晶狀體懸韌帶異常的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)療效分析

邢剛

目的探討超聲乳化技術(shù)與傳統(tǒng)的囊外摘除技術(shù)治療晶狀體懸韌帶異常的白內(nèi)障患者的安全性和效果。方法回顧分析2006年12月至2014年12月收治69例(69只眼)術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)有晶狀體懸韌帶異常的白內(nèi)障患者，其中35只眼予超聲乳化技術(shù)(phaco)為觀察組，34只眼予囊外摘除技術(shù)(ECCE)為對照組，觀察兩組的術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥以及術(shù)后矯正視力提升≥2行者的情況。結(jié)果觀察組35只眼術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥11.42%，術(shù)后并發(fā)癥5.71%，術(shù)后矯正視力提升≥2行94.28%；對照組34只眼術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥26.47%，術(shù)后并發(fā)癥17.65%，術(shù)后矯正視力提升≥2行82.35%。兩組比較有顯著性差異(P<0.05)。結(jié)論對于存在有晶狀體懸韌帶異常的白內(nèi)障患者，超聲乳化手術(shù)的安全性及效果優(yōu)于囊外摘除手術(shù)。

白內(nèi)障；白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)；懸韌帶異常

白內(nèi)障是常見的眼科致盲性眼病，隨著白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)在各個層面的普及，一般都能獲得良好的治療效果。在臨床手術(shù)中我們會常常遇到一些特殊的白內(nèi)障患者，此類患者術(shù)前發(fā)現(xiàn)或是手術(shù)當(dāng)中初次發(fā)現(xiàn)有晶狀體懸韌帶的異常，過去我們一般通過囊外摘除白內(nèi)障，常常會影響術(shù)后的療效。近年來，我們在對患者進行充分評估后，優(yōu)化超聲乳化技術(shù)，最大限度的減少二次懸韌帶的損傷，順利完成白內(nèi)障的超聲乳化操作并植入人工晶狀體，減少了后囊破裂和后囊膜混濁，使患者獲得更好術(shù)后視力。與傳統(tǒng)的囊外摘除病例對比，進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1.一般資料：收集我院2006年12月至2014年12月收治69例(69只眼)術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)有晶狀體懸韌帶異常的白內(nèi)障患者，我們將近幾年對此類白內(nèi)障患者(35只眼)采取超聲乳化技術(shù)(phacoemulsification,Phaco)為觀察組，而過去我們對此類患者(34只眼)采取囊外摘除技術(shù)(extracapsular cataract extraction，ECCE)為對照組，對比兩組的術(shù)中后囊破裂、懸韌帶斷裂以及術(shù)后出現(xiàn)后囊膜混濁需行激光破膜的并發(fā)癥的發(fā)生率以及術(shù)后矯正視力提升≥2行者的情況進行回顧性治療分析。ECCE組中男性18只眼，女性16只眼，右眼19只眼，左眼15只眼，年齡39～82歲，平均60.5歲；Phaco組中男性20只眼，女性15只眼，右眼23只眼，左眼12只眼，年齡34～85歲，平均59.5歲。ECCE組中老年性白內(nèi)障12只眼，外傷性白內(nèi)障10只眼，高度近視并發(fā)性白內(nèi)障7只眼，玻璃體切除術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障5只眼，術(shù)前視力光感～0.2，核≥3級；Phaco組中老年性白內(nèi)障13只眼，外傷性白內(nèi)障9只眼，高度近視并發(fā)性白內(nèi)障7只眼，玻璃體切除術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障6只眼，術(shù)前視力光感～0.2，核≥3級。

2. 治療方法：此類患者入院后常規(guī)全身、局部檢查。對照組34只眼ECCE技術(shù)治療：球周或表面麻醉，做長約3.2 mm透明角膜或鞏膜反弧形隧道切口，做輔助切口，前房注入黏彈劑Healon GV，用撕囊鑷行前囊連續(xù)環(huán)行撕囊，直徑約5～6.5 mm，轉(zhuǎn)核，擴大切口，挽核，植入晶狀體；觀察組35只眼Phaco技術(shù)治療：球周或表面麻醉，長約3.2 mm的透明角膜或鞏膜反弧形隧道切口，做輔助切口，前房注入黏彈劑Healon GV，用撕囊鑷行前囊連續(xù)環(huán)行撕囊，直徑約5～6.5 mm，撕囊從懸韌帶完整的鐘點開始，向著懸韌帶異常的方向，一般不水分離，采用改良攔截劈裂法或原位乳化劈裂法乳化晶狀體核，不旋轉(zhuǎn)核。防止晶狀體核在囊袋里傾斜和扭轉(zhuǎn)，劈核鉤支撐囊袋，懸韌帶斷裂處的皮質(zhì)最后吸出，選用C型PMMA襻人工晶狀體?？上葘⑷斯ぞ铙w放置虹膜前，先植入懸韌帶薄弱處的人工晶體襻，然后植入另一晶狀體，清除眼內(nèi)黏彈劑，關(guān)畢切口。

3. 數(shù)據(jù)處理：數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用χ2檢驗，顯著性標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05。

結(jié) 果

本組患者69例(69只眼)，兩組白內(nèi)障術(shù)前或術(shù)中都有晶狀體懸韌帶異常，觀察組術(shù)中后囊破裂懸韌帶斷裂及術(shù)后出現(xiàn)后囊膜混濁行激光破膜并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，P<0.05；術(shù)后矯正視力≥2行者明顯高于對照組，P<0.05。差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組在白內(nèi)障類型和程度及術(shù)前的視力分布差異無顯著性(P>0.05)。見表。

表1 觀察組和對照組臨床療效比較(眼，%)

討 論

晶狀體懸韌帶是一系列透明、堅硬、無彈性的纖維所組成，分前后兩層，連接睫狀體和晶狀體赤道部，用以保持晶狀體的正常位置。正常的晶狀體懸韌帶超聲生物顯微鏡檢查(UBM)特點為線樣中等回聲，自睫狀體延伸向晶狀體赤道部，且在各部位分布均勻，長度基本相同。異常的UBM表現(xiàn)：懸韌帶斷裂和懸韌帶的延長。當(dāng)懸韌帶發(fā)生完全斷裂時，睫狀突與晶狀體赤道部之間探測不到線樣的回聲，而呈現(xiàn)無回聲區(qū)域。另外，由于晶狀體懸韌帶斷裂，睫狀體和晶狀體赤道部由于失去了懸韌帶的張力作用而表現(xiàn)為睫狀體變平、晶狀體赤道部變圓。通過這些間接征象也可以推斷此區(qū)域的懸韌帶發(fā)生了斷裂。對于這種單獨發(fā)生的如外傷性晶狀體輕度半脫位或者伴隨著全身疾病如Marfan綜合征出現(xiàn)的晶狀體位置異常，我們在術(shù)前常規(guī)檢查很容易發(fā)現(xiàn)。但還有一些患者，術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)有懸韌帶異常，但在手術(shù)中出現(xiàn)，加劇了手術(shù)的復(fù)雜性，要求我們隨機應(yīng)變，改良超聲乳化技術(shù)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。此類患者一般存在著晶狀體懸韌帶本身脆弱易損的因素：如高齡的白內(nèi)障患者，合并糖尿病、高度近視等疾患的患者，假性剝脫綜合征或者做過玻璃體切除手術(shù)的患者等。在內(nèi)眼手術(shù)時眼球的本身應(yīng)激性炎性刺激可導(dǎo)致手術(shù)區(qū)域內(nèi)的晶狀體懸韌帶的正常生理結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，脆性加劇，再加上術(shù)中前房壓力的波動亦可加重晶狀體懸韌帶的損傷，對于這些患者，術(shù)前我們要有充分的評估和準(zhǔn)備。

對于合并有晶狀體懸韌帶異常的白內(nèi)障患者，在進行此類患者超聲乳化時，要求我們術(shù)中更細致，最大限度地減少對后囊和懸韌帶的作用力，順利完成白內(nèi)障手術(shù)操作并進行人工晶狀體的植入。應(yīng)用超聲乳化技術(shù)尤要注意：[1]我們手術(shù)切口應(yīng)選擇沒有懸韌帶離斷的位置，最好離開懸韌帶斷裂處≥90°的方位，避免手術(shù)操作時進一步損傷懸韌帶。另外輔助切口的固定作用也異常重要。[2]如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)有懸韌帶異常，注入適量的內(nèi)聚性的分子量大的黏彈劑，過量可加重損傷懸韌帶，過少可導(dǎo)致玻璃體前移，有時需要不斷地注入黏彈劑，保證懸韌帶缺失區(qū)有黏彈劑覆蓋，保持前房的穩(wěn)定和避免玻璃體從懸韌帶異常區(qū)脫出以及防止玻璃體的水化。[3]晶狀體懸韌帶異常的患者，因為懸韌帶連續(xù)性固定作用中斷，會使前囊膜松弛，給操作帶來困難。撕囊我們從懸韌帶完整的鐘點開始，盡量遠離懸韌帶異常的區(qū)域，向著懸韌帶離斷的方向，這樣操作時，可以獲得正常懸韌帶幫助性抵抗力。撕囊口盡量大，有利于核的吸出，避免二次損傷。[4]對此類懸韌帶異常的患者時我們一般不行水分離或只做適當(dāng)?shù)乃蛛x。只分離核而不分離皮質(zhì)，乳化時可作為保護殼和支撐囊袋。且過多的水分離可致前房消失，玻璃體前移，加重懸韌帶損傷。[5]術(shù)中大能量，減少負壓和流量，采用劈核技術(shù)原位乳化晶狀體核，盡量讓乳化頭自然進入晶狀體的核內(nèi)，而讓其漸漸地乳化晶狀體的核而自然形成一個隧道，進入核內(nèi)，以使其固定，盡量將核拉至囊袋外虹膜面的瞳孔區(qū)乳化。切莫不可強行推動乳化頭，因為晶狀體本身在壓力的作用下可向玻璃體內(nèi)傾斜下沉，如果再有外力的推助，就會加重懸韌帶的損傷，盡量避免掰核，轉(zhuǎn)核這樣的危險動作。灌注液水平面也應(yīng)在手術(shù)的不同時期而進行調(diào)節(jié)：初期，前房內(nèi)充滿黏彈劑，超聲乳化頭已捕捉到晶狀體核內(nèi)時為防止高水壓壓迫晶狀體，造成懸韌帶的損傷，應(yīng)降低灌注液的水平面；后期晶狀體囊袋內(nèi)負壓狀態(tài)，囊袋易變形和塌陷，超聲乳化頭可傷及涌至的晶狀體懸韌帶，灌注液水平面應(yīng)提高。避免反復(fù)進出前房造成眼壓波動以免造成懸韌帶損，最后吸出懸韌帶斷裂處的皮質(zhì)[6]植入人工晶狀體時，我們3只眼應(yīng)用前房型人工晶狀體，其余選用C型PMMA襻人工晶狀體。植入前要注入足夠的黏彈劑，穩(wěn)定前房和囊袋，我們選擇長襻的IOL，在懸韌帶薄弱處先植入IOL襻，因為懸韌帶可以承受推力而不能承受拉力，再植入人工晶體另外的襻，避免不必要的旋轉(zhuǎn)。前房極不穩(wěn)定時，我們也可以先植入固定后再吸除殘余皮質(zhì)。人工晶狀體植入后，應(yīng)檢查其位置和其穩(wěn)定性，決定是否有必要縫合固定其中一個襻。必要時應(yīng)用PMMA囊袋張力環(huán)和人工晶狀體囊袋內(nèi)縫線睫狀溝固定術(shù)，它能使人工晶狀體更符合生理位置，避免移位和傾斜，發(fā)揮良好的光學(xué)效果。

總之，對此類患者在術(shù)前要仔細判斷懸韌帶異常的程度，位置和范圍，且應(yīng)用超聲乳化技術(shù)的手術(shù)效果要遠遠優(yōu)于傳統(tǒng)的囊外摘除術(shù)，需要我們在術(shù)前做充分的評估和準(zhǔn)備，優(yōu)化我們超聲乳化的手術(shù)方式，讓此類患者獲得很好的療效。

[1] 劉家綺，李鳳鳴，主編.實用眼科學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：53-73.

[2] 張振平.晶狀體病學(xué). 廣州：廣東科技出版社，2005：214-215.

[3] 馮貴林，顧文斌，宋瑛. 非縫線固定專用人工晶狀體睫狀溝縫線固定術(shù)的臨床應(yīng)用. 新疆醫(yī)學(xué)，2005，35：115-116.

[4] 楊建，夏群. Marchesani 綜合征(1例病例報告). 國際眼科雜志,2006,6：464-467.

[5] 顧文斌，叢愛榮，吾布力·卡斯木,等.手法小切口無縫線白內(nèi)障摘除工晶狀體植入術(shù)臨床實踐及探討. 眼外傷職業(yè)眼病雜志,2009,31：705-707.

[6] 朱建剛. 晶狀體脫位繼發(fā)青光眼白內(nèi)障的手術(shù)治療. 臨床眼科雜志,2009,17：461-463.

[7] 鄢俊杰，陳曉，丁怡，肖艷霞. 外傷性晶體脫位繼發(fā)青光眼的手術(shù)治療. 國際眼科雜志,2013,13：732-734.

[8] 代艷. 超聲生物顯微鏡在眼科的應(yīng)用. 眼外傷職業(yè)眼病雜志，2003,25：141-143.

[9] Tester R，Pace NL，Samore M，et al.Dysphotopsia in phakic and pseudophakic patients：incidence and relation to intraocular lens type. Cataract Refract Surg，2006,26：810-816.

[10] Kim JH，Choi SK，Lee D. The comparison of femtoesecond laser-assisted penetrating keratoplasty with conventional surgery in terms of endothelial safety :ex vivo study using porcine eyes. Cornea，2009,28：812-816.

Theanalysisofthephacoemulsificationtechniqueforcataractsineyeswithzonularabnormality

XingGang.

TheSecondPeople'sHospitalofNantong,Jiangsu,Nantong226001,China

ObjectiveTo investigate the safety and outcome of phacoemulisfication and extracapsular cataract extraction(ECCE) technique for cataracts in eyes with zonular abnormality.MethodsFrom 2006 December to 2014 December treated 69 cataract cases 69 eyes with zonular abnormality . Phacoemulisfication was performed in 35 eyes and ECCE in 34 eyes. Observe the diffence in intraoperative complications, postoperative complications and postoperative visual acuities improved more than 2 lines of two groups.ResultsIntraoperative complications：4 eyes(11.42﹪) in phaco and 9 eyes(26.47﹪) in ECCE(P<0.05), postoperative complications : 2 eyes(5.71﹪) in phaco and 6 eyes(17.65﹪) in ECCE(P<0.05), postoperative visual acuities improved more than 2 lines: 33 eyes(94.28﹪) in phaco and 28 eyes(82.35﹪) in ECCE(P<0.05).ConclusionPhaco technique is safe and has a better outcome than ECCE for cataracts in eyes with zonular abnormality.

Cataract; Phacoemulisfication; Zonular abnormality

[JClinOphthalmol,2017,25:423]

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.05.012

226000 江蘇省南通市第二人民醫(yī)院眼科

[臨床眼科雜志，2017，25：423]

(收稿：2016-10-22)