魏梅梅 亓培君 張世坤 鐘志方 徐杜娟 何茂勝 王興田 厲志洪 陳 燁

經(jīng)直腸超聲造影對前列腺實性結(jié)節(jié)的鑒別診斷價值

魏梅梅 亓培君 張世坤 鐘志方 徐杜娟 何茂勝 王興田 厲志洪 陳 燁

目的 探討經(jīng)直腸超聲造影特征在前列腺實性結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中的應(yīng)用價值。方法 選取我院經(jīng)穿刺活檢病理證實的43例前列腺疾病患者，共55個實性結(jié)節(jié)，其中良性22個，惡性33個；比較良惡性結(jié)節(jié)經(jīng)直腸超聲造影血流灌注特征，包括增強(qiáng)時間、增強(qiáng)程度、消退時間、增強(qiáng)均勻度及增強(qiáng)后結(jié)節(jié)邊界5個方面的差異。結(jié)果 惡性結(jié)節(jié)主要表現(xiàn)為快進(jìn)（25/33）、快出（20/33）、不均勻增強(qiáng)（21/33）、增強(qiáng)后邊界清晰（21/33）；良性結(jié)節(jié)主要表現(xiàn)為同進(jìn)或慢進(jìn)（13/22）、慢出（15/22）、均勻增強(qiáng)（17/22）、增強(qiáng)后邊界不清晰（14/22），二者在增強(qiáng)時間、消退時間、增強(qiáng)均勻度及增強(qiáng)后結(jié)節(jié)邊界比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；在增強(qiáng)程度方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 經(jīng)直腸超聲造影能夠?qū)崟r動態(tài)地觀察前列腺良惡性實性結(jié)節(jié)的血流灌注情況，分析其超聲造影特征，有助于提高對前列腺實性結(jié)節(jié)良、惡性鑒別診斷的能力。

超聲檢查，經(jīng)直腸；造影劑；增強(qiáng)模式；前列腺結(jié)節(jié)，實性

前列腺疾病是男性的常見病，在我國的發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢［1］。隨著經(jīng)直腸超聲臨床應(yīng)用的普及，越來越多的前列腺結(jié)節(jié)被檢出。但無論是應(yīng)用二維超聲還是CDFI，良惡性結(jié)節(jié)在圖像上均有交叉重疊，如何判斷結(jié)節(jié)的性質(zhì)是困擾臨床的難題。本研究旨在探討經(jīng)直腸超聲造影（contrast－enhanced trans－rectalultrasonography，CETRUS）增強(qiáng)模式在前列腺實性結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中的應(yīng)用價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2013年1月至2014年1月我院泌尿外科經(jīng)穿刺活檢病理證實的前列腺實性結(jié)節(jié)患者43例，年齡47～84 歲，平均（67．1±9．7）歲。共 55 個實性結(jié)節(jié)，良性結(jié)節(jié)22個，包括增生結(jié)節(jié)11個，炎性病灶6個，前列腺上皮內(nèi)瘤5個，其中位于內(nèi)腺14個，位于外腺8個；惡性結(jié)節(jié)33個，均為前列腺腺癌，其中位于外腺22個，位于內(nèi)腺11個。本研究造影前均獲患者知情同意。

二、儀器與方法

1．儀器與試劑：使用Philips iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，C8－4v 端掃式腔內(nèi)探頭，頻率 4～8 MHz；配備脈沖反相諧波成像技術(shù)及造影分析軟件，機(jī)械指數(shù)0．08。造影劑為意大利Bracco公司生產(chǎn)的SonoVue（磷脂包裹的六氟化硫，每支59mg），造影前注入0．9%生理鹽水5.0 ml，振蕩混勻后備用。

2．超聲造影檢查：造影時患者排空膀胱，取左側(cè)屈膝臥位，暴露臀部，將探頭頂端涂上適量耦合劑，將探頭緩慢送入直腸，顯示前列腺二維聲像圖，多切面觀察獲得結(jié)節(jié)造影最佳切面，保持探頭位置不動，然后切換至雙幅造影模式后，抽取配制好的SonoVue混懸液3．5 ml，振蕩混勻后通過肘部淺靜脈快速團(tuán)注，并立即注入5.0 ml 0.9%生理鹽水沖管，同時啟動超聲儀內(nèi)置的計時器及錄像功能，記錄造影劑進(jìn)入及消退全過程，保存全過程動態(tài)圖像留待分析。由兩名經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師分別對CETRUS前列腺聲像圖進(jìn)行獨立分析，記錄造影后前列腺結(jié)節(jié)的造影增強(qiáng)表現(xiàn)，匯總診斷結(jié)果，有爭議的病例經(jīng)討論取得一致結(jié)果后作為最終的超聲診斷結(jié)果。造影增強(qiáng)表現(xiàn)從增強(qiáng)時間、增強(qiáng)程度、消退時間、增強(qiáng)均勻度及增強(qiáng)后結(jié)節(jié)邊界5個方面進(jìn)行分析。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 16．0統(tǒng)計軟件，計量資料以x±s表示，行獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較行χ2檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

前列腺良性結(jié)節(jié)體積為（63．4±34．6）cm3，最大徑為（1．6±0．8）cm，惡性結(jié)節(jié)體積為（61．6±33．4）cm3，最大徑為（2．1±1．1）cm，二者比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

前列腺惡性結(jié)節(jié)超聲造影增強(qiáng)模式主要表現(xiàn)為快進(jìn)、快出、不均勻高增強(qiáng)，增強(qiáng)后邊界清晰（圖1）；良性結(jié)節(jié)超聲造影增強(qiáng)模式主要表現(xiàn)為同進(jìn)或慢進(jìn)、慢出、均勻高增強(qiáng)、增強(qiáng)后邊界不清晰（圖2），二者在增強(qiáng)時間、消退時間、增強(qiáng)均勻度及增強(qiáng)后結(jié)節(jié)邊界4個造影特征方面比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0．05）；在增強(qiáng)程度方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

前列腺惡性結(jié)節(jié)的超聲造影特征主要表現(xiàn)為快進(jìn)、快出、不均勻增強(qiáng)及增強(qiáng)后結(jié)節(jié)邊界清晰，4個超聲造影特征分別診斷前列腺惡性結(jié)節(jié)的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確率見表2。

圖1 前列腺癌超聲造影圖及病理圖

圖2前列腺增生超聲造影圖及病理圖

表1 前列腺良惡性結(jié)節(jié)超聲造影特征比較 個

表2 各超聲造影特征對前列腺惡性結(jié)節(jié)的診斷價值 %

討 論

前列腺癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，其超聲圖像多表現(xiàn)為前列腺內(nèi)結(jié)節(jié)，由于缺乏典型的聲像圖特征，常規(guī)超聲很難將其與增生結(jié)節(jié)及炎性結(jié)節(jié)相鑒別。早期前列腺癌適宜外科根治術(shù)［2］，且內(nèi)分泌治療效果良好，但由于前列腺癌的生物學(xué)特性復(fù)雜，易惡化轉(zhuǎn)移，大多患者診斷時已是進(jìn)展期或晚期，失去手術(shù)治療的機(jī)會，因此前列腺癌的早期診斷非常重要。直腸指檢及前列腺特異性抗原檢測是目前診斷前列腺癌常用的方法，但漏診率和誤診率較高；前列腺穿刺活檢病理是診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但屬于有創(chuàng)檢查且易引起多種并發(fā)癥。因此，探索一種新的無創(chuàng)性前列腺實性結(jié)節(jié)定性診斷方法具有重要的臨床意義。

超聲造影能夠客觀地反映組織血流灌注情況，臨床常用的造影劑為SonoVue，其微泡直徑<8 μm，容易通過微小血管，是一種良好的血管示蹤劑。研究［3－6］表明，與正常組織或良性組織相比，前列腺癌病灶內(nèi)的血管表現(xiàn)為微血管密度的增加，但新生血管內(nèi)徑細(xì)小，僅10～50 μm，常規(guī)超聲無法檢出，而造影劑可以進(jìn)入這些血管。超聲造影劑到達(dá)組織的數(shù)量及其進(jìn)出的速度可反映該組織微循環(huán)灌注狀態(tài)。實時動態(tài)地觀察造影劑灌注的時間順序及空間分布上的差異，能較常規(guī)超聲更清晰地顯示病灶位置、形態(tài)、邊界及周邊組織結(jié)構(gòu)，彌補(bǔ)常規(guī)彩色多普勒對微血管顯示的不足，為診斷及鑒別診斷提供更多的信息［7］。

本研究通過CETRUS觀察前列腺良惡性結(jié)節(jié)增強(qiáng)模式之間的差異，結(jié)果顯示惡性結(jié)節(jié)主要表現(xiàn)為快進(jìn)（25/33）、快出（20/33），良性結(jié)節(jié)主要表現(xiàn)為同進(jìn)或慢進(jìn)（13/22）、慢出（15/22）。惡性結(jié)節(jié)開始顯影時間較周圍正常組織及良性病灶提前，顯影后迅速達(dá)峰并快速消退，分析其原因，一方面可能與前列腺癌好發(fā)于外腺，鄰近前列腺供血動脈的走行區(qū)域有關(guān)，另一方面可能與病灶的病理類型有關(guān)。與正常組織血管比較，惡性結(jié)節(jié)內(nèi)大量的新生血管形成，且缺乏正常血管的“樹枝狀”結(jié)構(gòu)，分布不規(guī)則，血管走行迂曲、管徑粗細(xì)不均，分支過多，容易導(dǎo)致動靜脈短路的形成，從而形成了“快進(jìn)快出”的造影增強(qiáng)模式，與既往研究［8］報道一致。前列腺良性結(jié)節(jié)內(nèi)新生血管較少，靜脈血管內(nèi)徑偏大，故造影劑排出較慢，造影多表現(xiàn)為與周圍組織同步增強(qiáng)同步消退或“慢進(jìn)慢出”的模式。這種較明顯的時相差異為鑒別結(jié)節(jié)的良惡性提供了重要依據(jù)。

前列腺癌超聲造影同時還可以觀察到病灶主要呈不均勻增強(qiáng)（21/33），這可能由于病灶組織內(nèi)微血管結(jié)構(gòu)、幾何形態(tài)及分布情況所致［9］。由于惡性病灶的病理組織結(jié)構(gòu)與周圍正常腺體組織明顯不同，注入造影劑后，可以顯示清晰的邊界（21/33）。前列腺良性結(jié)節(jié)增強(qiáng)方式則以均勻增強(qiáng)為主（17/22），增強(qiáng)后結(jié)節(jié)與周圍組織分界不清晰（14/22）。另外，病灶內(nèi)部及周邊的主要供血動脈的來源、走行及其細(xì)小的分支結(jié)構(gòu)得以顯示，使判斷異常結(jié)節(jié)發(fā)生的位置、形態(tài)的準(zhǔn)確性大大提高。

本研究結(jié)果顯示，前列腺惡性結(jié)節(jié)超聲造影以高增強(qiáng)表現(xiàn)為主（23/33），但與良性結(jié)節(jié)高增強(qiáng)表現(xiàn)（13/22）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與費翔等［10］報道有所不同，造成這一現(xiàn)象的原因一方面可能與前列腺癌組織中的微血管密度差異有關(guān)，另一方面，炎性病灶多呈高增強(qiáng)表現(xiàn)，且炎性病灶在本研究高增強(qiáng)良性結(jié)節(jié)中所占比例較大。本研究發(fā)現(xiàn)，部分前列腺癌病灶造影表現(xiàn)呈無增強(qiáng)，結(jié)節(jié)內(nèi)僅見微弱的造影劑進(jìn)入，或較大增強(qiáng)病灶內(nèi)觀察到無增強(qiáng)現(xiàn)象，究其原因，可能與腫瘤病灶生長時期及病理分化程度不同有關(guān)。實體腫瘤的發(fā)展分為無血管期和血管期，腫瘤經(jīng)歷無血管期后進(jìn)入血管期，內(nèi)部微血管數(shù)量明顯增加，其生長速度就會增快，局部組織壓力增大并壓迫主要瘤供血管，導(dǎo)致營養(yǎng)障礙，出現(xiàn)中心壞死區(qū)域，從而表現(xiàn)為乏血供的造影灌注方式。

總之，CETRUS能夠?qū)崟r動態(tài)地觀察前列腺結(jié)節(jié)的血流灌注情況，分析結(jié)節(jié)超聲造影增強(qiáng)模式的特點，可為前列腺實性結(jié)節(jié)良、惡性鑒別診斷提供更多信息，值得進(jìn)一步深入研究。

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［10］費翔，唐杰，李巖密，等．經(jīng)直腸前列腺超聲造影在鑒別診斷前列腺癌與前列腺增生中的價值［J］．中華超聲影像學(xué)雜志，2010，19（7）：596－599．

Value of contrast-enhanced transrectal ultrasound in differential diagnosis of prostate solid nodules

WEI Meimei，QI Peijun，ZHANG Shikun，ZHONG Zhifang，XU Dujuan，HE Maosheng，WANG Xingtian，LI Zhihong，CHEN Ye
Department of Ultrasound，Xuzhou Central Hospital，Jiangsu 221009，China

Objective To investigate the application value of contrast-enhanced transrectal ultrasonound（CETRUS）in differential diagnosis benign and malignant prostate solid nodules.Methods A total of 55 solid nodules of 43 patients with prostate diseases confirmed by puncture pathology were selected，there were 22 benign nodules and 33 malignant nodules.The perfusion characteristics of CETRUS were analyzed，including enhanced time，the degree of enhancement，regression time，enhanced homogeneity and the enhanced boundary.The differences of perfusion characteristics between benign and malignant nodules were compared.Results Malignant nodules mainly manifested as fast in（25/33），fast out（20/33），heterogeneous enhancement（21/33）and well-defined boundary in the enhancement（21/33）.Benign nodules mainly manifested as synchronous in or slow in and out（13/22，15/22），homogeneous enhancement（17/22） and unclear boundary in the enhancement（14/22）.There were statistical significances of enhanced time，regression time，enhanced homogeneity and the enhanced boundary between benign and malignant nodules（all P<0.05）.There was no significance in enhancement degree between the two groups.Conclusion CETRUS can observe real-time dynamic perfusion of prostate nodules，analysis of the characteristics of enhancement patterns can help to improve the ability of ultrasonography in differential diagnosis of prostate solid nodules.

Ultrasonography，transrectal；Contrast agent；Contrast-enhanced mode；Prostate nodule，solid

R737.25；R445.1

A

221009 江蘇省徐州市中心醫(yī)院超聲科（魏梅梅、鐘志方、徐杜娟、何茂勝、厲志洪、陳燁）；徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科（亓培君、張世坤、王興田）

陳燁，Email：nantongcchhyy＠163.com

2016－11－07）