張 麗 徐 振

超聲心動圖診斷并隨訪肋骨肉瘤心內(nèi)轉(zhuǎn)移1例

張 麗 徐 振

Echocardiographic diagnosis and follow-up of intracardiac metastasis of costal sarcoma：a case report

患者女，因發(fā)現(xiàn)胸部腫塊1個月余入院。超聲心動圖檢查：上腔靜脈近無名靜脈匯入處探及一絮狀回聲，大小約2.30 cm×1.10 cm，CDFI示該處血流充盈缺損；另三尖瓣回聲稍毛糙，前瓣瓣尖處探及不均質(zhì)絮狀高回聲，大小約1.38 cm×0.87 cm，隨心動周期擺動，三尖瓣開啟良好，收縮期瓣上少量反流（圖1）。超聲提示：三尖瓣前葉、上腔靜脈內(nèi)異常回聲，結(jié)合病史考慮骨肉瘤心內(nèi)轉(zhuǎn)移可能。CT三維重建示：右側(cè)第四前肋骨質(zhì)破壞伴軟組織腫塊，考慮骨肉瘤；上腔靜脈內(nèi)癌栓形成?；颊呦群笥谀[瘤科行3次化療＋靶向治療后，超聲心動圖檢查：上腔靜脈近無名靜脈匯入處測及一條索狀強(qiáng)回聲影，向下生長經(jīng)右房、右室、肺動脈至左肺動脈起始處，強(qiáng)回聲隨心動周期擺動明顯，途經(jīng)三尖瓣處強(qiáng)回聲較粗大，對血流無明顯影響（圖2，3）。超聲提示：上腔靜脈、右心系統(tǒng)內(nèi)異?；芈暎Y(jié)合病史考慮骨肉瘤心內(nèi)轉(zhuǎn)移可能。全身骨顯像示：右側(cè)第三至五前肋病灶，符合“骨肉瘤”表現(xiàn)。CT三維重建心臟未見明顯異常。

遂全麻下行右胸壁腫瘤切除、體外循環(huán)下右心腫瘤切除、胸壁重建、胸腔粘連烙斷術(shù)，在經(jīng)食道超聲心動圖引導(dǎo)下，切開右房探查，發(fā)現(xiàn)一黃色條索狀物質(zhì)，質(zhì)韌，基底部與心房梳狀機(jī)相連，向上探查至上腔靜脈到無名靜脈開口以上，發(fā)現(xiàn)條索狀物質(zhì)延伸至上腔靜脈，予以完整清除。切開肺動脈主干探查，發(fā)現(xiàn)條索狀物質(zhì)延伸至左肺動脈分叉處，予以完整清除（圖4）。術(shù)中病理提示：心臟內(nèi)條索狀物質(zhì)為纖維化物質(zhì)，內(nèi)見惡性腫瘤細(xì)胞。

圖1 上腔靜脈、三尖瓣異?；芈暵曄駡D（SVC：上腔靜脈；箭頭示癌栓）

圖2 上腔靜脈內(nèi)探及癌栓聲像圖

圖3 骨肉瘤右心轉(zhuǎn)移聲像圖（RV：右室；LV：左室；RA：右房；LA：左房；RVOT：右室流出道；AV：主動脈瓣；LPA：肺動脈左瓣；MPA：主肺動脈）

討論：癌栓可發(fā)生在大小動靜脈、淋巴管及微循環(huán)系統(tǒng)。心外腫瘤以癌栓的形式向心內(nèi)轉(zhuǎn)移，常見的為肝、肺癌等，肋骨肉瘤通過腔靜脈發(fā)生心內(nèi)轉(zhuǎn)移比較少見。常見的心內(nèi)癌栓為絮狀，質(zhì)軟。本例患者癌栓遠(yuǎn)心端源自上腔靜脈近無名靜脈匯入處。兩次心臟超聲檢查間隔5個月，可以觀察到癌栓由第一次發(fā)現(xiàn)時的三尖瓣位置向右室、肺動脈延伸，最終至肺動脈分叉處，十分罕見。癌栓的形態(tài)也由以前的絮狀轉(zhuǎn)變成條狀。這種形式的心內(nèi)轉(zhuǎn)移在臨床診斷中極為困難，患者既無特殊的癥狀、體征，除超聲心動圖外無有效的輔助檢查方法：本病患者在行超聲心動圖檢查同時分別進(jìn)行了CT三維胸部重建、CT三維心臟重建及全身骨顯像等檢查，除超聲心動圖外，其余檢查均未對心內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶做出提示。因此準(zhǔn)確的超聲心動圖診斷對于該類患者疾病的分期、治療方案的選擇及外科手術(shù)方案的確定均具有重要指導(dǎo)意義。

R73-37；R540.45

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2017－01－03）

200092 上海市，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心胸外科