and observation group using random number method,43 cases in each group.All the patients were treated with percutaneous kyphoplasty,and patients in observation group were treated with intravenous drip of zoledronic acid in addition.Both groups were followed up after operation.The degree of pain,activity,vertebral height,Cobb and bone density (BMD) between the two groups were compared.ResultsFinal follow-up showed that,compared with control group,the VAS and ODI scores and Cobb angle in observation group were lower (P<0.05),while vertebral height and BMD were higher (P<0.01).The incidence of re-fracture in observation group was significantly lower than that of control group (χ2=5.93,P=0.01).ConclusionZoledronic acid treatment for severe lumbar fractures after percutaneous kyphoplasty can effectively alleviate pain,improve the ability of daily activity and stability of centrum,and increase the BMD of patients,thus reducing the incidence of future fracture,which deserves clinical promotion because of the safety and reliability.

Severe osteoporosis;Lumbar fracture;Percutaneous kyphoplasty;Zoledronic acid

2016-11-12

浙江省建德市第一人民醫(yī)院骨科，浙江 建德 311600

2014年浙江省衛(wèi)生部醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究中心課題(W2014ZT320)

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10.14053/j.cnki.ppcr.201712014