一、前言

吉林省醫(yī)療費用智能審核項目自2017年11月01日正式啟動，根據(jù)項目實施進度，截止2017年11月23日，已完成系統(tǒng)部署、接口對接、歷史數(shù)據(jù)導入、數(shù)據(jù)比對、規(guī)則設計與驗證工作?，F(xiàn)根據(jù)啟用的第一批規(guī)則，對吉林省2017年三個月大病病例數(shù)據(jù)進行試跑與審核。

二、數(shù)據(jù)情況概述

（一）審核的數(shù)據(jù)情況

（二）數(shù)據(jù)質量問題

吉林省數(shù)據(jù)問題主要為：

①處方明細數(shù)大于住院天數(shù)，約5，135例（約占8%）；

②XML格式數(shù)據(jù)中存在特殊符號，導致此類病例上傳失敗；

③重復病例；

④部分病例總費用與明細總費用不等；

⑤目錄中約26.5%項目，為農(nóng)合目錄外項目，需手動比對；

⑥處方種類只分為藥品和診療，材料均放在診療中；

⑦部分字段缺失。

以上數(shù)據(jù)質量問題，因明細上傳不規(guī)范，可能導致部分明細規(guī)則的審核結果失準。數(shù)據(jù)是審核的基礎，在智能審核初期，建議先改善數(shù)據(jù)質量、規(guī)范醫(yī)院上傳明細的行為。

具體見《吉林省數(shù)據(jù)質量報告》

三、數(shù)據(jù)分析

（一）參保人情況

（二）費用及就診情況

（1）各個地市醫(yī)療費用使用情況：

具調查統(tǒng)計分析，長春市的病例數(shù)及醫(yī)療費用均最高，大額支付費用較高；整體來看，四地市大額支付費用占總費用之比均為10%左右；松原市大額支付占比與次均費用均高。

（2）各地市平均就診情況：

①門診慢病

具調查統(tǒng)計分析，四平市頻次最高，約36.9，遼源市就診頻次最低；查看各地市的病例發(fā)現(xiàn)主要病種均為血液透析，其中四平市血液透析病種占該市的82%；

②住院大病

具調查統(tǒng)計分析，長春市的就診人數(shù)最高，就診頻次較低；而遼源市的就診人數(shù)最低，但就診頻次較高；四平和松原市的就診人數(shù)和頻次相差不大，就診頻次均偏高。

（三）醫(yī)院費用排名情況

（1）門診慢?。ㄙM用排名前三）

通過下列各級別醫(yī)院可看出，縣級醫(yī)療機構的就診人數(shù)較多，醫(yī)療總費用偏高；地市級醫(yī)療機構就診人數(shù)較少；省級醫(yī)療機構次均費用較高；

①省級及以上醫(yī)療機構排名：

（四）病種排名情況

①門診慢病

具調查統(tǒng)計分析，門診主要病種為血液透析，其就診人數(shù)約652人，涉及醫(yī)療費用約為0.2億元，占門診總費用的49.81%。其次是腎終末疾病。

②住院大病

具調查統(tǒng)計分析，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病費用最高，其醫(yī)療費用高達1.1億元，占住院醫(yī)療總費用的7.74%；從綜合角度來看，住院主要病種為惡性腫瘤。

（五）醫(yī)療項目情況

從吉林省的藥品，服務（含材料）的醫(yī)療費用分析，可知門診和住院的醫(yī)療費用主要支出均為服務（含材料）項目。

四、下一步計劃

①培訓智能審核系統(tǒng)實操

②針對以上分析報告，提出建議，完善規(guī)則

③試運行1個月

規(guī)范醫(yī)院上傳的數(shù)據(jù)質量

在日常審核中，重視歷史數(shù)據(jù)出現(xiàn)的主要問題（作者單位為吉林省新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室）