不同級別的非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變和黃斑水腫患者的脈絡(luò)膜厚度變化

胡云龍賈萬程劉剛張淑萍

目的觀察國際臨床分級下的不同級別非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR)和黃斑水腫患者的黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度(SFCT)的變化。方法橫斷面觀察研究。利用相干光斷層掃描儀的增強深度成像功能對89例(138只眼)糖尿病患者進行掃描。根據(jù)國際分級標(biāo)準(zhǔn)將其分為無明顯糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)、輕度NPDR、中度NPDR、重度NPDR 4組，并將NPDR眼分為伴糖尿病性黃斑水腫(DME)和不伴糖尿病性黃斑水腫兩組，測量出各組患者的SFCT，并與健康人對照組的SFCT值進作對比。結(jié)果無明顯DR、輕度NPDR、中度NPDR、重度NPDR 4組平均SFCT分別為(265.80±66.15)μm、(304.23±70.29)μm、(295.32±84.32)μm、(249.91±72.38)μm；無明顯DR眼的SFCT較正常人無顯著差異，輕度NPDR眼的SFCT較無明顯DR眼顯著增厚，中度NPDR眼較輕度NPDR眼無顯著差異，重度NPDR眼的SFCT較中度NPDR眼顯著變薄，伴DME眼較不伴DME眼顯著變薄。結(jié)論伴隨著DR的發(fā)生和加重，SFCT先增厚，然后變薄，伴DME眼比不伴DME眼更薄。

相干光斷層掃描；脈絡(luò)膜厚度；糖尿病視網(wǎng)膜病變

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)的主要特征是微動脈瘤的形成，毛細血管無灌注或低灌注，視網(wǎng)膜的局部缺血，最終導(dǎo)致新生血管形成和/或黃斑水腫。脈絡(luò)膜血管來自眼動脈分支睫狀后短動脈，血流量占據(jù)眼球血供的85%[1，2]，主要營養(yǎng)脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜外5層及篩板前視神經(jīng)，特別是黃斑中心凹，完全由脈絡(luò)膜血管營養(yǎng)。因此其血管系統(tǒng)的正常結(jié)構(gòu)與功能對于視網(wǎng)膜顯得尤為重要。脈絡(luò)膜厚度在血管病變，血流灌注異常時可發(fā)生改變, 因此測量黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度(subfoveal choroidal thickness，SFCT)能直觀反映視網(wǎng)膜組織代謝及功能情況,其厚度可能與DR病變程度和類型相關(guān)。近來，增強深度相干光斷層掃描(enhanced depth imaging- optical coherence tomography，EDI-OCT)的發(fā)展讓人們可以直接觀察測量脈絡(luò)膜的結(jié)構(gòu)，與吲哚菁綠血管造影、多普勒血流儀或B型超聲相比，具有無需造影劑，可重復(fù)性好，成像精確直觀等特點[3]?，F(xiàn)今脈絡(luò)膜厚度在DR中的變化尚未明確,國內(nèi)研究尚少，我們應(yīng)用該技術(shù)觀察測量了一組糖尿病患者的脈絡(luò)膜厚度，并進行了討論?，F(xiàn)報告結(jié)果如下。

資料與方法

一、一般資料

2016年6～10月在上海市奉賢區(qū)兩個社區(qū)篩查的糖尿病患者中隨機選取89例(138只眼)納入研究，作為觀察對象。其中，男性36例(58只眼)，女性53例(80只眼)；年齡范圍42～79歲，平均年齡(61.98±7.02)歲，平均屈光度(0.40±0.93)D。根據(jù)DR和黃斑水腫嚴(yán)重程度的國際臨床分級標(biāo)準(zhǔn)(2002年)[4]，將研究對象眼分為無明顯DR、輕度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(non-proliferative DR,NPDR)、中度NPDR、重度NPDR 4組，并將NPDR眼根據(jù)有無黃斑水腫分為伴糖尿病性黃斑水腫(diabetic macular edema，DME)和不伴DME兩組。輕、中、重NPDR眼3組分別伴有DME 2只眼、6只眼、15只眼。各組主要臨床資料見表1。同時選取于我院體檢的相同年齡段的健康正常人40例(40只眼)作為對照組，其中男性20例(20只眼)，女性20例(20只眼)；年齡范圍50～79歲，平均年齡( 61.20±8.02)歲，平均屈光度(0.09±1.66)D。

二、檢查項目

采用電腦驗光儀RM-8000(Topcon公司)測量每位受檢者的屈光狀態(tài)。所有受檢者在散瞳狀態(tài)下接受直接檢眼鏡和裂隙燈顯微鏡配90 D前置鏡的眼底檢查。使用DRS眼底相機分別以視乳頭、黃斑中心凹、黃斑中心凹顳側(cè)1.0～1.5個視乳頭直徑為中心拍攝3張照片，拍攝范圍45°～55°，協(xié)助診斷分級并保存資料。

OCT檢測：使用Speetralis HRA+OCT(Heidelberg公司)以長度為8.8 mm的掃描線穿過黃斑中心凹區(qū)分別進行水平和垂直方向掃描，并利用系統(tǒng)自帶軟件分別測量兩個方位的視網(wǎng)膜色素上皮層外界和鞏膜層內(nèi)界之間的垂直距離，取其平均值作為最終結(jié)果，以增加可靠性。所有檢查及測量均由同一位有經(jīng)驗的醫(yī)師操作。

三、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

觀察組納入排除標(biāo)準(zhǔn)：患者均為社區(qū)登記的2型糖尿病，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，均知情同意。排除以下：(1)增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變；(2)既往接受過DR相關(guān)治療的患者，包括眼后段手術(shù)、玻璃體腔藥物注射、視網(wǎng)膜激光光凝；(3)有其它眼底病變?nèi)琰S斑前膜、玻璃體視網(wǎng)膜牽拉、年齡相關(guān)性黃斑變性(玻璃膜疣>20 μm或融合玻璃膜疣)等；(4)高度近視或遠視；(5)固視不良、屈光間質(zhì)混濁影響眼底照相和OCT掃描成像。對照組納入排除標(biāo)準(zhǔn)：40例體檢者知情同意參加本研究，包括左眼20例，右眼20例。排除以下：(1)高血壓、糖尿病等全身疾病史；(2)眼部疾病和手術(shù)外傷史；(3)矯正視力≤0.8；(4)屈光度數(shù)≥±2.00 D；(5)檢眼鏡或OCT檢查有異常者。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

利用SPSS20.0軟件對性別比和眼別比進行卡方檢驗，對各組屈光度和年齡進行單因素方差分析，對各組SFCT數(shù)據(jù)進行獨立樣本t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義，具有顯著性。

結(jié) 果

一、一般資料比較

所有組別的年齡(F=1.87)、屈光(F=1.44)、性別比(χ2=6.86)、眼別比(χ2=0.88)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

二、受試者眼部一般情況。見圖1。

三、黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度比較

NPDR眼總體SFCT與健康人對照組比較，稍微升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.10，P>0.05)。無明顯DR組SFCT與健康人對照組比較，稍微降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.18，P>0．05)。輕度NPDR組SFCT與無明顯DR組比較，明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.41，P<0．05)。中度NPDR組SFCT與輕度NPDR組比較，稍微降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.47，P>0．05)。重度NPDR組SFCT與中度NPDR組比較，明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.27，P<0．05)。統(tǒng)計輕、中、重3組NPDR眼分別伴有DME 2只眼、6只眼、15只眼。不伴DME組、伴DME組的SFCT分別為(215.55±23.90)μm、(334.59±127.15)μm。不伴DME組SFCT與無明顯DR組比較，明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.29，P<0．05),伴DME組SFCT與不伴DME組比較，明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.66，P<0．01)。見表2。

表1 各組主要臨床資料統(tǒng)計

圖1～5 由上至下依次為無明顯DR組、輕度NPDR組、中度NPDR組、重度NPDR組和伴DME組的EDI-OCT圖像和以黃斑為中心的眼底像

討 論

脈絡(luò)膜由大量的血管和黑色素細胞構(gòu)成，形成向視網(wǎng)膜逐漸分化的小葉結(jié)構(gòu)，內(nèi)向外可分為玻璃膜、脈絡(luò)膜毛細血管網(wǎng)層、脈絡(luò)膜中血管層、脈絡(luò)膜大血管層和脈絡(luò)膜上腔5層[5]，脈絡(luò)膜血管參與多種眼部及全身疾病的病理改變[6]。目前,常用的檢測脈絡(luò)膜方法有吲哚菁綠血管造影、激光多普勒血流儀和B型超聲3種。但3種技術(shù)都無法顯示脈絡(luò)膜的剖面結(jié)構(gòu)。近年來頻域OCT 的軸掃描速度極大增加，特別是增強深度成像功能出現(xiàn)后, 掃描深度進一步增加，能突破脈絡(luò)膜外層限制，達到淺層鞏膜。利用自帶軟件測量，精確度可達1 μm，為觀察脈絡(luò)膜血管結(jié)構(gòu)以及定量測量脈絡(luò)膜厚度提供新的手段。

表2 各組患者平均SFCT值統(tǒng)計

本研究中使用EDI-OCT測量了不同國際臨床分級的NPDR患者的SFCT值并進行比較，同時與正常人對照比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖尿病患者較正常人的脈絡(luò)膜厚度無顯著差異，這與Vujosevic等[7]研究結(jié)果相同，說明此時尚無脈絡(luò)膜血管的病變，當(dāng)發(fā)展為輕度NPDR后顯著增厚，但病情進一步加重為中度NPDR時，脈絡(luò)膜厚度稍下降，但無統(tǒng)計學(xué)差異。當(dāng)發(fā)展為重度NPDR時，脈絡(luò)膜厚度顯著下降，較正常人稍薄，但差異已無顯著性。同時在伴黃斑水腫的患者中，脈絡(luò)膜厚度也較無黃斑水腫患者明顯下降。這可能是由于DR早期，脈絡(luò)膜血管結(jié)構(gòu)破壞，通透性增加，液體滲漏導(dǎo)致脈絡(luò)膜水腫增厚，但隨著病程的變長，病情的加重，脈絡(luò)膜血管損害加重，導(dǎo)致脈絡(luò)膜組織嚴(yán)重破壞，缺血缺氧，最終致使血管組織壞死，脈絡(luò)膜主要由血管構(gòu)成，因而厚度變薄，同時脈絡(luò)膜對黃斑區(qū)提供氧氣和營養(yǎng)的能力減弱，刺激內(nèi)皮細胞釋放血管內(nèi)皮生長因子，血管滲透性增強，導(dǎo)致黃斑水腫的出現(xiàn)。在本研究中，輕、中、重3組NPDR眼分別含伴有DME 2只眼、6只眼、15只眼，提示黃斑水腫眼隨病情加重而增多，而這一過程伴隨著脈絡(luò)膜的變薄。McLeod等[8]在病理層面上發(fā)現(xiàn)了DR中脈絡(luò)膜血管存在萎縮現(xiàn)象，Adhi等[9]發(fā)現(xiàn)PDR和DME患者的脈絡(luò)膜血管層變薄。與本研究結(jié)果相符。Regatieri等[10]研究發(fā)現(xiàn)NPDR患者和正常人脈絡(luò)膜厚度值無顯著差異。與本研究結(jié)果相符。而本次研究對NPDR患者進行了更細致的分級，發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜在DR病變初期增厚，并隨著病情加重而變薄，在重度NPDR期已經(jīng)顯著變薄。

本次研究健康人對照組的SFCT與國內(nèi)曾婧等[11]的研究基本一致。本次研究的所有患者的SFCT觀測與統(tǒng)計均由同一名醫(yī)師操作，以減少偏倚。運用系統(tǒng)軟件手工測量脈絡(luò)膜厚度的方法可重復(fù)性良好[12，13]。兩個切面測量取均值，減小了選擇性誤差，提高了準(zhǔn)確性。所有組別的年齡、屈光度、性別比、眼別比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，同時排除了PDR患者、既往接受過DR治療的患者、有其它眼底病變的患者、高度屈光不正患者、固視不良、屈光間質(zhì)混濁影響眼底照相和OCT掃描成像患者，盡可能避免了其他影響因素。本研究存在一定局限性，如樣本量較小、僅測量了黃斑中心凹下的脈絡(luò)膜厚度等，并不能完全代表脈絡(luò)膜組織血管的變化。同時觀察人群和OCT檢查設(shè)備的不同，結(jié)果間也存在一定的差異性，可能對研究結(jié)果產(chǎn)生影響。完善研究尚需要更先進的軟硬件對不同位置的脈絡(luò)膜厚度及體積進行測量分析。

綜上所述,EDI-OCT 能精確測量和顯示糖尿病患者脈絡(luò)膜厚度和細微結(jié)構(gòu)，幫助了解DR的病理改變,以指導(dǎo)醫(yī)生診斷和治療疾病。然而現(xiàn)今研究多為小樣本且結(jié)果多有矛盾,顯示脈絡(luò)膜形態(tài)功能在DR發(fā)展中的作用機制較復(fù)雜，仍需要更先進的技術(shù)進行更大樣本的探究。另外,影響脈絡(luò)膜厚度的其他因素(如眼軸、糖化血紅蛋白等)在糖尿病組和健康對照組中的相關(guān)性也需要加入考慮。

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Choroidalthicknesschangesinnon-proliferativediabeticretinopathyandmacularedemaofdifferentgrades

HuYunlong.

MedicalCollege,NantongUniversity,Nantong,Jiangsu226001;JiaWancheng,LiuGang,ZhangShupin.ShanghaiJiaotongUniversity,ShanghaiSixthPeople'sHospitalSouthBranch,Shanghai201400,China

ObjectiveTo observe the changes of subfoveal choroidal thickness (SFCT) in patients with non-proliferative diabetic retinopathy (NPDR) and macular edema of different clinical grades.Methodscross-sectional observation study. A total of 138 eyes of 89 diabetics were scanned with enhanced depth imaging optical coherence tomography(EDI-OCT). No obvious diabetic retinopathy(DR), mild non-proliferative DR(NPDR), moderate NPDR and severe NPDR were divided to form4 groups. NPDR eyes were further divided into two subgroups: eyes with diabetic macular edema (DME) and eyes without DME. Measurement with SFCT was compared to that in healthy control subjects.ResultsIn patients with no obvious DR, mild NPDR, moderate NPDR and severe NPDR, SFCT were (265.80±66.15)μm,(304.23±70.29)μm,(295.32±84.32)μm,(249.91±72.38)μm respectively.There was no significant difference between the no significant DR eyes and the normal eyes. SFCT was significantly larger in mild NPDR eyes than in no significant DR eyes. There was no significant difference between moderate NPDR eyes and mild NPDR eyes.Severe NPDR eyes were significantly thinner than moderate NPDR eyes. Eyes with DME had significantly thinner SFCT than eyes without DME.ConclusionsWith the occurrence and exacerbation of diabetic retinopathy, SFCT thickened at the beginning and then thinned. SFCT was thicker in eyes with DME than in those without.

Optical coherence tomography; Choroidal thickness; Diabetic retinopathy

[JClinOphthalmol,2017,25:397]

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.05.005

226001 南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院(胡云龍)；上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院眼科(賈萬程、劉剛、張淑萍)

賈萬程(Email:wchengjia109@163.com)

[臨床眼科雜志，2017，25：397]

(收稿：2017-02-16)