，，

(深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，廣東 深圳 518110)

·臨床醫(yī)學(xué)·

合并半脫位的脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)柱骨折手術(shù)入路方式探討

李巖松，鄧雪峰，林利忠

(深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，廣東 深圳 518110)

目的：探討前、后聯(lián)合內(nèi)側(cè)切口入路雙鋼板內(nèi)固定治療合并半脫位的脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)柱骨折的臨床療效。方法回顧性分析2013年1月～2016年1月采用前內(nèi)側(cè)切口及前、后聯(lián)合內(nèi)側(cè)切口入路手術(shù)治療合并半脫位的脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)柱骨折患者48例，按照手術(shù)入路方式不同分為兩組，對(duì)照組應(yīng)用前內(nèi)側(cè)切口入路鋼板內(nèi)固定治療；研究組應(yīng)用前、后聯(lián)合內(nèi)側(cè)切口入路雙鋼板內(nèi)固定治療，比較兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間和完全負(fù)重時(shí)間，并比較兩組Rasmussen放射評(píng)分和功能評(píng)分、脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角(TPA)、脛骨平臺(tái)后傾角(PSA)。結(jié)果研究組骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間均少于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后即刻Rasmussen放射評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)Rasmussen功能評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后即刻及術(shù)后3個(gè)月研究組TPA、PSA均大于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論前、后聯(lián)合內(nèi)側(cè)切口入路雙鋼板內(nèi)固定對(duì)骨折端復(fù)位良好，并可對(duì)內(nèi)側(cè)骨塊提供堅(jiān)強(qiáng)的固定，可有效縮短骨折愈合時(shí)間和完全負(fù)重時(shí)間，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，治療合并半脫位的脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)柱骨折效果顯著。

脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)柱骨折；半脫位；骨折內(nèi)固定

脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)柱骨折是一種特殊類型的高能量關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常合并膝關(guān)節(jié)半脫位、半月板破裂嵌插、腘血管和腓總神經(jīng)損傷、外側(cè)副韌帶復(fù)合體破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]，治療難度較大，術(shù)后容易繼發(fā)畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。手術(shù)治療的目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整性和關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，減小并發(fā)癥的發(fā)生[2]。常規(guī)的前內(nèi)側(cè)手術(shù)入路方式難以充分暴露脛骨平臺(tái)后部的骨折塊，影響骨折端的復(fù)位和固定，本研究自2013年起應(yīng)用前內(nèi)側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路雙鋼板內(nèi)固定治療合并半脫位的脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)柱骨折，較前內(nèi)側(cè)手術(shù)入路暴露充分，固定可靠，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院骨科2013年1月～2016年1月收治的合并半脫位的脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)柱骨折患者48例，均于我科進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定治療，手術(shù)入路方式為前內(nèi)側(cè)24例(對(duì)照組)，前、后聯(lián)合內(nèi)側(cè)切口入路24例(研究組)。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過(guò)癥狀、體征和影像學(xué)檢查確診為脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)柱骨折；②閉合性新鮮骨折；③骨折前膝關(guān)節(jié)功能正常者；④同意接受手術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開(kāi)放性骨折或合并重要神經(jīng)和動(dòng)靜脈損傷；②病理性骨折；③受傷前無(wú)膝關(guān)節(jié)疾病及糖尿病、甲亢、結(jié)核病、惡性腫瘤、血液病、心肝腎功能異常等疾病者；④強(qiáng)烈要求保守治療者；⑤術(shù)后不能按照醫(yī)囑進(jìn)行功能鍛煉者。

表1 兩組患者一般資料比較

組別例數(shù)性別(男/女)年齡/歲骨折位置(左/右)受傷至手術(shù)時(shí)間/d受傷原因交通事故高處墜落合并癥內(nèi)側(cè)半月板損傷前交叉韌帶撕脫骨折對(duì)照組2418/640.8±9.25/198.2±1.615996治療組2417/739..7±8.97/178.3±1.818657χ2/t0.1050.4210.3750.2030.8341.6130.105P0.7460.6760.5400.8400.3610.2040.746

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組患者手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，研究組采用前、后聯(lián)合內(nèi)側(cè)切口入路雙鋼板內(nèi)固定(圖1)，麻醉成功后患者取仰臥位，扎氣囊止血帶，常規(guī)應(yīng)用膝枕，使膝關(guān)節(jié)屈曲45°，自髕骨內(nèi)側(cè)做切口至髕骨下極，然后轉(zhuǎn)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)縱行向遠(yuǎn)端延伸切口約10 cm，逐層分離皮下組織、深筋膜，從脛骨內(nèi)髁后緣斜行切開(kāi)皮膚約8 cm，注意距離前內(nèi)側(cè)切口應(yīng)>7 cm，分離皮下組織和深筋膜，充分暴露骨折端，清除斷端血腫、肉芽組織，復(fù)位脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)和髁間嵴骨折塊，于近端開(kāi)窗撬撥、頂推塌陷的骨折塊，取自體髂骨填充骨缺損區(qū)，使關(guān)節(jié)面抬高復(fù)位，C形臂透視下復(fù)位滿意后內(nèi)側(cè)髁以T形或L形鋼板支撐固定，外側(cè)以有限接觸動(dòng)力加壓鋼板固定。合并內(nèi)側(cè)半月板損傷者行半月板切除或修復(fù)，如存在前叉韌帶損傷則予以縫合固定。無(wú)菌鹽水沖洗創(chuàng)面，逐層縫合切口，留置引流管，無(wú)菌敷料包扎傷口，結(jié)束手術(shù)，典型病例見(jiàn)圖1。

a、b為術(shù)前CT三維重建圖像(a為冠狀位，b為矢狀位)，c、d為前、后聯(lián)合內(nèi)側(cè)切口入路雙鋼板內(nèi)固定術(shù)后X線片，顯示復(fù)位、固定良好(c為正位，d為側(cè)位)；e、f為術(shù)后5個(gè)月復(fù)查X線片顯示骨折愈合(e為正位，f為側(cè)位)。

圖1 合并左脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)柱骨折手術(shù)前后圖像

對(duì)照組采用前內(nèi)側(cè)切口入路鋼板內(nèi)固定治療(圖2～3)，切口位置同研究組內(nèi)側(cè)切口，骨折端及關(guān)節(jié)面復(fù)位后內(nèi)側(cè)髁以T形或L形鋼板固定，并輔以前后位拉力螺釘固定，注意螺紋要越過(guò)骨折線，如骨折線靠外，也可由內(nèi)而外以松質(zhì)骨螺釘加墊片固定。

圖2 前、后聯(lián)合內(nèi)側(cè)切口入路示意圖

圖3 前內(nèi)側(cè)切口入路示意圖

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用彈力繃帶，抬高患肢以減輕水腫，日引流量<30 mL時(shí)拔除引流管，手術(shù)后3 d輔助下活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，術(shù)后每月復(fù)查X線片，根據(jù)骨折愈合情況決定下地負(fù)重鍛煉時(shí)間。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間和完全負(fù)重時(shí)間。②Rasmussen放射評(píng)分和功能評(píng)分[3]。③脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角和后傾角，內(nèi)翻角(tibial plateau angle ，TPA)是指脛骨平臺(tái)切線與脛骨解剖軸的內(nèi)側(cè)夾角(正位)，后傾角(posterior slope angle，PSA)是指脛骨解剖軸垂線與內(nèi)側(cè)平臺(tái)切線的夾角(側(cè)位)。如TPA≥95°、TPA≤80°或PSA≥15°、PSA≤5°均認(rèn)為復(fù)位不良[4-5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩兩比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率和頻數(shù)表示，組間比較Wilcoxon秩和檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間和完全負(fù)重時(shí)間比較 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2組患者均成功獲得12～20個(gè)月隨訪，研究組骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。

組別手術(shù)時(shí)間/min住院時(shí)間/d骨折愈合時(shí)間/月完全負(fù)重時(shí)間/月對(duì)照組169.7±19.519.8±6.74.1±0.75.2±0.8研究組175.6±21.420.4±6.33.5±0.64.2±0.7t0.9980.3193.1884.609P0.3240.7510.0030.000

2.2 兩組Rasmussen評(píng)分比較 研究組術(shù)后即刻Rasmussen放射評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)Rasmussen功能評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

組別例數(shù)術(shù)后即刻Rasmussen放射評(píng)分術(shù)后12個(gè)月Rasmussen功能評(píng)分對(duì)照組2416.2±2.222.7±6.3研究組2417.6±2.426.0±3.5t2.1072.243P0.0410.029

2.3 兩組術(shù)后TPA、PSA比較 術(shù)后即刻及術(shù)后3個(gè)月研究組TPA、PSA均大于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

組別例數(shù)TPA術(shù)后即刻術(shù)后3月d±sd配對(duì)tPPSA術(shù)后即刻術(shù)后3月d±sd配對(duì)tP對(duì)照組247.3±0.47.7±0.50.4±0.111.8690.00080.4±2.182.3±2.41.9±0.326.8620.000治療組248.2±0.58.9±0.80.7±0.39.9840.00184.6±2.387.0±2.62.4±0.618.6530.000t4.6643.459P0.0000.001

3 討論

前、后聯(lián)合內(nèi)側(cè)切口入路雙鋼板內(nèi)固定是在前內(nèi)側(cè)切口的基礎(chǔ)上，于后內(nèi)側(cè)作一小切口，能夠充分暴露后內(nèi)側(cè)骨塊，并可在直視下精確復(fù)位后內(nèi)側(cè)骨塊，有效避免脛神經(jīng)和腘血管的損傷。這種雙切口、雙鋼板入路方式可在兩個(gè)層面固定骨折塊，使后內(nèi)側(cè)骨塊固定更為有力、堅(jiān)強(qiáng)，可有效防止骨折端移位，增強(qiáng)了內(nèi)固定力學(xué)穩(wěn)定性[6]，有利于早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，促進(jìn)骨折的愈合。而傳統(tǒng)手術(shù)方式軟組織損傷小，但一個(gè)切口對(duì)骨折端暴露范圍有限，影響骨折端的精確復(fù)位和可靠的內(nèi)固定，造成術(shù)后無(wú)法早期功能鍛煉，容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。另外內(nèi)固定強(qiáng)度不夠還可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)面再次塌陷。單純依靠拉力螺釘固定后內(nèi)側(cè)塊難以對(duì)抗膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)產(chǎn)生的剪切力，容易發(fā)生再次移位，無(wú)法徹底糾正膝關(guān)節(jié)的半脫位。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后即刻Rasmussen放射評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，表明雙切口入路更有利于斷端的復(fù)位。且雙切口入路、雙鋼板內(nèi)固定由于暴露充分，復(fù)位良好，與對(duì)照組比較并未增加手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，而患者早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉縮短了骨折愈合時(shí)間和完全負(fù)重時(shí)間。本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)后TPA、PSA、膝關(guān)節(jié)Rasmussen功能評(píng)分也優(yōu)于對(duì)照組，表明雙切口入路，前內(nèi)側(cè)、后內(nèi)側(cè)鋼板內(nèi)固定使內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)在前后內(nèi)側(cè)均獲得足夠的支撐，更有效對(duì)抗內(nèi)翻和軸向應(yīng)力，塌陷骨塊復(fù)位后得到堅(jiān)強(qiáng)的固定，避免了關(guān)節(jié)不平導(dǎo)致的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，促進(jìn)了膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[7-8]。前、后聯(lián)合內(nèi)側(cè)切口入路雙鋼板內(nèi)固定具有復(fù)位精確、內(nèi)固定牢靠、能夠促進(jìn)骨折和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，適合合并半脫位的脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)柱骨折的手術(shù)治療。該手術(shù)方式不足之處在于膝關(guān)節(jié)處會(huì)遺留兩個(gè)切口疤痕，疤痕攣縮可能對(duì)日后關(guān)節(jié)活動(dòng)產(chǎn)生一定影響。另外，后內(nèi)側(cè)入路需剝離“鵝足”止點(diǎn)，會(huì)在一定程度上對(duì)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響[9]。

合并半脫位的脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)柱骨折是一種復(fù)雜的高能量損傷，我們體會(huì)手術(shù)期間應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)查體，認(rèn)真閱讀影像資料，確定是否合并半月板或周圍韌帶的損傷；②術(shù)中應(yīng)注意兩切口之間皮膚寬度>7 cm，以免影響皮橋的血液供應(yīng)，并可避免內(nèi)固定植入后皮膚張力過(guò)高，影響愈合;③術(shù)中安排專人維持下肢力線，并注意兩側(cè)對(duì)比，避免出現(xiàn)患肢旋轉(zhuǎn)和內(nèi)外翻畸形;④兩個(gè)切口內(nèi)都要留置負(fù)壓引流管，以利于積血的引流；⑤術(shù)后應(yīng)用彈力繃帶包扎傷口，促進(jìn)靜脈回流，減輕皮膚腫脹;⑥術(shù)后要拍攝下肢全長(zhǎng)正側(cè)位片，以判斷下肢力線;⑦術(shù)后囑患者早期進(jìn)行足趾的屈伸功能鍛煉，以促進(jìn)下肢靜脈回流，消除軟組織腫脹。另外手術(shù)適應(yīng)證的選擇也非常重要，前、后聯(lián)合內(nèi)側(cè)切口入路雙鋼板內(nèi)固定適用于以下情況：①骨折成角畸形>10°，很可能發(fā)生骨關(guān)節(jié)?。虎诤喜㈦韫穷i骨折，手法整復(fù)容易再移位；③復(fù)位后骨折片分離>4 mm;④松質(zhì)骨壓縮，關(guān)節(jié)面塌陷>6～8 mm;⑤外翻畸形(應(yīng)力試驗(yàn))>5°。手術(shù)禁忌證：①嚴(yán)重的脛骨平臺(tái)粉碎性骨折難以內(nèi)固定；②骨折部位有超過(guò)8～12 h的開(kāi)放性傷口；③合并休克時(shí)應(yīng)先搶救休克，患者生命體征平穩(wěn)后方可考慮手術(shù)治療；④對(duì)于存在危及生命的顱腦或胸腹部損傷時(shí)可先將患肢臨時(shí)固定，處理其他部位損傷，病情穩(wěn)定后再進(jìn)行骨折的治療。前、后聯(lián)合內(nèi)側(cè)切口入路雙鋼板內(nèi)固定對(duì)骨折端復(fù)位良好，并可對(duì)內(nèi)側(cè)骨塊提供堅(jiān)強(qiáng)的固定，可有效縮短骨折愈合時(shí)間和完全負(fù)重時(shí)間，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，治療合并半脫位的脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)柱骨折效果顯著。

[1] BORRELLI J JR. Management of soft tissue injuries associated with tibial plateau fractures[J]. J Knee Surg，2014,27(1)：5-9.

[2] 徐獻(xiàn)倫，許玉鵬，夏波，等. 后內(nèi)側(cè)入路鋼板內(nèi)固定治療 Schatzker Ⅳ型脛骨平臺(tái)骨折(附12例報(bào)道)[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2016,31(6)：93-94.

[3] DALLOCA C，MALUTA T，LAVINI F，et al．Tibial plateau fractures: compared outcomes between ARIF and ORIF[J]. Strategies Trauma Limb Reconstr，2012，7(3)：163-175．

[4] STREUBEL PN, GLASGOWLASGOW D, WONG A, et al. Sagittal plane deformityin bicondylar tibial plateau fractures[J]. J Orthop Trauma，2011, 25(9): 560-565.

[5] DOOMBERG JN, RADEMAKERS V, VAN DEN BEKEROM MP,et al. Two-dimensional and three-dimensional computed tomography for the classification and characterisation of tibial plateau fractures[J]. Injury,2011, 42(12): 1416-1425.

[6] ZHANG W，LUO CF，PUTNIS S，et al.Biomechanical analisis of four different fixations for the posterolateral shearing tibial plateau fracture[J].Knee，2012,19(2)：94-98.

[7] 洪加源，武寧，劉強(qiáng)，等. 骨折脫位型脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折不同內(nèi)固定術(shù)式的療效比較[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2016，24(5)：63-65.

[8] HEIDARI N，LIDDER S，GRECHENIG W，et al. The risk of injury to anterior tibial artery in the posterolateral approach to the tibia plateau：a cadaver study[J]. J Orthop Trauma，2013,27(4)：221-225.

[9] 方智敏，程華煜，俞大剛. 聯(lián)合入路雙鋼板內(nèi)固定治療骨折脫位型脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折[J].中國(guó)骨傷，2015,28(3)：276-278.

Assessingthesurgicalapproachtoposteromedialcolumnfracturesattibialplateauwithsubluxation

LIYansong,DENGXuefeng,LINLizhong

Department of Trauma orthopedics, Central Hospital of Longhua District of Shenzhen City, Shenzhen 518110, China

Objective：To assess the efficacies of anteromedial and posteromedical approach with double steel plate internal fixation in treatment of column fractures at posteromedical tibial plateau with subluxation.Methods：Retrospective analysis was performed in 48 cases of posteromedial column fracture at tibial plateau with subluxation, treated in our hospital between January of 2013 and 2016. The patients were divided into control group(treated with anteromedial approach with steel plate internal fixation) and study group(treated with anteromedial and posteromedial approach with double steel plate internal fixation). The two groups were compared regarding the operative time, length of hospital stay, time of fracture healing and full load recovery, as well as Rasmussen radiation scores and functional scores and postoperative correction of tibial plateau angle (TPA) and posterior slope angle (PSA).Results:Patients in the study group had shorter fracture healing time and earlier recovery of full load than those in the control group (P<0.05), yet had higher scores of on instant Rasmussen radiation after surgery, Rasmussen clinical scores for recovery of knee function in 12 months following surgery and greater TPA and PSA just following surgery and 3 months after operation than those in the control group. The difference was significant(AllP<0.05).Conclusion:Anteromedial and posteromedial approach with double steel plate internal fixation lead to better fracture reset, and provide strong fixation for the medial bone block. This approach can greatly shorten fracture healing time and facilitate earlier recovery of full load and joint function, suggest that it can be effective for treatment of column fracture in posteromedial tibial plateau with subluxation.

column fracture at posteromedial tibial plateau; subluxation; fracture internal fixation

1002-0217(2017)05-0473-04

2017-01-12

李巖松(1979-)，男，主治醫(yī)師，(電話)13430433547，(電子信箱)lys_108@sina.com。

R 687.3

A

10.3969/j.issn.1002-0217.2017.05.020