摘要：報告1例重癥急性胰腺炎并發(fā)十二指腸瘺患者的營養(yǎng)支持及個體化功能鍛煉護理過程。根據(jù)患者入院時并發(fā)多器官功能障礙綜合征、低蛋白血癥等特點，聯(lián)合醫(yī)護一體化多學科討論制定合理的治療方案，通過早期的腸外營養(yǎng)為主逐步過渡到后期的腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合消化液回輸為主，腸外營養(yǎng)為輔治療方案。整個康復(fù)過程我們根據(jù)患者病情變化給予有針對性的護理措施，使患者最后營養(yǎng)狀況改善，體重增加，康復(fù)出院。

關(guān)鍵詞：重癥急性胰腺炎；十二指腸瘺；營養(yǎng)支持；護理

急性胰腺炎是一種常見的臨床急腹癥，重癥急性胰腺炎患者會進入急性應(yīng)激狀態(tài)，出現(xiàn)明顯的代謝紊亂，合并低蛋白血癥與負氮平衡及嚴重消化功能障礙，同時會出現(xiàn)多器官功能障礙及免疫抑制等癥狀[1]。腸瘺患者大多數(shù)都出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良，急性胰腺炎合并腸瘺的患者更加需要早期給予合理的營養(yǎng)支持糾正機體的負氮平衡，改善免疫功能，促進患者康復(fù)。

1 病例介紹

患者男，49歲，2017年02月13日因“突發(fā)上腹部疼痛20余天”入我院重癥監(jiān)護室治療，入院查體：體溫：36.5℃，脈搏：129次/分，呼吸：27次/分，血壓：102/79mmHg，血氧飽和度：96%，身高：165cm，體重：46kg，身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）：16.9kg/m2，APACHE Ⅱ：14分，SOFA：6分。CT 提示胰周、腹膜后腎旁前間隙積液伴 ARDS，急性腎功能衰竭?；颊呷朐涸\斷1.急性重癥胰腺炎（高脂血癥），2.急性呼吸窘迫綜合征，3.多器官功能障礙綜合征。2月15日患者在無明顯誘因下出現(xiàn)進行性呼吸困難、全身濕冷、花斑、少尿等休克癥狀。為改善患者呼吸功能行氣管切開呼吸機輔助呼吸。病情穩(wěn)定后行鼻空腸置管予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持。2月16日行超聲引導下腹腔穿刺置管術(shù)，降低腹內(nèi)壓改善腹內(nèi)器官灌注。3月1日患者病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)入普通病房進行治療。3月9日腹脹突然加重，生命體征不平穩(wěn)，病情危重再次轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室治療，再次行超聲引導下腹腔穿刺置管術(shù)。3月17日床旁超聲提示患者心尖下假性膿腫形成，行超聲引導下右側(cè)胸腔穿刺置管引流術(shù)。3月19日病情好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)轉(zhuǎn)回普通病房繼續(xù)治療。4月16日上消化道碘水造影示：十二指腸降部瘺，收集漏液將腸內(nèi)營養(yǎng)液與消化液聯(lián)合回輸?；颊呙咳章┮毫吭?000ml左右，并將收集的漏液全部回輸。5月21日-5月22日患者出現(xiàn)反復(fù)高熱，胸痛，劍突下壓痛反跳痛于5月23日B超引導下行膽囊造瘺術(shù)，患者每天膽汁量在300ml左右，將收集的全部膽汁與腸內(nèi)營養(yǎng)液聯(lián)合回輸。5月26日上消化道碘水造影示：十二指腸降段瘺并竇道形成與引流管相通。6月13日患者康復(fù)出院，患者出院時一般情況可，無不適。

2 護理

2.1營養(yǎng)支持護理

2.1.1 營養(yǎng)評估

住院期間對患者的營養(yǎng)狀況進行評估，根據(jù)1.0-1.2倍靜息能量消耗（REE）[2]給予營養(yǎng)支持。根據(jù)患者生化檢驗結(jié)果補充電解質(zhì)、維生素及微量元素。定期測量體重，2月5日-4月15日每周一測量體重一次。4月16日患者出現(xiàn)十二指腸瘺后改測體重：2次/周，時間分別為每周一、周四。密切監(jiān)測患者體重變化，生化指標以及24小時出入水量，評估患者的營養(yǎng)狀況。

2.1.2 腸內(nèi)營養(yǎng)護理

患者置入鼻空腸管當天予以0.9%生理鹽水250ml以20ml/h經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)泵輸入，患者未出現(xiàn)不適癥狀，次日開始輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液，逐天增加量和濃度。①腸內(nèi)營養(yǎng)全過程遵循由稀到稠、由少到多、由慢到快、逐漸過渡的原則。輸注期間每2h、輸注間期時每4h、更換腸內(nèi)營養(yǎng)時均用20ml生理鹽水進行脈沖式?jīng)_管，防止管壁殘渣附著導致堵管，避免堵管。輸注管道每24h更換一次。②腸內(nèi)營養(yǎng)制劑首選水解短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)液，這類營養(yǎng)制劑在胰腺外分泌功能受損的情況下也能很好地被腸道吸收，在患者腸道吸收耐受功能良好之后選擇整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)液輸入。③輸入方式上，采用腸內(nèi)營養(yǎng)泵控制的鼻腸管輸注，一方面提高了腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，另一方面也降低了誤吸和反流的風險，同時也便于我們調(diào)控輸注速度，控制血糖。④腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注期間，用微量泵持續(xù)泵入胰島素，經(jīng)皮快速血糖由最開始1次/h，連續(xù)監(jiān)測3天，掌握患者血糖波動情況，之后改為Q4h，嚴密監(jiān)測血糖波動及時調(diào)整胰島素用量，將患者血糖目標值控7.0-10.0mmol/l之間，既能降低高血糖引起的感染風險，亦可避免更嚴苛的血糖控制標準帶來的低血糖風險。通過有效調(diào)控，最后患者血糖相對穩(wěn)定，患者血糖調(diào)控波動情況見表1。⑤在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中，輸注早期患者出現(xiàn)腹脹、腹瀉等腸道不耐受情況，根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)耐受評估管理標準，采取了相關(guān)干預(yù)措施，針對腹脹，首先排除腸梗阻，并將腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注速度由原本的80ml/h改為40ml/h；針對腹瀉，檢驗糞便常規(guī)，排除菌群失調(diào)性腹瀉，考慮是膳食纖維缺乏所導致，因而改用含膳食纖維豐富的TFP制劑。三天后患者一天十幾次的腹瀉情況得以改善?；颊哂勺铋_始每日輸500ml腸內(nèi)營養(yǎng)液到最后每天可以輸入2000ml。輸入腸內(nèi)營養(yǎng)液后患者血紅蛋白、白蛋白、BMI指數(shù)以及患者三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍數(shù)值變化見表2。

2.1.3 腸內(nèi)營養(yǎng)液聯(lián)合消化液回輸?shù)淖o理

患者4月16日確診并發(fā)十二指腸瘺，每天漏液量多達1000ml，細菌培養(yǎng)確定無菌生長的前提下，采用腸內(nèi)營養(yǎng)液聯(lián)合消化液回輸。嚴格遵循無菌原則，采用密閉式精密引流液收集回輸。

操作方法：引流管末端接精密引流袋，引流液流入帶有刻度的計量器內(nèi)，精密記錄引流液量，并及時將引流液倒入儲液袋內(nèi)進行回輸。引流袋懸掛于病人床旁，低于引流口50-60cm處，引流袋底端開口處連接輸血器，利用輸血器過濾網(wǎng)對含有雜質(zhì)的消化液進行過濾，避免堵管，并將輸血器剪至茂菲氏滴管下端3-5cm處連接腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵管，經(jīng)營養(yǎng)輸注泵通過腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵管中的“Y”型接口連接與腸內(nèi)營養(yǎng)液按設(shè)定的速度共同輸注。消化液回輸過程遵循及時回輸?shù)脑瓌t，漏液引流量達200ml時及時進行回輸，全程密閉，杜絕污染。輸注過程中若病人中出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉等因素不能將營養(yǎng)液及消化液全部回輸時，應(yīng)及時丟棄。每2-3天做一次消化液細菌培養(yǎng)，杜絕輸入被污染的消化液。有報道[3]，人體的消化液引流出來后2-4h內(nèi)細菌數(shù)暫無擴增，在這段時間內(nèi)回輸是安全的。在腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合消化液回輸?shù)倪^程中患者每天引流出的消化液都能及時進行回輸，沒有出現(xiàn)任何腸道不耐受的情況，同時，營養(yǎng)狀況得到了明顯的改善，血紅蛋白、白蛋白、BMI指數(shù)及患者三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍數(shù)值變化見表3。

2.2 管道護理

患者在住院過程中，留置過三腔喂養(yǎng)管、PICC管、雙側(cè)腹腔引流管、胸腔引流管、尿管，患者最多同時存在8根管道。在留置管道期間，每根管道貼好導管標識，標識名稱準確，不同管道采用不同顏色的一次性粘膠式標簽進行管理標記，妥善固定引流管，防止折疊、扭曲、堵管、脫出，定時對引流管進行擠壓，保持通暢。告知患者及家屬管道護理的重要性，引起重視，以患者及其家屬能夠接受的方式給予患者及家屬健康教育。引流袋勿高于引流管出口位置，每班密切觀察引流液的量色變化及時記錄，仔細觀察患者管道是否出現(xiàn)松動，固定膠布一旦松動立即予以更換，在沒有松動的情況下也需每日更換一次。PICC置管由專職護士每周進行維護一次，如果出現(xiàn)貼膜卷邊、穿刺點有滲血滲液及時進行更換。每根引流管都進行二次固定，三腔喂養(yǎng)管可將膠布剪成“工字型”將其貼于臉部進行二次固定，PICC管可將膠布剪成“Y字型”貼于開口端固定在皮膚上，腹腔引流管、胸腔引流管、尿管都可將膠布剪成“工字型”用于引流管的二次固定。

2.3 功能鍛煉護理

根據(jù)患者病情我們?yōu)榛颊咧贫讼鄳?yīng)的鍛煉計劃，加強主動與被動活動早期下床活動，預(yù)防深靜脈血栓的形成。①在ICU期間，患者病情比較重，在責任護士的協(xié)助下可進行抬腿運動每次3個，3次/日，關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動5個，3次/日，加上被動運動予以氣壓治療每日3次。在此期間患者全程心電監(jiān)護監(jiān)測患者生命體征變化。②3月1日患者病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)回普通病房，在腸內(nèi)營養(yǎng)為主，腸外營養(yǎng)為輔的情況下，由責任護士指導患者進行主動活動，循序漸進患者由抬腿運動每次3個，3次/日，關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動3個，3次/日增加到每次10個，3次/日。③3月9日患者病情加重再次轉(zhuǎn)ICU治療，在ICU治療期間患者功能鍛煉計劃調(diào)整至前。④3月19日至4月16日期間，患者病情平穩(wěn)，主動活動由抬腿關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動慢慢加至每天坐起活動。⑤4月25日開始由責任護士攙扶患者下床活動，制定步行計劃，每天繞行護士站至病房每天1圈，增加到每天3圈。5月13日患者可獨立行走500m左右，之后每日增加50m步行計劃。6月1日開始增加登梯計劃，從首次的10節(jié)至30節(jié)左右。6月13日患者出院時可以完全獨立行走，上下樓梯50節(jié)左右。⑥患者在進行功能鍛煉是，全程都由責任護士及家屬在旁，從最開始的協(xié)助，到指導，最后全由患者一人完成。

2.4 心理護理

急性胰腺炎患者病情重、病程長，患者易產(chǎn)生緊張，焦慮情緒，嚴重者悲觀、消沉，甚至想放棄治療[4]。患者本次病情危重，病程長，患者情緒變化很大，在ICU治療期間情緒變化很大，在此期間我們應(yīng)對患者進行心理疏導，給予心理安慰。在患者轉(zhuǎn)回普通病房時，通過與患者及家屬溝通，解釋患者病情，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。多與患者交談，建立良好的護患關(guān)系，及時掌握患者心理變化給予有效的心理護理。

3 小結(jié)

重癥胰腺炎是一種危重病，發(fā)病急、并發(fā)癥多、病程長為該病主要特點，常易并發(fā)感染、內(nèi)環(huán)境失常、代謝異常及多臟器衰竭，其發(fā)病率與病死率呈逐年上升趨勢，嚴重威脅患者身心健康[5]。重癥急性胰腺炎病死率高達30%-100%，重癥急性胰腺炎術(shù)后并發(fā)腸瘺發(fā)生率為4%-42%[6]。在重癥急性胰腺炎的治療中，包括早期的液體復(fù)蘇、器官功能支持、ACS管理、感染控制以及營養(yǎng)支持。早期的腸內(nèi)營養(yǎng)對胰腺炎患者來說可以糾正負氮平衡，促進患者早日康復(fù)。自體消化液回輸聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)這種臨床護理方法是一種安全、有效并且并發(fā)癥低的有效方式，具有了十分高的臨床應(yīng)用價值，對于護理人員來講，必須要明確相關(guān)的注意點，最大限度的把患者的并發(fā)癥降至最低[7]。腸內(nèi)營養(yǎng)液加消化液回輸可有效地維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，消化液含有豐富的電解質(zhì)和消化酶，是任何人工配置的液體無法比擬的[8]。該患者術(shù)后營養(yǎng)支持，壓瘡護理，管道護理，功能鍛煉是臨床護理中的重點，根據(jù)患者的病情進行醫(yī)護一體化多學科討論為該患者制定了詳細的營養(yǎng)支持方案以及個體化功能鍛煉計劃，經(jīng)過醫(yī)護患的共同努力，經(jīng)過長達3個月的治療，患者康復(fù)出院。

參考文獻

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