醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)關(guān)乎人民大眾切身利益。陜西醫(yī)療改革動手較早，子長醫(yī)改為健康陜西建設(shè)樹立了典型，寶雞模式為我們提供了醫(yī)療改革發(fā)展的新思路。陜西應(yīng)借鑒后起之秀三明、甘肅經(jīng)驗，為陜西人民早日實現(xiàn)身體健康、醫(yī)療平等，為陜西早日實現(xiàn)全面小康做有益探索。

如何有效保障公共衛(wèi)生安全、迅速改善醫(yī)療衛(wèi)生條件、全面提高人民大眾身體健康素質(zhì)，是未來幾年陜西省政府和有關(guān)部門，特別是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的重要歷史任務(wù)。在醫(yī)療改革中，陜西涌現(xiàn)出諸如子長模式、寶雞模式、茨溝模式，對全民醫(yī)療做出了有益探索。

一、子長醫(yī)改樣本為陜西醫(yī)療改革建設(shè)進(jìn)行了實質(zhì)性探索

為了人民大眾能看得上病，看得起病，能看好病。子長縣委、縣政府經(jīng)過大量調(diào)研，發(fā)現(xiàn)群眾看病難的根本原因在于“看病貴”，其根源在于醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制的缺陷和政府投入的缺位。子長縣歷經(jīng)自主探路、試點突破、整體推進(jìn)、深化改革四個階段，打造了全國縣級公立醫(yī)院改革的“子長樣本”。

（一）公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)。創(chuàng)建“平價醫(yī)院”。由財政打包醫(yī)務(wù)人員工資津貼、縣醫(yī)院歷史債務(wù)、醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備更新等一系列投入和可持續(xù)保障機(jī)制的設(shè)立，使公立醫(yī)院重新?lián)碛泄姹举|(zhì)，是醫(yī)療改革的一次大創(chuàng)新。

（二）推進(jìn)醫(yī)藥購銷體系改革。藥品集中采購、統(tǒng)一配送制度直接解決以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制的缺陷和藥價虛高問題。藥品零差率銷售，根除了醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)，破解了“看病貴”的難題。

（三）深化公立醫(yī)院內(nèi)部改革。構(gòu)建規(guī)范高效的現(xiàn)代醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制、落實衛(wèi)生系統(tǒng)用人自主權(quán)、擴(kuò)充編制為引進(jìn)高技術(shù)人才留下空間，強(qiáng)化縣鎮(zhèn)村梯級人才培養(yǎng)。通過這些手段建立了符合醫(yī)療行業(yè)特點的績效薪酬分配制度，破除了國家機(jī)制束縛，保證了公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

（四）創(chuàng)新縣鎮(zhèn)村一體化管理。形成下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源新常態(tài)，建立縣鎮(zhèn)醫(yī)療聯(lián)合體，對村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化管理，全面構(gòu)建縣鎮(zhèn)村一體化的醫(yī)療服務(wù)新格局。從根本解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)村人才短缺、醫(yī)療技術(shù)薄弱的難題。

（五）完善醫(yī)療保障體系。擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面、提高補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、建立門診個人賬戶、落實大病保險、疾病應(yīng)急和困難人群疾病救助制度。完善以基本醫(yī)療保障為主體，商業(yè)健康保險、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系為托底的覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系，提升了保險救助水平。

（六）健全制度，院長任期目標(biāo)責(zé)任、嚴(yán)格落實監(jiān)管責(zé)任制和責(zé)任追究制、強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量控制等方法從源頭上對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管控，強(qiáng)化綜合監(jiān)管。

子長的醫(yī)療改革使人民群眾得實惠、醫(yī)務(wù)人員受鼓舞、機(jī)制體制得創(chuàng)新的效果非常顯著。其創(chuàng)新精神和成效有目共睹，值得其他各地復(fù)制和推廣。

二、寶雞模式為陜西醫(yī)療改革實踐樹立了典型

寶雞市以深化公立醫(yī)院綜合改革為抓手，以人事分配制度改革為切入點，以健康寶雞作為醫(yī)改的落腳點，努力打造綜合醫(yī)改工作新格局，形成百姓心中最具幸福感城市，成為國家重點推廣的醫(yī)改模式。

（一）人事分配制度改革切實可行。放開收入分配自主權(quán)，以多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬為關(guān)鍵，個人收入向優(yōu)秀人才、關(guān)鍵崗位和高風(fēng)險崗位靠近；放開人事制度，使人才有序流動常態(tài)化，淡化編制、編制內(nèi)外工作人員同等待遇，聘任人員納入事業(yè)單位退休養(yǎng)老保障機(jī)制，吸引并留住優(yōu)秀人才。

（二）提高工作人員醫(yī)療水平，留住基層骨干。引進(jìn)先進(jìn)技術(shù)項目、聯(lián)合國內(nèi)外一流相關(guān)學(xué)科、與國內(nèi)著名專家建立多方位技術(shù)協(xié)作和交流，不斷提升全市學(xué)科建設(shè)和人才質(zhì)量；設(shè)定基層骨干最低服務(wù)年限、限制基層骨干向上流動，有效解決基層人員流失問題。

（三）引入競爭機(jī)制，政府購買服務(wù)的方式有效提高服務(wù)水平。破除以藥補(bǔ)醫(yī)舊機(jī)制，通過配送價格談判，財政兜底保證統(tǒng)一調(diào)價實現(xiàn)零差率，有效減少百姓醫(yī)藥負(fù)擔(dān)。

（四）凈化醫(yī)療環(huán)境、建立“分級診療”新秩序。遠(yuǎn)程面對面會診解決了本地居民大病疑難病的診療問題，在此基礎(chǔ)上嚴(yán)格把關(guān)，為患者提供安全的醫(yī)療環(huán)境和合理有效、公開透明的檢查及治療，百姓切身體會在地方醫(yī)院也能享受到在大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，分級診療觀念深入人心。

寶雞市在全省大病保險、衛(wèi)生信息化、藥品“三統(tǒng)一”、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、藥品耗材配送價格談判、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合及基本公衛(wèi)項目精細(xì)化考核評價等改革實踐中，探索出了推動淡化編制、多元辦醫(yī)、調(diào)整藥采醫(yī)療服務(wù)價格方法，解決了醫(yī)改的重、難點任務(wù)。在醫(yī)療衛(wèi)生改革過程中，注重規(guī)劃性和系統(tǒng)性，各項制度設(shè)計環(huán)環(huán)相扣，具有較強(qiáng)的可操作、可持續(xù)、可復(fù)制性。

三、茨溝模式對陜西醫(yī)療改革也有一定借鑒作用

陜西安康市茨溝鎮(zhèn)不僅重視對個體患者的疾病治療初診，更重視對廣大人民群眾的健康管理，探索出了“醫(yī)療+服務(wù)”的陜西醫(yī)改“茨溝模式”。

茨溝建立全科醫(yī)生巡診制度，堅持醫(yī)師團(tuán)隊、醫(yī)療健康服務(wù)同時進(jìn)村入戶。送醫(yī)送藥的同時，更注重提供健康知識與優(yōu)質(zhì)服務(wù)。從對個體患者的疾病治療，轉(zhuǎn)向?qū)λ腥巳旱慕】倒芾?，全面打造村民健康生活。真正將基層衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)變?yōu)榛菝窠】档牡谝坏辣Ｕ?。?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，構(gòu)建預(yù)防為主、防治結(jié)合健康體系的茨溝樣本給陜西醫(yī)療改革也起到了一定的借鑒作用。

四、比較有借鑒意義的典型醫(yī)改模式對陜西醫(yī)療改革的啟示

陜西的醫(yī)療改革還有諸多不足之處，需要借鑒其他省市的優(yōu)秀經(jīng)驗來補(bǔ)充。

（一）三明啟示

2012年以來，三明市公立醫(yī)院改革以“百姓可以接受、財政可以承擔(dān)、基金可以運(yùn)行、醫(yī)院可以持續(xù)”為目標(biāo)，以“公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能”為要求，以“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件投入依靠政府、軟件和日常管理依靠醫(yī)院、降低醫(yī)療成本和提高運(yùn)行效率依靠體制機(jī)制創(chuàng)新”為抓手，以醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！叭t(yī)聯(lián)動”為途徑，一系列過硬的醫(yī)改政策措施，人民群眾得實惠、醫(yī)務(wù)人員受鼓舞、財政保障可持續(xù)，為陜西深化醫(yī)改提供了寶貴的經(jīng)驗。

1.改變醫(yī)院的逐利機(jī)制。明確政府責(zé)任，加大財政投入，基礎(chǔ)設(shè)施政府買單，實行零差率改革。市領(lǐng)導(dǎo)直接分管，各相關(guān)機(jī)構(gòu)通力配合，實行醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動”。醫(yī)保中心實施重點藥品監(jiān)控、規(guī)范醫(yī)療行為、抑制過度醫(yī)療，使醫(yī)保在“三醫(yī)聯(lián)動”中發(fā)揮了關(guān)鍵的杠桿作用，公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)。

2.推行公立醫(yī)院績效薪酬改革。考核和創(chuàng)收脫鉤，醫(yī)生回歸“治病救人”角色。

3.成立醫(yī)管中心，隔離藥品供應(yīng)與醫(yī)院采購的聯(lián)系，統(tǒng)一采購，降低藥價，破除了以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制，人民群眾得實惠。

三明建立現(xiàn)代醫(yī)院管理體系、優(yōu)化醫(yī)療資源合理配置，使藥品招采趨于合理，醫(yī)?；鹋ぬ潪橛?，過度醫(yī)療受到遏制。從實質(zhì)上改變逐利機(jī)制，從根本上解決公立醫(yī)院看病貴問題，理順和提高了醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，實現(xiàn)了三醫(yī)聯(lián)動的良性循環(huán)，使改革的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)性全面提升。

（二）甘肅啟示

醫(yī)療改革既要解決“看病難、看病貴”問題，更要從源頭上減少患病人數(shù)，從根本上解決人民群眾生病問題。世界衛(wèi)生組織的調(diào)查顯示，達(dá)到同樣健康標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)防投入與治療費、搶救費比例為1：8.5：100。從經(jīng)濟(jì)角度出發(fā)，健康預(yù)防和早期干預(yù)治療具有重要意義。甘肅省從2013年開始將醫(yī)改思路從“改醫(yī)院”拓展到“減病人、促健康”。通過病調(diào)查和干預(yù)、疾病排序、推廣“村級三件事”、健康教育進(jìn)家庭、改革健康促進(jìn)模式等五種措施，提高公眾的健康意識，做到疾病早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)，保障了公眾健康，減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)壓力。

推進(jìn)全民健身，健全公共安全保障體系，推進(jìn)健康城市建設(shè)，可有效防控重大疾病?！案拭C經(jīng)驗”說明醫(yī)改不但要從“治大病”入手，更要向“治未病”轉(zhuǎn)變，將有限的衛(wèi)生經(jīng)費向預(yù)防和早期治療前置投入，以提高健康水平為目標(biāo)，動員全社會參與，切實加強(qiáng)對國民健康重大和長遠(yuǎn)問題的有效干預(yù)，不斷提高人民健康素質(zhì)。

各地的醫(yī)改實踐證明：醫(yī)療改革必須領(lǐng)導(dǎo)高度重視、部門配合密切、財政保障到位，這樣才能制度創(chuàng)新突出、改革成效顯著。醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域不能套用市場經(jīng)濟(jì)原則，公立醫(yī)院更不能借鑒企業(yè)改革的經(jīng)驗，公立醫(yī)院必須回歸公益性質(zhì)。必須動員全社會參與，切實加強(qiáng)對國民健康重大和長遠(yuǎn)問題的有效干預(yù)。陜西必須廣泛吸取本省及其他各地醫(yī)改及健康成功經(jīng)驗，不斷改善醫(yī)院就醫(yī)條件，吸引和留住優(yōu)秀人才。治標(biāo)治本，內(nèi)外兼治，才能不斷提高人民群眾健康素質(zhì)，從根本上解決老百姓看病貴、看病難的問題。（作者單位為陜西省行政學(xué)院）