何魁

局灶性機(jī)化性肺炎CT表現(xiàn)較復(fù)雜，常常誤診為肺癌而使患者接受不必要的外科手術(shù)治療，為提高對(duì)局灶性機(jī)化性肺炎的認(rèn)識(shí)，本院搜集了12例局灶性機(jī)化性肺炎中，研究其HRCT表現(xiàn)，意在探討有價(jià)值的HRCT征象。

材料與方法

男女各6例，年齡37～73歲，平均51.5歲，11例有咳嗽、咯痰、發(fā)熱（38℃）、胸痛癥狀；其中3例伴咯血；1例系體檢發(fā)現(xiàn)。從出現(xiàn)癥狀到第1次CT檢查的時(shí)間，最短者為3周，最長(zhǎng)為9周，平均4.6周。12例均有組織學(xué)切片資料證實(shí)為局灶性機(jī)化性肺炎，其中手術(shù)切除8例，4倒經(jīng)纖維支氣管鏡在電透導(dǎo)引下活檢、病理證實(shí)。經(jīng)抗炎治療后胸片隨訪3個(gè)月者2例，4個(gè)月者1例，5個(gè)月者1例，均見病灶完全消散。CT掃描設(shè)備為GET9800快速型掃描機(jī).掃描前參閱常規(guī)胸部平片，在病灶區(qū)域先平掃后增強(qiáng)者2倒，僅平掃4倒，直接強(qiáng)化掃描者6例，層厚1.5mm，間隔2～3mm；病灶掃完后再?gòu)姆渭鈷叩接译蹴斔?，層厚、間隔均為10mm；掃描參數(shù)均為140mA，140kVp，掃描時(shí)間2s；平靜呼吸吸氣末屏氣掃描，病灶區(qū)以骨細(xì)節(jié)運(yùn)算（bone）成像。顯示窗為肺窗（窗中心一700HU，窗寬1000～2000HU），縱隔窗（窗中心50Hu，窗寬500HU）。

研究?jī)?nèi)容與評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)為：

1.病灶部位：參考胸部正側(cè)位平片，結(jié)合HRCT圖像綜合判斷。

2.病灶大?。壕鶑目v隔窗上按比例尺測(cè)量。

3.病灶形態(tài)：以病灶中心層面為準(zhǔn)，分三角形、橢圓形、不規(guī)則形、多角形。

4.輪廓觀察分縱隔窗與肺窗兩種條件描述。（1）縱隔窗主要研究病灶輪廓是否光滑、連續(xù)，或是否凹凸不平。將凸出呈尖角、邊緣平直者稱鋸齒；呈圓弧狀者稱分葉。（2）肺窗上主要研究病灶與正常肺交界面，呈放射狀細(xì)線者定為毛刺，而周圍肺呈磨玻璃狀密度，類似月暈狀者定為輪廓模糊。

5.病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)的觀察：將直徑在5mm以下管狀氣體密度影定為支氣管充氣。單一層面一個(gè)或幾個(gè)小點(diǎn)狀氣體密度影稱空泡；直徑> 5mm 含氣或液體密度區(qū)稱壞死；CT值>200HU定為鈣化。

6.病灶周圍改變：（1）病灶周圍肺散在小點(diǎn)片狀、邊緣模糊影定為衛(wèi)星狀。（2）胸膜凹陷：自病灶邊緣伸向胸膜面的線狀影，伴有或無(wú)胸膜面喇叭13本組均計(jì)算在內(nèi)。（3）與同一層面相當(dāng)水平的對(duì)側(cè)或遠(yuǎn)離病灶處的胸膜一肺交界面比較觀察，當(dāng)界面連線不光滑、不連續(xù)時(shí)定為胸膜增厚。

結(jié)果

本組局灶性機(jī)化性肺炎，發(fā)生在右上葉1倒，右下葉4例，左上葉4例，左下葉3例。病變貼近胸壁或葉間胸膜者7例，病灶最小者1.2cm×0.7cm，最大者4cm×3cm，平均2.5cm×2.1cm（5—0.99），病灶呈三角形者5例，橢圓形者3例，不規(guī)則狀3例.五角星狀1例；輪廓呈鋸齒狀8例，邊緣平直者4例，未見分葉征象。從肺窗上見輪廓模糊者7倒；輪廓清楚者5例；衛(wèi)星灶6例；病灶內(nèi)見充氣支氣管征4倒；密度均勻者5例，其中1例增強(qiáng)掃描病灶中心見液化；空洞2例，洞壁光滑。胸膜凹陷征6例，胸膜增厚8例且范圍較廣。

討論

大葉性節(jié)段肺炎或由其他化膿性細(xì)菌所致的肺炎經(jīng)及時(shí)有效的抗炎治療，一般在1o天至2～3周內(nèi)吸收消散，當(dāng)某些原因致炎癥病灶不吸收或延遲吸收，大量纖維組織增生則形成機(jī)化性肺炎，此時(shí)一般無(wú)明顯臨床癥狀，影像學(xué)上表現(xiàn)為腫塊樣病灶。其發(fā)病率為所有肺炎患者的5%～10%；，原因不明。通常認(rèn)為與肺炎患者年齡，是否同時(shí)患糖尿病、慢性支氣管炎和過(guò)多使用抗生素有關(guān)。組織學(xué)上機(jī)化性肺炎炎癥區(qū)域?yàn)樵錾慕Y(jié)締組織所取代，肺泡內(nèi)纖維素性滲出物機(jī)化，肺泡間隔增厚，支氣管粘膜慢性炎癥改變，小葉支氣管亦可阻塞伴機(jī)化口。鏡下見成纖維細(xì)胞經(jīng)Kohn孔生長(zhǎng)，分布在實(shí)變肺泡內(nèi)及其鄰近，進(jìn)一步成熟而成瘢痕。

一般認(rèn)為機(jī)化性肺炎均有急性肺炎病史，本組病倒中11例有咳嗽、咯痰、低熱，其中3側(cè)伴咯血，1倒無(wú)癥狀，根據(jù)臨床表現(xiàn)作出局灶性機(jī)化性肺炎的診斷僅4倒（4/12），8例無(wú)法與肺癌鑒別。經(jīng)各種影像學(xué)方法檢查對(duì)本病診斷亦較難0]，主要是與周圍塑肺癌鑒別困難，本組12側(cè)中術(shù)前CT謾診4倒（4/12），另4側(cè)術(shù)前CT診斷正確，但臨床仍然懷疑肺癌而行手術(shù)治療經(jīng)回顧性研究，我們認(rèn)為對(duì)病灶形態(tài)、邊緣，鄰近肺及胸膜改變的綜合分析，仍是正確診斷本病的基礎(chǔ)。

HRCT掃描像上局灶性機(jī)化性肺炎常呈三角形（5/12，41.7），這與炎性病灶的節(jié)段性分布有關(guān)t邊緣平直或稍向病灶中心凹陷，也可呈橢圓形或不規(guī)則形態(tài)}病灶多位于肺外圍緊靠胸膜面，包括主裂（7/12，58.3 ），近胸膜基底相對(duì)較寬口，常可見鄰近胸膜反應(yīng)伴增厚（8/12，66.7），這是由于肺內(nèi)炎性病灶累及鄰近晦膜致胸膜炎性反應(yīng)，纖維索性滲出、纖維化致胸膜增厚。病灶邊緣形態(tài)對(duì)診斷有提示，本組病灶輪廓在某一層面縱隔窗上可見鋸齒狀（8/12，66.7），這是由于炎性灶周圍纖維化收縮與鄰近肺的張力作用所致，與腫瘤向各方向生長(zhǎng)不均而形成的圓弧形分葉改變明顯不同。從肺窗上觀察，病灶邊緣模糊帶較寬（7/12，58.3），并可見點(diǎn)片狀衛(wèi)星灶（6/12，5O），衛(wèi)星灶出現(xiàn)于病灶同一層面或其鄰近上、下層面的周圍肺野。HRCT由于層面薄，解剖分辨率高，有時(shí)見病灶輪廓模糊背景上細(xì)長(zhǎng)毛利影。病灶內(nèi)見支氣管充氣征4倒，與掃描層平行走向的支氣管呈管狀，垂直者呈小圓點(diǎn)狀低密度灶，連續(xù)2～3個(gè)層面可見。術(shù)后標(biāo)本HRCT及鏡下均可見支氣管輕度擴(kuò)張。以往認(rèn)為腫塊性病灶內(nèi)支氣管充氣征的出現(xiàn)最常見于細(xì)支氣管肺泡癌和肺淋巴瘤，但近年來(lái)由于CT一病理對(duì)照研究的深入，該征象并非僅見于惡性腫瘤，本組病例支氣管充氣征的出現(xiàn)率為33.3，而有報(bào)道在細(xì)支氣管肺泡癌則為76.3。局灶性肺炎病灶內(nèi)含氣支氣管征的出現(xiàn)，文獻(xiàn)和我們的經(jīng)驗(yàn)均認(rèn)為是炎性灶內(nèi)纖維化致支氣管擴(kuò)張所致，HRCT解剖分辨率高，顯示機(jī)會(huì)增加，而常規(guī)CT掃描則難以顯示。胸膜凹陷，本組發(fā)生率50%，形態(tài)表現(xiàn)也不一致，常見粗細(xì)不均的條索影伸達(dá)胸膜面，由于同時(shí)有胸膜增厚，常在胸膜凹陷側(cè)不顯示三角形，而狀似喇叭口改變。術(shù)后標(biāo)本充氣HRCT掃描見該處胸膜凹陷并不明顯。局灶性機(jī)化性肺炎誤診肺癌的原因：（1）忽略了病灶的形態(tài)，只注意到單一層面的形態(tài)表現(xiàn)。（2）對(duì)分葉征象的認(rèn)識(shí)不足，將病灶邊緣鋸齒狀改變誤為分葉。（3）由于HRcT對(duì)病灶一肺交界面高度敏感，常易將病灶周圍滲出灶定為毛刺。（4）腫塊內(nèi)充氣支氣管征的出現(xiàn)誤為細(xì)支氣管肺泡癌的特征表現(xiàn)。局灶性機(jī)化性肺炎的HRCT表現(xiàn)多種多樣，以下幾點(diǎn)對(duì)診斷有一定價(jià)值：（1）外圍肺病灶形態(tài)呈三角形或不規(guī)則形態(tài)，尖端指向肺門，基底貼近胸膜面或沿支氣管、血管軸分布0]，邊緣向病灶中心收縮。（2）輪廓呈鋸齒狀而非典型分葉。（3）胸膜增厚較明顯，可伴輕微的胸膜凹陷。（4）病灶鄰近肺野衛(wèi)星灶。對(duì)疑本病而與肺癌無(wú)法鑒別時(shí)應(yīng)行纖維支氣管鏡活檢或CT導(dǎo)引下穿刺活檢，及時(shí)獲取組織學(xué)依據(jù)，患者拒絕活檢時(shí)，建議治療3～4周后隨訪，比較病灶形態(tài)、大小的變化來(lái)幫助診斷。