農(nóng) 媛 肖 海 陳 奎 張?zhí)i 李秀芬

貴港市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 貴港 537100

·論著臨床診治·

尿激酶靜脈溶栓治療急性腦梗死的影響因素分析

農(nóng) 媛 肖 海 陳 奎 張?zhí)i 李秀芬

貴港市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 貴港 537100

目的分析尿激酶靜脈溶栓治療急性腦梗死患者效果的影響因素，以早期評(píng)估溶栓治療效果。方法2012- 01—2016- 06貴港市人民醫(yī)院收治的采用尿激酶靜脈溶栓的129例急性腦梗死患者按溶栓治療效果分為有效組及無(wú)效組，對(duì)2組間年齡、性別、嗜煙、嗜酒、糖尿病史、高血壓史、卒中史、發(fā)病至溶栓治療時(shí)間、入院至溶栓治療時(shí)間、入院前NIHSS評(píng)分、治療前MAP、治療前LDL- C水平、房顫及動(dòng)脈狹窄或閉塞等進(jìn)行比較。結(jié)果單因素分析顯示，有效組患者發(fā)病至溶栓治療時(shí)間顯著短于無(wú)效組，有高血壓史、糖尿病史及動(dòng)脈狹窄或閉塞的比例顯著低于無(wú)效組(P<0.05)。多因素分析顯示，發(fā)病至溶栓治療時(shí)間、糖尿病史及動(dòng)脈狹窄或閉塞等是影響急性腦梗死患者尿激酶靜脈溶栓治療效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論發(fā)病至溶栓治療時(shí)間越長(zhǎng)，合并糖尿病及動(dòng)脈狹窄或閉塞的急性腦梗死患者尿激酶靜脈溶栓治療效果不佳。

急性腦梗死；尿激酶；靜脈溶栓；影響因素

靜脈溶栓仍然是急性腦梗死患者早期血管再通的最常用治療手段[1]。但目前能在急性期到達(dá)醫(yī)院并獲得靜脈溶栓治療的患者在全世界范圍內(nèi)一直很低[2]，而溶栓后能夠獲得有效血管再通的患者比例仍不十分滿意，尤其采用尿激酶靜脈溶栓的患者。目前，腦梗死患者尿激酶靜脈溶栓的有效率為40%～50%[3]。本文分析影響急性腦梗死患者靜脈溶栓治療效果的因素，以進(jìn)一步采取應(yīng)對(duì)措施。

1 資料和方法

1．1一般資料2012- 01—2016- 06貴港市人民醫(yī)院收治的采用尿激酶聯(lián)合奧扎格雷鈉靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者129例，男77例，女52例，年齡(64.1±11.1)歲，發(fā)病至溶栓治療時(shí)間0.5～5.5(3.1±1.1)h，入院至溶栓治療時(shí)間15～83(51.1±11.0)min，尿激酶用量0.7萬(wàn)～1.5萬(wàn)U，治療前NIHSS評(píng)分4～23(11.3±3.1)分。所有患者根據(jù)溶栓治療24 h后NIHSS變化進(jìn)行分組，以溶栓治療24 h后NIHSS下降≥4分視為有效組，<4分視為無(wú)效組。有效組60例，男33例，女27例，年齡(3.6±11.5)歲；無(wú)效組69例，男44例，女25例，年齡(64.5±10.8)歲。

1．2研究方法記錄患者有無(wú)糖尿病、高血壓及卒中史，有無(wú)嗜煙、嗜酒史，發(fā)病至溶栓治療時(shí)間，入院至溶栓治療時(shí)間，入院前NIHSS評(píng)分，治療24 h后NIHSS評(píng)分，治療前平均動(dòng)脈壓(MAP)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL- C)水平，有無(wú)房顫，頸部血管彩超、頭顱MRA/CTA及腦血管造影結(jié)果。嗜煙定義：平均吸煙>5支/d，持續(xù)時(shí)間>1 a；嗜酒定義為>200 g/d，持續(xù)時(shí)間>1 a；動(dòng)脈狹窄及閉塞定義：頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、基底動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈狹窄≥70%及閉塞。

2 結(jié)果

2．1急性腦梗死患者溶栓治療效果的相關(guān)因素分析單因素分析發(fā)現(xiàn)，有效組患者發(fā)病至溶栓治療時(shí)間顯著短于無(wú)效組，有高血壓史、糖尿病史及動(dòng)脈狹窄或閉塞的比例顯著低于無(wú)效組(P<0.05)。而2組間年齡、性別、卒中史、嗜煙、嗜酒、入院到溶栓治療時(shí)間、尿激酶劑量、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、治療前MAP、治療前LDL- C水平及房顫無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床特征分析及比較

2．2急性腦梗死患者溶栓治療影響因素的Logistic回歸分析單因素分析中有顯著差異的變量——高血壓史、糖尿病史、發(fā)病至溶栓治療時(shí)間、動(dòng)脈狹窄或閉塞等經(jīng)Logistic多因素回歸分析顯示，發(fā)病至溶栓治療時(shí)間、糖尿病史及動(dòng)脈狹窄或閉塞等是影響急性腦梗死患者尿激酶靜脈溶栓治療效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表2 影響急性腦梗死患者溶栓治療效果的Logistic回歸分析

3 討論

急性腦梗死仍是目前導(dǎo)致中老年患者致殘、致死的主要疾病，而如何能早期有效治療以改善患者神經(jīng)功能缺損癥狀是目前的研究熱點(diǎn)，作為早期血管再通的治療手段，靜脈溶栓治療被各大指南推薦為首選方法，在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用。但部分在時(shí)間窗內(nèi)的患者即使采用靜脈溶栓治療也未能達(dá)到理想的血管再通效果，除溶栓劑因素外[4- 5]，發(fā)病至治療時(shí)間及患者自身因素及合并的疾病都有可能對(duì)溶栓治療效果造成影響。本研究顯示，采用尿激酶靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者，發(fā)病至治療時(shí)間、有糖尿病史及合并顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄或閉塞等因素均是影響溶栓治療效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

眾所周知，時(shí)間窗是急性腦梗死患者是否采用靜脈溶栓治療的決定性因素之一，早期腦梗死患者存在缺血半暗帶，缺血半暗帶內(nèi)的神經(jīng)元損傷是可逆的，如能及時(shí)早期恢復(fù)血流灌注，可挽救缺血半暗帶內(nèi)的神經(jīng)元，迅速改善神經(jīng)功能，但如未能早期恢復(fù)缺血半暗帶血供，隨著時(shí)間的推移，缺血半暗帶會(huì)逐漸縮小變成梗死核心，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞不可逆性損傷增加，不僅明顯影響溶栓治療的療效，還有可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)[6- 7]。趙立偉等[8]研究顯示，發(fā)病3 h內(nèi)進(jìn)行溶栓的急性腦梗死患者總有效率明顯高于發(fā)病3～6 h內(nèi)行溶栓的患者，而出血等不良反應(yīng)率顯著低于發(fā)病3～6 h內(nèi)溶栓的患者。孫麗等[9]研究顯示，發(fā)病至治療時(shí)間是影響急性缺血性腦卒中患者溶栓治療效果的獨(dú)立因素，發(fā)病至治療時(shí)間越長(zhǎng)者，預(yù)后越差。本研究中，發(fā)病至治療時(shí)間是尿激酶溶栓治療的獨(dú)立影響因素之一，溶栓有效組患者發(fā)病至治療時(shí)間明顯短于無(wú)效組，故同樣是發(fā)病6 h內(nèi)接受尿激酶靜脈溶栓治療的患者，接受溶栓治療的時(shí)間越早，神經(jīng)功能的恢復(fù)就有可能越快越好，故對(duì)于急性腦梗死患者，我們應(yīng)盡量縮短院前時(shí)間，同時(shí)也應(yīng)盡量縮短院內(nèi)時(shí)間，從而縮短其發(fā)病到接受溶栓治療的時(shí)間。但本研究發(fā)現(xiàn)，入院到溶栓治療時(shí)間即院內(nèi)時(shí)間在溶栓治療有效組和無(wú)效組間并無(wú)差異，即院內(nèi)時(shí)間不影響急性腦梗死尿激酶靜脈溶栓治療的療效，我們分析原因可能是：本研究中，部分是分水嶺腦梗死患者，低血容量是分水嶺梗死的主要發(fā)病機(jī)制之一，而本研究中幾乎所有患者在入院接受CT檢查前均已開(kāi)通靜脈通道，在未接受溶栓治療前均已開(kāi)始靜脈輸液，故分水嶺梗死患者接受靜脈輸液后血容量增加，并進(jìn)一步增加腦灌注壓，一定程度上減少腦細(xì)胞的缺血性損傷，溶栓治療前就很大可能減少缺血半暗帶的縮小，即使院內(nèi)時(shí)間稍延遲，對(duì)患者缺血半暗帶的影響并不顯著。超早期急性腦梗死患者是院內(nèi)需緊急處理的病患之一，部分患者可能已先執(zhí)行口頭醫(yī)囑或手寫醫(yī)囑予尿激酶靜脈溶栓治療，之后才開(kāi)電子醫(yī)囑，導(dǎo)致假性院內(nèi)時(shí)間延長(zhǎng)。

本研究顯示，糖尿病史是影響急性腦梗死患者尿激酶靜脈溶栓治療效果的因素之一。糖尿病不僅是腦梗死的危險(xiǎn)因素之一，且多個(gè)研究均顯示[10- 13]，糖尿病與腦梗死患者早期神經(jīng)功能惡化病情進(jìn)展有關(guān)。長(zhǎng)期的高血糖除可引起血小板凝集性增高、血漿黏度改變、紅細(xì)胞變形能力減退外，還可降低血管彈性，促進(jìn)血管壁增厚，加快促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，從而影響腦微循環(huán)灌注。此外，持續(xù)及波動(dòng)性高血糖會(huì)持續(xù)增加炎性因子、黏附因子表達(dá)而誘發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，加重內(nèi)皮細(xì)胞損害[14]。當(dāng)急性腦梗死發(fā)生時(shí)，腦組織缺血缺氧合并高血糖環(huán)境，可加劇無(wú)氧糖酵解，乳酸堆積增加，加重細(xì)胞內(nèi)外酸中毒，同時(shí)氧自由基大量產(chǎn)生，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)皮損傷加重，進(jìn)一步加重腦組織水腫、損傷，缺血半暗帶變?yōu)椴豢赡?，因此，急性腦梗死合并糖尿病患者給予靜脈溶栓治療，即使血管再通，因缺血半暗帶縮小甚至消失，神經(jīng)功能恢復(fù)不佳甚至難以恢復(fù)，導(dǎo)致溶栓治療效果不佳。

本研究顯示，合并顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄或閉塞的急性腦梗死患者靜脈溶栓治療效果不佳。頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及基底動(dòng)脈是腦前后循環(huán)的主干血管，合并這些嚴(yán)重狹窄及閉塞的急性腦梗死患者，意味著患者的前循環(huán)或后循環(huán)腦血流量明顯下降，缺血嚴(yán)重，尤其急性動(dòng)脈閉塞患者，其側(cè)支循環(huán)尚未代償開(kāi)放，缺血損傷范圍大，神經(jīng)功能缺損癥狀嚴(yán)重，NHISS評(píng)分高。多個(gè)研究均表明，急性腦梗死患者入院時(shí)NHISS評(píng)分越高，其溶栓治療效果越差[15- 17]。

此外，狹窄動(dòng)脈局部易產(chǎn)生湍流，導(dǎo)致血管表面斑塊不穩(wěn)定，不穩(wěn)定斑塊易脫落，可造成動(dòng)脈- 動(dòng)脈栓塞的反復(fù)發(fā)生，導(dǎo)致血管再閉塞，靜脈溶栓治療效果不持久。有研究表明[18- 19]，對(duì)于合并大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞的急性腦梗死患者采用血管內(nèi)治療可獲得較高的血管再通率。故對(duì)于CTA或MRA檢查證實(shí)有責(zé)任大血管狹窄或閉塞的急性腦梗死患者，可建議其采用血管內(nèi)治療以獲得更好的血管再通，降低致死和致殘率。

總之，溶栓時(shí)間窗內(nèi)發(fā)病至溶栓治療時(shí)間越長(zhǎng)，溶栓效果越差，同時(shí)合并糖尿病及動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞的患者，其溶栓治療效果較無(wú)糖尿病及動(dòng)脈狹窄及閉塞的患者差。對(duì)于預(yù)期靜脈溶栓治療效果不佳的急性腦梗死患者，可考慮聯(lián)合或單獨(dú)血管內(nèi)治療以獲得更好的血管再通。

[1] Jauch EC，Saver JL，Adams HJ，et al．Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]．Stroke，2013，44(3)：870- 947．

[2] 沈芳，劉康永，孫曉江．急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療進(jìn)展[J]．中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué)，2015，23(3)：331- 337．

[3] 國(guó)家“九五”攻關(guān)課題協(xié)作組．急性腦梗死六小時(shí)以內(nèi)的靜脈溶栓治療[J]．中華神經(jīng)科雜志，2002，35(4)：210- 213．

[4] 鮑旭．尿激酶及阿替普酶治療急性腦梗死療效及安全性的比較研究[J]．中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9(18)：103- 104．

[5] 莫才周，董自慶，鄒細(xì)妹．UK與rt- PA 在急性腦梗死患者中的應(yīng)用價(jià)值[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，18(16)：20- 22．

[6] 劉麗萍，王伊龍，鄭華光，等．2009 美國(guó)國(guó)際卒中會(huì)議紀(jì)要[J]．中國(guó)卒中雜志，2009，4(4)：267- 272．

[7] Emberson J，Lees KR，Lyden P，et al． Effect of treat- ment delay，age，and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischae- mic stroke：a meta- analysis of individual patient data from randomised trials[J]．Lancet，2014，384(9 958)：1 929- 1 935．

[8] 趙立偉，趙艷鳳，周丹，等．急性腦梗死在不同時(shí)間窗溶栓治療的效果評(píng)價(jià)[J]．中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7(5)：92- 93．

[9] 孫麗，陳敬，賈春紅，等．rt- PA溶栓治療急性缺血性腦卒中臨床效果及影響因素分析[J]．臨床軍醫(yī)雜志，2017，45(2)：133- 135．

[10] 王梅．進(jìn)展性腦梗死臨床病因分析[J]．心血管病防治知識(shí)，2017，4(1)：3- 5．

[11] 陸婉杏，李保生，藍(lán)景生．老年急性后循環(huán)進(jìn)展性腦梗死的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J]．中國(guó)醫(yī)藥指南，2017，15(12)：52- 53．

[12] 張芳芳，呂壯偉．進(jìn)展性腦梗死的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016，19(10)：86- 87．

[13] 鄧欣蓮．2型糖尿病合并急性腦梗死患者血糖水平及血糖漂移對(duì)神經(jīng)功能缺損的影響[J]．臨床與病理雜志，2016，36(5)：647- 651．

[14] 馬艷霞，呂肖鋒，焦秀敏，等．2型糖尿病合并急性腦梗死患者血糖波動(dòng)與溶栓預(yù)后的關(guān)系[J]．中國(guó)腦血管病雜志，2014，8(18)：415- 419．

[15] Sharma VK，Tsivgoulis G，Tan JH，et al．Feasibility and safty of intravenous thrombolysis in multiethnic Asian stroke patients in Singapore[J]．J Stroke Cerebrovasc Dis，2010，19(6)：424- 430．

[16] Lau AY，Wong EH，Leung TW，et al．Intravenous alteplase for Chinese patients with stroke and borderline eligibility[J]．J Clin Neurosci，2012，19(10)：1 383- 1 386．

[17] Xu ZP，Li HH，Li YH，et al．Feasibility and outcome of intravenous thrombolysis 3- 4．5 hours after stroke in Chinese patients[J]．J Clin Neurosci，2014，21(5)：822- 826．

[18] Miao ZR，Jiang LD，Wu H，et al．Ramdomized controll- ed trial of symptomatic middle cerebral artery stenosis：endovascular versus medical therapy in a Chinese population[J]．Stroke，2012，43(12)：3 284- 3 290．

[19] Jiang WJ，Yu WG，Du B，et al．Outcome of patients with>70% symptomatic intracranial stenosis after Wingspan stenting[J]．Stroke，2011，42(7)：1 971- 1 975．

Analysisoftheinfluencefactorsofthrombolytictherapyofurokinaseinpatientswithacutecerebralinfarction

NONGYuan，XIAOHai，CHENKui，ZHANGTaipeng，LIXiufen

DepartmentofNeurology，thePeople’sHospitalofGuigang，Guigang537100，China

ObjectiveTo analyze of the influence factors of thrombolytic therapy of urokinase in patients with acute cerebral infarction and assess the therapeutic effect．MethodsFrom January 2012 to June 2016，129 patients with acute cerebral infarction treated with intravenous urokinase thrombolysis therapy were divided into effective group and ineffective group according to the effect of thrombolytic therapy with urokinase．The age，sex，smoking，drinking，diabetes，hypertension，stroke history，onset to treatment time，door to needle time，baseline NIHSS score，baseline MA，baseline LDL- C level，atrial fibrillation and arterial stenosis or occlusion were compared between the two groups．ResultsUnivariate analysis showed that the time of onset to thrombolysis was significantly shorter in the effective group，and the proportion of hypertension history，diabetes history and the proportion of arterial stenosis or occlusion were significantly lower in the effective group than in the ineffective group．ConclusionThe effect of urokinase thrombolytic therapy was poor in the acute cerebral infarction patient with longer onset to treatment time，diabetes history and arterial stenosis or occlusion．

Acute cerebral infarction；Urokinase；Intravenous thrombolysis；Influence factors

10.3969/j.issn.1673- 5110.2017.20.007

貴港市科研究與技術(shù)開(kāi)發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：1607005

農(nóng)媛，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：腦血管病、癲癇及運(yùn)動(dòng)障礙性疾病。Email：noyu219828@163．com

R743.33

A

1673- 5110(2017)20- 0030- 04

(收稿 2017- 06- 13)

夏保軍