朱正陽,戚凱明,宣麗華

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不同穴位貼敷對變應(yīng)性鼻炎患者生活質(zhì)量影響的比較研究

朱正陽1,戚凱明1,宣麗華2

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué),杭州 310053;2.浙江省中醫(yī)院,杭州 310006)

觀察不同穴位貼敷對過敏性鼻炎患者生活質(zhì)量的改善情況。將77例過敏性鼻炎患者隨機(jī)分為貼敷12穴組(39例)和貼敷6穴組(38例),用冬病夏治貼膏于三伏天頭伏、中伏、末伏期間貼敷于不同穴位,各貼敷2 h。采用鼻結(jié)膜炎相關(guān)生活質(zhì)量問卷(RQLQ)評價(jià)患者治療前、治療后及治療后半年隨訪時(shí)評分情況。治療后,貼敷12穴組總有效率為92.3%,貼敷6穴組總有效率為71.1%,貼敷12穴組優(yōu)于貼敷6穴組(＜0.05);治療后半年隨訪時(shí),貼敷12穴組總有效率為87.2%,貼敷6穴組總有效率為63.2%,貼敷12穴組優(yōu)于貼敷6穴組(＜0.05)。RQLQ量表方面,貼敷6穴組治療后及治療后半年睡眠狀況均無明顯改善,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),貼敷12穴組睡眠狀況均好轉(zhuǎn)(＜0.05),兩組患者治療后及半年后隨訪時(shí)鼻結(jié)膜炎相關(guān)生活質(zhì)量其余各項(xiàng)評分較前均有所改善(＜0.05);治療后,除非鼻/眼癥狀外,貼敷12穴組在降低各項(xiàng)評分及總分上均優(yōu)于貼敷6穴組(＜0.05),治療后半年隨訪時(shí),除非鼻/眼癥狀及行為問題外,貼敷12穴組在降低各項(xiàng)評分及總分上均優(yōu)于貼敷6穴組(＜0.05)。冬病夏治穴位貼敷可以有效改善過敏性鼻炎患者生活質(zhì)量,整體取穴治療效果更好。

穴位貼敷法;冬病夏治;鼻炎,變應(yīng)性;過敏性鼻炎;生活質(zhì)量;RQLQ

變態(tài)反應(yīng)性鼻炎,又稱變應(yīng)性鼻炎、過敏性鼻炎,臨床以陣發(fā)性鼻癢,連續(xù)噴嚏、鼻塞、鼻涕清稀量多為主要癥狀,有反復(fù)發(fā)作、遷延難愈的特點(diǎn)[1]。變應(yīng)性鼻炎由于其反復(fù)發(fā)作,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,例如睡眠、學(xué)習(xí)、工作、社交和文娛活動,嚴(yán)重者甚至可誘發(fā)支氣管哮喘、鼻-鼻竇炎、鼻息肉、中耳炎等,或與變應(yīng)性結(jié)膜炎同時(shí)發(fā)生[2]。近些年,隨著“冬病夏治”“治未病”等傳統(tǒng)中醫(yī)理念的普及,穴位貼敷法治療變應(yīng)性鼻炎廣為臨床應(yīng)用,其療效也為臨床研究所肯定[3-5]。但目前國內(nèi)穴位貼敷研究尚缺乏系統(tǒng)性,無法確定最佳方案。針對上述問題,筆者選取浙江省中醫(yī)院近1年來過敏性鼻炎患者,采用國際公認(rèn)的生活質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)評定患者生活質(zhì)量,分析不同選穴對變應(yīng)性鼻炎患者的臨床療效影響,以尋求穴位貼敷治療變應(yīng)性鼻炎較佳的方案,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

77例患者均來自2015年6月至2016年9月浙江省中醫(yī)院針灸科門診,根據(jù)患者就診順序,將患者分為兩組。單數(shù)為貼敷12穴組,雙數(shù)為貼敷6穴組。兩組患者性別、年齡、病程、癥狀積分及鼻結(jié)膜炎相關(guān)生活質(zhì)量問卷(RQLQ)評分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)1997年中華醫(yī)學(xué)會中華耳鼻喉科學(xué)分會《中華耳鼻咽喉科雜志》編輯委員會“變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評定標(biāo)準(zhǔn)”制定標(biāo)準(zhǔn)[6],即常年性發(fā)作,具有鼻癢、打噴嚏(連續(xù)3個(gè)以上)、流涕、鼻塞的臨床4大癥狀。①1年內(nèi)發(fā)病日數(shù)累計(jì)超過6個(gè)月,1日內(nèi)發(fā)病時(shí)間累計(jì)超過0.5 h;②病程≥1年;③有明顯吸入物和致敏原線索;④有個(gè)人或家族過敏史;⑤發(fā)作期間有典型的癥狀和體征;⑥血清IgE＞(62＋12)U/mL;⑦鼻分泌物涂片檢查嗜酸性粒細(xì)胞(EC)≥1%;⑧血液EC(50～300)×106/L,均高出正常值。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18～65周歲;③3個(gè)月內(nèi)未接受任何中西藥物治療者,或者有長期接受藥物治療而處于過敏性鼻炎非急性發(fā)作期者, TNSS評分≥4分;④簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并其他鼻部疾患者,如慢性鼻炎、副鼻竇炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲等;②合并法定傳染病者,如結(jié)核等;③妊娠及哺乳期婦女;④瘢痕體質(zhì)或有膠布過敏史者;⑤穴位貼敷局部有暴露性傷口未愈合者;⑥合并其他內(nèi)科重大疾病(如心力衰竭、中重度高血壓、糖尿病及其他血液系統(tǒng)疾病)或精神類疾病不能配合者;⑦其他不適合穴位貼敷的疾病。

1.5 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)

①未完成既定療程者;②因各種原因,如出國、搬遷等導(dǎo)致失訪者;③受試者出現(xiàn)嚴(yán)重的不良事件或因不良事件受試者要求中斷參與試驗(yàn),或者因不良事件試驗(yàn)操作者認(rèn)為受試者有必要中斷試驗(yàn);④發(fā)現(xiàn)受試者具有臨床試驗(yàn)開始前未能查出的全身性疾病;⑤在接受試驗(yàn)過程的治療或療程后的隨訪觀察期間,未經(jīng)負(fù)責(zé)醫(yī)生的允許服用了會影響試驗(yàn)結(jié)果的藥物;⑥因不可抗力如車禍、意外等導(dǎo)致人身死亡者。

2 治療方法

2.1 貼敷12穴組

取雙側(cè)肺俞、心俞、膈俞、脾俞、腎俞及大椎、關(guān)元。將生白芥子、延胡索、生甘遂、細(xì)辛按1:1:0.5:0.5比例研磨成粉,混勻后用生姜汁調(diào)和成糊狀,加入冰片及少量賦形凡士林,制成1 cm×1 cm,厚度約為0.5 cm的藥餅備用。將藥餅貼敷于穴位上,然后用5 cm×5 cm的脫敏膠布進(jìn)行固定。于2015年夏季按農(nóng)歷三伏的初、中、末伏頭天開始貼敷,每次貼敷2 h,間隔10 d重復(fù)貼敷,3次為1個(gè)療程。

2.2 貼敷6穴組

取雙側(cè)肺俞、心俞、膈俞。藥物配置同貼敷12穴組。貼敷方法同貼敷12穴組。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)

3.1.1 變應(yīng)性鼻炎癥狀、體征評分

采用2004年蘭州會議制定的《變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案》[7]制定的變應(yīng)性鼻炎癥狀、體征評分標(biāo)準(zhǔn)(見表2)。

表2 變應(yīng)性鼻炎癥狀、體征評分標(biāo)準(zhǔn)

注:1)一次連續(xù)噴嚏個(gè)數(shù);2)每日擤鼻次數(shù);若無則計(jì)為0分

根據(jù)治療前后癥狀、體征評分評定療效,療效指數(shù)=[(治療前總分－治療后總分)/治療前總分]×100%。

顯效:療效指數(shù)≥66%。

有效:療效指數(shù)為26%～65%。

無效:療效指數(shù)≤25%。

3.1.2 鼻結(jié)膜炎相關(guān)生活質(zhì)量問卷(rhinoconjunc- tivitis quality of life questionnaire,RQLQ)[8]

RQLQ包括日?；顒印⑺?、非鼻/眼癥狀、行為問題、鼻部癥狀、眼部癥狀及情感7個(gè)方面,共28個(gè)問題。每個(gè)問題均分為0～6分共7個(gè)等級,得分越高表明病情越嚴(yán)重。

分別在治療前、治療后及治療后半年隨訪要求患者完成變應(yīng)性鼻炎癥狀、體征評分及RQLQ量表,并由工作人員完成體征分級并記錄。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,有序多等級計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn);計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組間比較采用獨(dú)立樣本檢驗(yàn)。以＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組臨床療效比較

治療后,貼敷12穴組總有效率為92.3%,貼敷6穴組總有效率為71.1%;治療半年后隨訪,貼敷12穴組總有效率87.2%,貼敷6穴組總有效率為63.2%。經(jīng)秩和檢驗(yàn),治療后及治療后半年隨訪時(shí),貼敷12穴組療效均優(yōu)于貼敷6穴組(＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組臨床療效比較 (例)

3.3.2 兩組治療前后RQLQ評分比較

同治療前相比,貼敷12穴組治療后及隨訪時(shí)睡眠評分均有差異(＜0.05),貼敷6穴組均無差異(＞0.05),兩組治療后及隨訪時(shí)日常生活、非鼻/眼癥狀、行為問題、鼻部癥狀、眼部癥狀、情感反應(yīng)及總分均有差異(＜0.05);與治療后相比,貼敷12穴組半年后隨訪時(shí)在眼部癥狀、情感反應(yīng)有差異(＜0.05),兩組患者其余癥狀評分及總分均無明顯差異(＞0.05)。組間比較,兩組患者治療后與半年后隨訪時(shí)日常生活、睡眠、鼻部癥狀、眼部癥狀、情感反應(yīng)及總分均有差異(＜0.05);非鼻/眼癥狀均無差異(＞0.05);行為問題在治療后有差異(＜0.05),治療半年后隨訪時(shí)無差異(＞0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后RQLQ評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與同組治療后比較2)＜0.05;與貼敷12穴組比較3)＜0.05

4 討論

“冬病夏治”療法是中醫(yī)療法中的特色療法,它是根據(jù)《素問·四氣調(diào)神大論》中“春夏養(yǎng)陽”的原則結(jié)合天灸療法,在人體的穴位上進(jìn)行藥物貼敷,以鼓舞正氣,增加抗病能力,從而達(dá)到防治疾病的目的[9-11]。變應(yīng)性鼻炎屬于中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”范疇。其病因主要為肺氣虛弱,衛(wèi)表不固,風(fēng)寒之邪乘虛而侵入鼻竅,正邪相爭,肺氣通降失調(diào),津液停聚,鼻竅壅塞,遂致噴嚏流清涕[12-14];此外,因“鼻準(zhǔn)屬脾土”“腎為欠、為嚏”,脾虛則脾氣不能輸布于肺,肺氣亦虛,而肺氣之根在腎,腎虛則攝納無權(quán),氣不歸元,風(fēng)邪得以內(nèi)侵。故鼻鼽的病變在肺,久則傷及脾腎[15]。

從藥物組成來看,白芥子溫肺豁痰,可使皮膚發(fā)熱發(fā)泡;細(xì)辛辛散溫通,芳香透達(dá),其揮發(fā)油有抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)的作用;延胡索活血而宣通肺氣;甘遂逐痰利水消腫,可減輕鼻黏膜的水腫。諸藥多辛溫發(fā)散,促進(jìn)藥物成分透皮吸收,貼敷各穴共奏溫陽理氣、培元固本、宣肺補(bǔ)腎、抗炎抗變態(tài)反應(yīng)、調(diào)整機(jī)體免疫功能和內(nèi)在平衡、改善過敏體質(zhì)、增強(qiáng)患者機(jī)體抗病能力的作用[16]。

從臨床選穴來看,肺俞為足太陽膀胱經(jīng)穴,是肺臟之氣輸注于背部的穴位,為治療肺系病證之要穴,能調(diào)理肺氣、通利鼻竅、益氣固表[15,17]?！皻鉃檠畮洝薄把獮闅庵浮?心主血脈,膈俞為八會之血會,心俞與膈俞相配,寬胸理氣,活血通脈,共同調(diào)理一身氣血。陽氣充盈則腠理堅(jiān)實(shí),陽氣不足則易感風(fēng)寒之邪。大椎位于督脈高端極上,背為陽,大椎為陽中之陽,督脈為陽脈之海,大椎穴具有顯著祛風(fēng)散寒、扶陽化濕的功效,并有快速升發(fā)陽氣、顧護(hù)衛(wèi)陽、強(qiáng)壯機(jī)體的功效,是治療陽虛感寒、衛(wèi)陽不固及虛損虛勞的首選穴[18]。脾為生氣之源,肺為主氣之樞,肺氣充實(shí),依賴于脾氣的化源滋養(yǎng)作用;督脈之陽氣根于腎,腎寓命門之火,一身之陽,故督脈所率之陽氣主要來源于腎中真陽,腎氣充沛,則腎精充足,腎陽健旺,則攝納正常,使氣機(jī)宣暢,水道通調(diào),營衛(wèi)調(diào)和[19]。選用脾俞、腎俞,通過實(shí)脾益腎,從而達(dá)到補(bǔ)陽固肺的功效。關(guān)元穴培元固本,補(bǔ)益下焦,溫煦激發(fā)臟腑功能。前后相配,氣血同調(diào),補(bǔ)先天以滋后天,調(diào)后天以助先天。選擇在三伏期間進(jìn)行治療能溫養(yǎng)肺、脾、腎三臟之陽,提高人體免疫力,使得“正氣存內(nèi),邪不可干”,從而降低該病冬季發(fā)作率,以達(dá)到治未病的效果[20]。本研究顯示,貼敷12穴組在治療總有效率及降低患者RQLQ評分方面均優(yōu)于貼敷6穴組,因此推斷,整體取穴,標(biāo)本兼顧,通過小劑量多靶點(diǎn)的治療,更有利于穴位貼敷療法療效的發(fā)揮。

由于不同個(gè)體對疾病的耐受力、對健康的期望值不同,感受疾病癥狀嚴(yán)重程度個(gè)體差異較大,因此單用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)并不能客觀全面地反映疾病的嚴(yán)重程度。且隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)由簡單生物醫(yī)學(xué)模式向“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變,在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域也認(rèn)識到應(yīng)該更多地從患者的角度來評估疾病對健康(包括心理和生理)、生活及其社會適應(yīng)能力等的影響。生活質(zhì)量是指個(gè)體在不同的文化背景和價(jià)值體系下,與個(gè)體目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心的事物有關(guān)的生存狀況體驗(yàn)[21]。從生存質(zhì)量改善角度研究疾病的防治,改善慢性病患者的生存質(zhì)量已成為臨床治療的主要目的,也使臨床治療真正體現(xiàn)“以人為本”的精神。變應(yīng)性鼻炎的疾病專用量表中,RQLQ是目前最常用的量表,在西班牙、日本等國家曾先后采用此量表對變應(yīng)性鼻炎患者進(jìn)行生存質(zhì)量的觀察,均有良好的效度、信度和反應(yīng)度[22]。

本研究結(jié)果顯示,貼敷半年后,兩組患者總有效率較治療后均有所降低,各項(xiàng)評分不同程度增高。其反復(fù)原因可能與過敏體質(zhì)患者常并存免疫力異常,導(dǎo)致更易受細(xì)菌、病毒感染,氣候問題及對待疾病態(tài)度重視不夠,不能堅(jiān)持良好的生活習(xí)慣有關(guān)。因此,對患者進(jìn)行健康教育是變應(yīng)性鼻炎長期療效得以保證的重要手段,適量的有氧運(yùn)動、飲食習(xí)慣的調(diào)整,并避免接觸過敏原,不僅可以提高療效,而且可減少復(fù)發(fā)[22]。此外,此研究仍缺乏嚴(yán)密的大樣本多中心臨床觀察,而且觀察周期尚顯不足,則有待在下一步研究中加強(qiáng)。

[1] 陳靜,鄧桂珠,陳芳,等.三伏天與非三伏天穴位貼敷對變應(yīng)性鼻炎患者生活質(zhì)量影響的比較研究[J].中國針灸,2012,32(1):31-34.

[2] 鄧桂珠,王寧寧,黎劍鋒,等.三伏灸治療變應(yīng)性鼻炎的臨床療效及生活質(zhì)量改善觀察[J].四川中醫(yī),2012,31 (3):124-126.

[3] 方美善,竇逾常,姚嵩梅.天灸療法治療常年性變應(yīng)性鼻炎的臨床研究[J].中國針灸,2014,34(9):857-860.

[4] 程倩,陳協(xié)云.穴位貼敷法治療變應(yīng)性鼻炎的研究進(jìn)展[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2007,27(1):75-76,79.

[5] 莊金梅,吳暉.穴位貼敷治療變應(yīng)性鼻炎100例療效觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志, 1999,7(2):80-81.

[6] 附:變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評定標(biāo)準(zhǔn)(1997年修訂,?？?[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1998,33(3):6-7.

[7] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會,中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科分會.變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案(2004年,蘭州)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2005,40(3):166-167.

[8] Juniper EF, Guyatt GH. Development and testing of a new measure of health status for clinical trials in rhinoconjunctivitis[J]., 1991,21(1):77 -83.

[9] 黃小玲.天灸治療過敏性鼻炎療效觀察[J].新中醫(yī), 2012,44(3):102-103.

[10] 陳秋帆.天灸療法的臨床應(yīng)用概況[J].中醫(yī)外治雜志,2007,16(2):56-58.

[11] 李龍春.近10年來天灸療法的臨床應(yīng)用[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2011,(10):177-179.

[12] 鐘燕霞,胡浩.變應(yīng)性鼻炎中醫(yī)研究進(jìn)展[J].新疆中醫(yī)藥,2016,34(1):81-83.

[13] 冉曉艷,何躍,樊利,等.中醫(yī)藥治療變應(yīng)性鼻炎的近況[J].中醫(yī)眼耳鼻喉雜志,2014,4(2):118-120.

[14] 張金梅,譙鳳英,郝征,等.天津地區(qū)秋季變應(yīng)性鼻炎中醫(yī)辨證分型與變應(yīng)原的相關(guān)性[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,2014,(2):105-108,114.

[15] 林勇凱,梁桂洪,黃宇新,等.三伏貼敷療法治療不同證型過敏性鼻炎療效觀察[J].中國針灸,2014,34(10): 967-971.

[16] 曹文忠,喬萍,龐文儒,等.大椎穴為主施三重法防治兒童變應(yīng)性鼻炎:隨機(jī)對照研究[J].中國針灸,2015,35 (1):38-42.

[17] 關(guān)麗嬋,陳美珠,劉衛(wèi)娟,等.穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病應(yīng)用中藥熱療背俞穴的效果觀察[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2011,17(14):1673-1675.

[18] 曹文忠,龐文儒,宣之東.針刺合大椎穴三重法治療變應(yīng)性鼻炎:隨機(jī)對照研究[J].中國針灸,2014,34(2): 110-114.

[19] 王寧寧.天灸治療變應(yīng)性鼻炎的臨床研究[D].南方醫(yī)科大學(xué),2013.

[20] 謝怡琳,萬文蓉,趙銀龍,等.溫針灸冬夏并治對變應(yīng)性鼻炎患者生活質(zhì)量的影響[J].中國針灸,2015,35(12): 1215-1220.

[21] 楊眉峰,曾屹生,賴長沙.益肺健脾法配合穴位貼敷對持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎患者生活質(zhì)量影響的臨床研究[J].成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2015,38(1):82-85.

[22] 陳超,李迎春,邱寶珊,等.穴位埋線配合針灸治療變應(yīng)性鼻炎的遠(yuǎn)期療效及生活質(zhì)量觀察[J].中國針灸, 2014,34(5):439-443.

Comparative Study of the Effects of Application at Different Acupoints on the Quality of Life in Allergic Rhinitis Patients Based on Treating

-1,-1,-2.

1.,310053,; 2.,310006,

To observe the effects of application at different acupoints in improving the quality of life in allergic rhinitis patients.Seventy-seven patients with allergic rhinitis were randomized into a 12-point application group (39 cases) and a 6-point application group (38 cases), to receive(treating cold-induced diseases in summer) application during each of the three periods of canicular days at corresponding points, 2 h each time. Rhinitis Quality of Life Questionnaire (RQLQ) was evaluated before and after the treatment, and half a year later.After the treatment, the total effective rate was 92.3% in the 12-point application group versus 71.1% in the 6-point application group, and the 12-point application group was significantly better (＜0.05); half a year later, the total effective rate was 87.2% in the 12-point application group versus 63.2% in the 6-point application group, and the 12-point group was significantly better (＜0.05); regarding the RQLQ, the 6-point application group didn’t gain marked improvement in sleep quality after the treatment and half a year later (＞0.05), but the 12-point application group showed marked improvement (＜0.05); the rest component scores in RQLQ were significantly improved after the treatment and half a year later compared to those before the treatment in both groups (＜0.05); after the treatment, the 12-point application group was superior to the 6-point application group in comparing the reduction of all component scores and general score except the non-nose/eye symptoms score (＜0.05); half a year later, except the non-nose/eye symptoms and behavior scores, the 12-point application group was superior to the 6-point application group in comparing the reduction of all component scores and general score (＜0.05).acupoint application can effectively improve the quality of life in allergic rhinitis patients, especially with acupoints selected based on holism.

Acupoint sticking therapy; To treat cold-induced diseases in summer; Rhinitis, Allergic; Rhinallergosis; Quality of Life; RQLQ

1005-0957(2017)12-1396-05

R246.8

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.12.1396

2017-05-26

浙江省重大科技專項(xiàng)計(jì)劃(2014C03046-2)

朱正陽(1992—),女,2015級碩士生,Email:120494171@qq.com

宣麗華(1960—),女,教授,博士生導(dǎo)師,Email:xlh1083@163.com