王曉林

·臨床研究·

Q開關(guān)1064 nm Nd：YAG激光治療中度尋常型痤瘡30例療效評價

王曉林

目的評價Q開關(guān)1064 nm Nd：YAG激光治療中度尋常型痤瘡的療效及安全性。方法選取臨床中度痤瘡患者30例， Q開關(guān)1064 nm Nd：YAG激光4 mm光斑掃描皮損處，能量密度4.0～6.0 J/cm2；無菌注射器清痘后再次以6/8 mm光斑全面部掃描，能量密度2.0～3.5 J/cm2。每兩周1次，共3次。治療后3個月評價療效。結(jié)果30例患者中，顯效20例(66.67%)，有效9例(30%)，無效1例(3.33%)。丘疹、粉刺、膿皰及紅斑消退率分別為69.70%，54.87%，93.25%，26.37%。結(jié)論Q開關(guān)1064 nm Nd：YAG激光治療中度尋常型痤瘡安全有效。

尋常型痤瘡； Q開關(guān)Nd：YAG 1064 nm激光

尋常型痤瘡是青少年和成人常見的慢性炎癥性疾病，愈后常遺留增生性或萎縮性瘢痕，嚴重影響患者心理和社交。傳統(tǒng)藥物治療療程長，全身性毒副作用及局部刺激發(fā)生率高，且復發(fā)問題很難解決。我科自2016年開始應用Q開關(guān)1064 nm Nd：YAG激光進行嫩膚治療，發(fā)現(xiàn)其中的輕中度痤瘡患者得到了明顯的改善，現(xiàn)將其中30例痤瘡患者情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 納入標準 ①按照《中國痤瘡治療指南(2014修訂版)》[1]法：輕度(I級)：僅有粉刺；中度(II級)：炎性丘疹；中度(III級)：膿皰；重度(IV級)：結(jié)節(jié)、囊腫。選取中度II級和III級患者；②近6個月內(nèi)無口服維A酸類藥物史，近1個月內(nèi)無其他口服治療痤瘡用藥史；③近1個月無任何外用治療痤瘡用藥史；④無嚴重系統(tǒng)性疾病病史和并發(fā)其他皮膚病者；⑤非光敏性體質(zhì)；⑥非妊娠和哺乳期婦女；⑦近三個月未使用任何物理性或化學性方法治療痤瘡者。

1.1.2 排除標準 不能按時復診或失訪者，自行合并任何其他治療者。

1.1.3 一般資料 所有患者均來自于濟南市皮膚病防治院門診2016年2～7月的確診病例。其中男11例，女19例，年齡15～35歲，平均25.6歲，病程1～10年，平均4.98年。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 ①每次治療前徹底清潔面部后拍照；②Q開關(guān)1064 nm Nd：YAG激光4 mm光斑掃描皮損處皮膚，根據(jù)患者膚色、膚質(zhì)及耐受程度選擇能量密度4.0～6.0 J/cm2，頻率5 Hz，保護好毛發(fā)和眼部，所有類型皮損處均勻掃描，記錄治療參數(shù)及不良反應；③無菌注射器清痘，清除黑頭粉刺、白頭粉刺中的毛囊角栓，清除膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫中的壞死物質(zhì)，膿液及角栓；④清痘后再次激光掃描全面部皮膚，6/8 mm光斑，根據(jù)患者膚色，膚質(zhì)及耐受程度選擇能量密度2.0～3.5 J/cm2，頻率10 Hz，掃描至皮膚均勻微紅；⑤激光治療每兩周一次，共三次；⑥治療后囑患者加強保濕，注意防曬；⑦治療結(jié)束后3個月復診，拍照，皮損計數(shù)。

1.2.2 療效判定 ①皮損計數(shù)：所有患者在每次治療前，三次治療后兩周，三次治療后3個月拍照，由同一醫(yī)師對粉刺、丘疹、膿皰、紅斑分別進行計數(shù)；②安全性評價：隨時記錄治療后出現(xiàn)的不良反應，如疼痛、紅斑、水腫、紫癜等；③療效判定：皮損減退率=(治療前皮損總數(shù)-治療后皮損總數(shù))/治療前皮損總數(shù)×100%，皮損減退率≥90%為基本痊愈，60%～89%為顯效，20%～59%為有效，≤19%為無效，有效率以基本痊愈+顯效+有效計。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 三次治療后臨床療效 顯效2例(6.67%)，有效25例(83.33%)，無效3例(10%)。3個月后隨訪顯效20例(66.67%)，有效9例(30%)，無效1例(3.33%)。

2.2 各類型皮損計數(shù)及消退情況 見表1。

表1 各類型皮損計數(shù)及消退情況

2.3 不良反應 激光治療的不良反應主要包括疼痛29例(96.67%)，紅斑30例(100%)，蕁麻疹樣水腫11例(36.67%)，經(jīng)冷敷鎮(zhèn)靜處理后1～2小時均可自行消退。輕微紫癜的發(fā)生率為53.33%(16例)，2～3天后自行消退。治療區(qū)域瘙癢性丘疹2例(6.67%)，發(fā)生于治療后1～2天，可持續(xù)6～12天，未做特殊處理均自行消退。以上不良反應均為一過性。無感染、瘢痕、色素沉著等嚴重不良反應發(fā)生。

3 討論

近年來各種理化療法治療輕中度痤瘡，如化學換膚、激光、可見光、光動力治療等，均取得了良好的療效，且沒有藥物治療的致畸及細菌耐藥等問題[1]。筆者臨床應用Q開關(guān)1064 nm Nd：YAG激光治療輕中度痤瘡可以得到明顯改善，且對炎癥性皮損的療效好于非炎癥性皮損，這與其它學者觀察結(jié)果相似[2，3]。除紅斑外各種皮損的消退率隨治療次數(shù)的增加而增加，炎性紅斑經(jīng)治療反而有小幅度的增加可能與炎性皮損消退較快，愈后遺留新發(fā)的紅斑所致，最終也呈消退趨勢。最令人鼓舞的是療程結(jié)束后三個月顯效病例由2例增加為20例，無效病例由3例轉(zhuǎn)為1例，大部分有效病例繼續(xù)改善，轉(zhuǎn)為顯效。說明療程結(jié)束后治療仍在發(fā)揮作用，皮損繼續(xù)消退，這與事先預想的激光治療效果不夠持久相反，提示激光治療也可獲得較長的臨床緩解期。

痤瘡的光電治療中，強脈沖光主要通過內(nèi)源性的光動力作用殺滅痤瘡丙酸桿菌，通過封閉真皮淺層血管減輕炎癥，治療紅色痘印，還可減少皮脂腺的分泌[4]。強脈沖光和脈沖染料激光可用于治療痤瘡后期紅色印痕[1]。

1064 nm激光治療痤瘡的研究也屢見報道。有學者將強脈沖光和長脈寬1064 nm激光進行半臉對照實驗治療尋常型痤瘡，每月一次，共三次。治療結(jié)束后炎性皮損強脈沖光側(cè)減少了67.1%，長脈寬1064 nm側(cè)減少了70.2%，非炎性皮損的減退率分別為18.3%和19.3%。但兩種治療對炎性和非炎性皮損的消退率沒有顯著性差異[5]?？梢?064 nm激光的抗炎作用與強脈沖光相類似，二者對血管的作用也是促進炎性皮損消退的又一重要原因。另一項實驗中,一側(cè)臉用長脈寬和Q開關(guān)1064 nm雙模式激光治療,一側(cè)臉不做任何處理,每半月治療一次,共三次。療程結(jié)束后治療側(cè)炎性皮損減少了58.6%，而對照側(cè)增加了5%。非炎性皮損治療側(cè)減少了52.4%。并且治療側(cè)皮脂分泌減少，炎癥程度較輕，組織病理顯示毛囊周圍角質(zhì)層厚度變薄，全層上皮年輕化效應明顯。免疫組化顯示治療側(cè)皮損處IL-8、MMP-9、TLR-2、NF-κB和TNF-α表達明顯較對照側(cè)減少[2]?？梢?064 nm激光對皮脂腺功能也有一定的抑制作用，同時減輕毛囊口的角化過度。各種炎癥因子的減少提示1064 nm激光可能通過調(diào)節(jié)炎癥因子的分泌減輕痤瘡皮損的炎癥。

痤瘡丙酸桿菌的定植是痤瘡發(fā)病的重要環(huán)節(jié),但粉刺形成的過程中痤瘡丙酸桿菌不是必需的，痤瘡丙酸桿菌的密度與皮損炎癥程度不相關(guān)[6，7]。相反,炎癥和免疫在痤瘡發(fā)病中的作用越來越受到重視,自亞臨床期開始,炎癥一直持續(xù),直到皮損晚期[6]。筆者發(fā)現(xiàn),Q開關(guān)1064 nm激光不僅對炎癥性皮損效果較好,對閉合性和開放性粉刺也有較好療效。這可能與Q開關(guān)1064 nm激光較強的抗炎作用相關(guān)[2]。1064 nm波長雖然穿透較深，但不是激發(fā)光動力反應的最佳波長，因此對非炎癥性皮損的治療作用可能與殺滅痤瘡丙酸桿菌無關(guān)。

本實驗中患者和醫(yī)生均發(fā)現(xiàn)治療區(qū)域的皮膚有明顯油脂分泌減少，與文獻報道的一致[2，3]。多種近紅外激光，如1320 nm，1450 nm，1550 nm等，主要針對的色基是水，而水是皮脂腺的主要成分，這一類激光直接通過加熱，破壞皮脂腺，減少皮脂腺分泌來發(fā)揮治療作用，而且作用較為持久[4],通常用于治療痤瘡炎癥性皮損。1064 nm激光波長與這一波段相近，Q開關(guān)激光的瞬間峰值功率遠遠高于毫秒級激光,因此可能通過抑制皮脂腺的功能治療炎性痤瘡。另外筆者也發(fā)現(xiàn)1064 nm激光對毛孔粗大，痤瘡后萎縮性瘢痕也有一定的改善作用,但本實驗因缺乏有效的評測方法沒有對毛孔和痤瘡后萎縮性瘢痕進行統(tǒng)計分析,但進一步證實了其可有效刺激膠原纖維增生的作用[8，9]。雖然改善瘢痕的作用沒有二氧化碳和鉺點陣激光好,但1064 nm激光治療無創(chuàng),恢復更快[8]也是其不可忽略的優(yōu)勢。

Q開關(guān)1064 nm激光治療痤瘡的安全性較好，本實驗中所有患者均能耐受完成療程，主要的副作用包括一過性的紅斑、水腫、灼熱、干燥、輕微紫癜，經(jīng)保濕鎮(zhèn)靜后均自行消退，無需特殊處理。有2例患者治療后1～2天出現(xiàn)治療區(qū)域瘙癢性丘疹，未特殊處理，均于6～12天后自行消退。國外學者曾將1064 nm激光用于對系統(tǒng)用藥有禁忌的孕婦痤瘡患者，未見明顯毒副作用，但用于孕婦治療仍需大樣本實驗證實[10]。

Q開關(guān)1064 nm激光治療尋常型痤瘡適用于以炎癥性皮損為主，有系統(tǒng)用藥禁忌，或不能耐受局部用藥者，安全有效。但本實驗病例數(shù)有限,自身前后對照不夠嚴謹,結(jié)果仍需更科學的對照實驗證實。

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Assessmentof1064nmNd:YAGlaserinthetreatmentof30caseswithmoderateacnevulgaris

WANGXiaolin.

JinanDermatosisPreventionandControlHospital,Jinan250001,China

Objective: To assess the efficacy and safety of Q-Switched 1064 nm Nd:YAG laser in the treatment of moderate acne vulgaris.MethodsThirty patients with moderate acne vulgaris were treated with Q-Switched 1064 nm Nd:YAG laser, firstly 4mm spots, 4.0-6.0 J/cm2, and then, cleaned the comedos or/and pustules with sterile injection syringe followed by Q-Switched 1064 nm Nd:YAG laser for 6/8mm spots, 2.0-3.5 J/cm2, once two weeks for 3 times.ResultsOf 30 patients, 20 patients (66.67%) were remarkably improved, 9 (30%) were moderately improved and one (3.33%) was ineffect. The clearance rates of papules, pimples, pustules, and erythema were 69.70%, 54.87%, 93.25% and 26.37%, respectively.ConclusionQ-Switched 1064nm Nd:YAG laser is effective and safe in the treatment of acne vulgaris.

acne vulgaris; Q-Switched Nd：YAG 1064 nm laser

濟南市皮膚病防治院醫(yī)學美容科，250001

(收稿：2017-06-06 修回：2017-08-02)