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(深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院 脊柱外科，廣東 深圳 518115)

·臨床醫(yī)學·

側(cè)接骨板治療橈骨遠端die-punch骨折可行性分析

賴征文，李雄輝，黃少敏

(深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院 脊柱外科，廣東 深圳 518115)

目的：分析應(yīng)用掌側(cè)接骨板方法治療橈骨遠端die-punch骨折的臨床可行性。方法選取我院2014年12月～2015年12月已接受掌側(cè)接骨板治療的遠端die-punch骨折患者32例為對象。32例患者的die-punch骨折類型主要有三種，為縱向劈裂類型、掌側(cè)類型、背側(cè)類型。治療所用的接骨板的類型為萬向雙柱鎖定加壓類型及2.4 mmT類型?；颊呤中g(shù)后選擇性進行一些功能恢復(fù)訓練，如術(shù)后1個月內(nèi)行手掌和指關(guān)節(jié)的活動，術(shù)后超1個月行腕關(guān)節(jié)活動訓練。對32例患者進行隨訪，相關(guān)內(nèi)容有X片、DASH評分、腕部是否出現(xiàn)畸形、并發(fā)癥情況、握力、腕關(guān)節(jié)活動情況。探究采用不同die-punch骨折類類型和不同接骨板類型患者之間上述指標的差異。結(jié)果成功隨訪了32例患者，經(jīng)X片發(fā)現(xiàn)骨折愈合狀況良好，且關(guān)節(jié)面也較為平整，未出現(xiàn)并發(fā)癥和腕部畸形現(xiàn)象。不同die-punch骨折類型和不同接骨板類型患者DASH評分、握力、腕關(guān)節(jié)活動狀況差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論應(yīng)用掌側(cè)接骨板方法治療橈骨遠端die-punch骨折具有臨床可行性。

掌側(cè)接骨板；橈骨骨折；die-punch骨折；臨床可行性

橈骨遠端骨折屬腕部最常見的骨折之一，占前臂骨折的74%。die-punch骨折為橈骨遠端處鼻煙窩位置的關(guān)節(jié)面移位及塌陷骨折[1]。橈骨遠端die-punch骨折的發(fā)生人群分布于各個年齡段，其中以青少年和中老年為主要骨折群體[2]。橈骨遠端die-punch骨折最常見的損傷機制是伸拉跌倒并伸手支撐。通過腕部觸診及X線可以做出骨折的診斷[3]。其主要的治療方法為手術(shù)治療，通常將骨折部位用接骨板固定，外部再采用支架固定。已有相關(guān)文獻報道，采用切開式接骨板內(nèi)固定法的治療效果更佳[4]。本文以我院2014年12月～2015年12月已接受掌側(cè)接骨板治療的遠端die-punch骨折患者32例為對象，分析術(shù)后患者的X片、DASH評分、腕部是否出現(xiàn)畸形、并發(fā)癥情況、握力、腕關(guān)節(jié)活動情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年12月～2015年12月已接受掌側(cè)接骨板治療的遠端die-punch骨折患者32例為對象。男18例，女14例，年齡23～67歲，平均年齡(43.10±7.09)歲。右側(cè)支骨折患者17例，左側(cè)支骨折患者15例。32例患者的die-punch骨折類型主要有三種，為縱向劈裂類型8例、掌側(cè)類型9例、背側(cè)類型15例。治療所用接骨板類型為萬向雙柱鎖定加壓類型9例、2.4 mmT類型23例。

納入標準：①經(jīng)診斷為橈骨遠端die-punch骨折且行掌側(cè)接骨板手術(shù)治療。②die-punch骨折患者關(guān)節(jié)面移位≥2 mm。③經(jīng)X片診斷已確定其骨折的移位大小以及骨折的具體類型。④知情同意此次研究，并簽屬知情同意書。排除標準：①有腕部傷史及腕部手術(shù)經(jīng)歷者。②年齡>80歲者。③心、肝、腎、腦等器質(zhì)性疾病及惡性腫瘤者。④全身系統(tǒng)性疾病者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者于手術(shù)臺上呈仰臥姿勢，對患者進行全身麻醉處理。等麻醉起效后向外展開患者的骨折手臂，用氣囊止血帶采取止血措施。慢慢增大橈側(cè)處腕屈肌腱的掌側(cè)處切口，之后將旋前方肌于止點處切開，將骨折部位完全暴露。檢查骨折處的具體狀況，將骨折處周圍的淤血進行清除，之后將骨折處進行復(fù)位，確定關(guān)節(jié)面、掌傾角與橈骨高度復(fù)位滿意后，用螺釘將接骨板固定好。如果die-punch骨折類型為背側(cè)型，則在手術(shù)中要應(yīng)用持骨鉗將橈骨干翻轉(zhuǎn)顯露北側(cè)的骨折塊，進行復(fù)位。在手術(shù)過程中可以使用C臂機監(jiān)測，以確定骨折處復(fù)位正確，螺釘及接骨板的長度和位置合理。確定復(fù)位合理后，將旋前方肌進行修復(fù)，逐層縫合切口。治療所用的接骨板的類型為萬向雙柱鎖定加壓類型及2.4 mmT類型。

1.2.2 手術(shù)后的處理方法 患者于手術(shù)后的14天即可折線。患者進行手術(shù)后選擇性進行一些功能恢復(fù)訓練，如術(shù)后1個月內(nèi)行手掌和指關(guān)節(jié)的活動，術(shù)后超1個月行腕關(guān)節(jié)活動訓練。將患者輔助活動狀態(tài)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃踊顒拥臓顟B(tài)，并逐漸加強負荷。還要注意對上肢功能的訓練，防止相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生?；颊哂?個月后可進行和手術(shù)之前同負荷的運動。

1.3 觀察指標 對32例患者進行隨訪，隨訪時間為12～42個月，平均 (21.10±5.84)個月。相關(guān)內(nèi)容主要有X片、DASH評分、腕部是否出現(xiàn)畸形、并發(fā)癥情況、握力、腕關(guān)節(jié)活動情況。探究不同die-punch骨折類型和不同接骨板類型患者之間上述指標的差異。

2 結(jié)果

2.1 不同類型die-punch骨折功能狀況比較 不同die-punch骨折類型患者DASH評分、握力、腕關(guān)節(jié)活動狀況差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。劈裂類型于握力、旋后角度、掌屈方面較好；掌側(cè)類型于DASH評分、旋前角度、尺偏、橈偏方面較好；背側(cè)類型于背伸角度方面較好。見表1。

指標背側(cè)類型掌側(cè)類型劈裂類型FP掌屈/°42.24±12.2637.26±6.1545.26±13.481.6360.073背伸/°52.31±15.9542.68±22.3851.73±7.031.8470.061橈偏/°15.83±6.2818.46±5.7317.05±2.380.4640.153尺偏/°16.26±13.1427.84±10.5324.19±8.052.1450.057旋前/°75.93±14.4781.57±11.3773.41±11.142.0460.059旋后/°85.72±8.1287.45±9.7495.37±9.631.4260.085握力/kg19.62±7.3221.85±15.3626.36±10.832.5360.052DASH評分/分5.19±6.324.05±3.096.76±13.460.5370.142

2.2 不同類型接骨板固定患者腕功能比較 不同類型接骨板固定的患者DASH評分、握力、腕關(guān)節(jié)活動狀況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。萬向雙柱鎖定加壓類型于旋后角度、旋前角度、尺偏方面較好，2.4 mmT類型于DASH評分、握力、背伸角度、掌屈方面較好。見表2。

指標2.4mmT類型萬向雙柱鎖定加壓類型tP掌屈/°41.83±11.6238.76±10.051.0350.094背伸/°49.13±17.8548.18±16.880.2531.357橈偏/°16.83±5.0816.86±7.430.2631.261尺偏/°25.16±12.0428.74±8.531.2630.088旋前/°78.33±10.3779.37±17.770.7470.164旋后/°86.52±9.2291.95±9.241.3750.075握力/kg22.22±12.5221.05±8.760.8470.137DASH評分/分5.49±7.926.65±8.892.0240.052

2.3 不良反應(yīng)狀況 對32例患者進行隨訪調(diào)查，沒出現(xiàn)并發(fā)癥，如肌腱斷裂、正中神經(jīng)刺激、腕部畸形等。

2.4 X線片狀況 對32例患者進行X線片檢查，骨折愈合狀況良好，且關(guān)節(jié)面也較為平整。

1.術(shù)前正位；2.術(shù)前側(cè)位；3.術(shù)后正位；4.術(shù)后側(cè)位。

圖1 手術(shù)前后正側(cè)位X線片

3 討論

暴力傳導(dǎo)至月骨位置，沖擊壓迫位于橈骨遠端的月骨處關(guān)節(jié)面所導(dǎo)致的骨折，即為橈骨遠端die-punch骨折。目前有關(guān)die-punch骨折的臨床相關(guān)報道較少，且該類骨折的治療和診斷方式目前還存在很大的爭議[5]。先前學者們普遍認為die-punch骨折累及月骨窩處關(guān)節(jié)面較多，大體的關(guān)節(jié)面狀況較好，能夠采用保守療法。目前大多數(shù)學者認為保守療法難以使骨折位置恢復(fù)原位，也無法起到固定的作用，所以手術(shù)療法更佳[6-7]。

手腕部的首要承重面中間柱是由月骨窩構(gòu)成，故die-punch骨折會干擾腕部的負荷。在橈骨與腕關(guān)節(jié)的全部接觸面中月骨所占的面積為50%左右，其余骨類型為三角纖維軟骨以及舟骨[8]。所以使月骨窩關(guān)節(jié)面恢復(fù)原有的平整對于治療die-punch骨折至關(guān)重要。本研究所使用的治療方式為內(nèi)固定復(fù)位手術(shù)，能夠?qū)㈥P(guān)節(jié)面恢復(fù)原有的位置，并給予足夠的支撐與固定。die-punch骨折能夠?qū)е轮酃桥c月骨之間分離，導(dǎo)致舟骨與月骨之間的空隙增大，經(jīng)掌側(cè)接骨板固定后，能夠使上述問題得到好轉(zhuǎn)。故在骨折治療的同時，還要對舟骨與月骨進行定期的檢查。die-punch骨折還能夠干預(yù)三角纖維軟骨復(fù)合體依附以及橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)的完整程度，故在行接骨板內(nèi)固定術(shù)時應(yīng)對橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進行實時監(jiān)測[9]。

橈骨遠端die-punch骨折的發(fā)生人群分布于各個年齡段，以青少年和中老年為主要骨折群體，而青少年群體多于老年群體。且青少年群體中男性患者比例較多，與患者戶外活動和骨骼發(fā)育有關(guān)，主要是高能量損傷引起。在老年患者中女性患者比例較高，隨著年齡的增加，其發(fā)生率逐步上升，低能跌傷遠比高能創(chuàng)傷多，其原因與高齡及女性絕經(jīng)后的骨質(zhì)疏松相關(guān)[10]。由于青少年為其最主要的群體，故在治療時應(yīng)該采用最積極的療法，盡量使骨折位置恢復(fù)原狀，將對腕關(guān)節(jié)的傷害降到最低。die-punch骨折的診斷方法為觸診及X線片。而X線片在診斷時也存在漏診的情況，故在檢查時可以結(jié)合其他方式，如CT掃描等，減少漏診率[11]。

針對背側(cè)類型的治療內(nèi)固定位置，理論上可以采用背側(cè)入路，本研究對象均出現(xiàn)了骺端骨折現(xiàn)象，故內(nèi)固定位置采用掌側(cè)人路較好，既可以暴露背側(cè)的骨塊又能夠給予掌側(cè)的支撐。還需給予足夠的腕關(guān)節(jié)檢查，更好地監(jiān)測復(fù)位、軟組織損傷和關(guān)節(jié)面骨折狀況，以達到最好的治療效果。治療所用的接骨板類型為萬向雙柱鎖定加壓類型及2.4 mmT類型。萬向雙柱鎖定加壓類型能夠給予中間柱及外側(cè)柱更多的支撐，更加符合生物力學，能夠較好地保持中間柱及外側(cè)柱的穩(wěn)定性。2.4 mmT類型與萬向雙柱鎖定加壓類型在DASH評分、握力、腕關(guān)節(jié)活動狀況差異均無統(tǒng)計學意義。在選擇接骨板類型時，還需要臨床醫(yī)師跟據(jù)患者的具體情況以及經(jīng)驗進行選擇。

綜上所述，應(yīng)用掌側(cè)接骨板方法治療橈骨遠端die-punch骨折具備臨床可行性，可以推廣使用。

[1] 殷渠東, 顧三軍, 芮永軍,等. 不同類型橈骨遠端Die-punch骨折的治療效果分析[J]. 中華手外科雜志, 2015, 31(6):445-447.

[2] 孫春光, 周其佳, 孫月柏,等. 手術(shù)治療跟骨骨折合并Die-punch骨塊的中期療效[J]. 中國矯形外科雜志, 2015, 23(20):1901-1904.

[3] 楊瑩, 陳宏偉, 李冬成,等. 橈骨遠端Die-punch骨折的CT表現(xiàn)及其影像分型[J]. 中華放射學雜志, 2016, 50(11):425-429.

[4] 葉永杰, 陽波, 羅斌,等. 外固定支架與鎖定加壓鋼板治療橈骨遠端die-punch骨折[J]. 華西醫(yī)學, 2012(8):1157-1160.

[5] 吳永偉. 橈骨遠端Die-punch骨折的手術(shù)治療[J]. 中華手外科雜志, 2014, 30(2):121-123.

[6] XIONG Z, HU C, YU K,etal. Volar locking plate (VLP) versus non-locking plate (NLP) in the treatment of die-punch fractures of the distal radius, an observational study[J]. International Journal of Surgery, 2016, 34:142-147.

[7] BEL I. Reverse engineering of stamping Die punch-A case study[J]. Solid State Phenomena, 2015, 220-221:951-956.

[8] 洪亮, 譚光華, 王曉旭. 手術(shù)治療有移位和復(fù)位效果不滿意的橈骨遠端 Die-punch 骨折[J]. 醫(yī)學美學美容旬刊, 2014(11):289-289.

[9] 許斌, 朱求亮, 趙立來,等. 鎖定鋼板治療橈骨遠端die-punch骨折15例療效分析[J]. 浙江創(chuàng)傷外科, 2015(6):1209-1210.

[10] 徐克. 切開復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨遠端Die-punch骨折[J]. 中國矯形外科雜志, 2008, 16(14):1065-1067.

[12] 陳永志, 陳瑜, 鐘永翔. 橈骨遠端B1.3型骨折的診治[J]. 中醫(yī)正骨, 2011, 23(11):42-44.

Analysisofthefeasibilityofapplyingside-palmplatestotreatmentofdie-punchfracturesatdistalradius

LAIZhengwen,LIXionghui,HUANGShaomin

Department of Spinal Surgery, The Third People′s Hospital of LongGang District, Shenzhen 518115 China

Objective：To analyze the clinical feasibility of applying side-palm plates to treatment of die-punch fractures at the distal radius.Methods: Thirty-two cases of distal radius die-punch fractures treated with side-palm plates in our hospital were included from December of 2014 to 2015. The fracture types in the 32 patients were associated with vertical, volar and dorsal depression fractures. Side-palm plates used for fracture fixation included universal double-column locking compression type and 2.4mm-T-type. After operation, all patients were instructed to have certain adaptive training for function recovery of the palm and finger joints as well as wrist, and followed from 12 to 42 months regarding the X-ray films, DASH scores, presence of deformed wrist, postoperative complications, gripping power and wrist movement. Then the results were compared between groups pertaining to different types of die-punch fractures treated with diverse plates.Results: X-ray films indicated well healed fractures with smooth joint surface in all patients. No complications or deformed wrist occurred. Different die-punch fractures treated with diverse plates had no significant difference in gripping power and wrist movement by DASH scoring(P>0.05).Conclusion: Side-palm plates can be feasible to treatment of die-punch fractures at distal radius in clinic.

volar plate; radius fracture; die-punch fracture; clinical feasibility

1002-0217(2017)05-0467-04

2017-03-14

賴征文(1966-)，男，主任醫(yī)師，(電話)13622372986，(電子信箱)781151376@qq.com。

R 687.3

A

10.3969/j.issn.1002-0217.2017.05.018