彭彥卿 呂亞兒 杜 佩 范小明

重度宮腔粘連患者腔鏡治療前后子宮內(nèi)膜血流變化的三維能量多普勒超聲監(jiān)測

彭彥卿 呂亞兒 杜 佩 范小明

目的 應(yīng)用三維能量多普勒超聲（3D－PDUS）觀察宮腔鏡治療重度宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜血流的變化，評估其治療效果。方法 選取經(jīng)宮腔鏡確診的重度宮腔粘連患者40例，于宮腔粘連松解術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用二維常規(guī)經(jīng)陰道超聲和3D－PDUS對其進行檢查，采用4D View VOCAL軟件獲得子宮內(nèi)膜三維血管參數(shù)，包括血管指數(shù)（VI）、血流指數(shù)（FI）、血管化血流指數(shù)（VFI），以及子宮內(nèi)膜容積，觀察術(shù)前、術(shù)后各指標變化情況。結(jié)果 40例患者宮腔粘連松解術(shù)前子宮內(nèi)膜容積、VI、FI及VFI分別為1.48 ml（1.32～2.20）、0.14（0.05～0.87）、21.17（18.22～26.07）、0.05（0.01～0.33），術(shù)后子宮內(nèi)膜容積、VI、FI及VFI分別為3.12 ml（1.99～3.60）、0.49（0.12～1.24）、25.72（21.34～29.66）、1.04（0.28～1.62），術(shù)后子宮內(nèi)膜容積、VI、FI及VFI均較術(shù)前增加，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。結(jié)論 3D－PDUS可用于評估重度宮腔粘連患者宮腔鏡治療的效果。

超聲檢查，多普勒，能量，三維；宮腔粘連；宮腔鏡；子宮內(nèi)膜

宮腔粘連是內(nèi)膜基底層損傷后持久黏附至宮壁上半部分或完全宮腔閉塞，發(fā)生率在女性不孕患者中占1.5%，繼發(fā)性閉經(jīng)中占7%［1］。目前，診斷宮腔粘連的臨床方法有子宮輸卵管造影術(shù)、宮腔鏡、超聲及MRI。治療方面宮腔鏡已取代刮宮和盲目手術(shù)，其具有子宮肌層切口小，血管損傷小，血流阻力低，可增加子宮內(nèi)膜血流灌注幫助其再生的優(yōu)點［2］。本研究通過三維能量多普勒超聲（three－dimendional power Doppler ultrasound，3D－PDUS）觀察宮腔鏡治療重度宮腔粘連患者前、后子宮內(nèi)膜下血流變化，間接反映其治療效果。

資料與方法

一、研究對象

選取2015年10月至2016年10月在我院婦科門診經(jīng)宮腔鏡確診的重度宮腔粘連（宮腔閉塞或纖維化狹窄）患者40例，所有患者激素水平（卵泡刺激素、黃體生成素、促甲狀腺激素及催乳素）均正常。年齡20～36歲，平均（25．26±2．69）歲。其中，16 例有剖宮術(shù)史，10 例有人工流產(chǎn)術(shù)史，4例有肌瘤切除術(shù)史，3例有生殖系統(tǒng)結(jié)核史，7例原因不明。流產(chǎn)次數(shù)為0～4次，不孕時間為2～10年，20例患者存在閉經(jīng)，20例患者月經(jīng)稀少。所有患者均簽署知情同意書，且研究前3個月均未進行激素藥物治療；術(shù)前均未使用非甾體類抗感染藥。排除其他原因引起的不孕和宮腔下段或?qū)m頸管上段粘連。

二、儀器與方法

1．3D－PDUS 檢查：使用 GE Voluson E 8 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3～9 MHz；配備VOCAL軟件。囑患者排空膀胱，取截石位，將探頭套一次性避孕套，緩慢進入陰道，行常規(guī)二維經(jīng)陰道超聲檢查后啟用三維能量多普勒模式，于矢狀面以整個宮腔為感興趣區(qū)進行三維掃描。三維掃描中均使用相同的預(yù)設(shè)值：成像條件Maximun，掃描角度120°，彩色增益6，脈沖重復頻率0．9 kHz，線密度8。采集圖像并存儲，本研究將內(nèi)膜下區(qū)域定義為子宮－內(nèi)膜輪廓內(nèi)1 mm。圖像采集均由具有5年以上經(jīng)陰道超聲檢查經(jīng)驗的超聲醫(yī)師重復測量3次取其平均值。采用4D View VOCAL軟件，選擇手動模式，于矢狀面上每15°選取一個切面，共掃描12個切面，計算三維能量參數(shù)［3］：血管指數(shù)（vascularization index，VI）、血流指數(shù)（flow index，F(xiàn)I）、血管血流指數(shù)（vascularization－flow index，VFI），同時檢測子宮內(nèi)膜容積。所有圖像采集及數(shù)據(jù)處理由同一名經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師完成。

2．外科手術(shù)：月經(jīng)干凈后3～5 d內(nèi)手術(shù)治療，對于閉經(jīng)患者術(shù)前5 d內(nèi)禁止性生活。麻醉方法為腰硬聯(lián)合全麻或靜脈全麻，然后進行宮腔鏡宮腔粘連消融術(shù)（TCRA），在宮頸擴張后，將宮腔鏡單極電刀深入。在可視化的情況下使用50～100 W電刀將粘連分離。1．5%濃度甘氨酸作為膨脹介質(zhì)，使用HamouHysteromat自動控制宮腔內(nèi)的壓力，宮腔內(nèi)的壓力保持在120～150 mm Hg（1mmHg=0.133kPa），當宮腔內(nèi)的液體超過 1 L，Hamou Hysteromat將自動停止。宮腔粘連松解后于宮腔內(nèi)放入球囊防止宮內(nèi)再次粘連［4］。8 d后將球囊取出，術(shù)后隨訪階段均未使用激素類藥物。

3．隨訪：①術(shù)后1個月，3D－PDUS評估內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流和子宮內(nèi)膜體積的變化；同時在宮腔鏡指導下重新評估宮腔收縮性，觀察是否需要進行二次粘連松解；②術(shù)后6個月，進行電話或門診隨訪詢問其月經(jīng)規(guī)律是否恢復正常。

三、統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SPSS 20．0統(tǒng)計軟件，各變量以中位數(shù)（M）或M（Q25－75）表示，手術(shù)前后子宮內(nèi)膜血流參數(shù)比較行Wilcoxon符號秩檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、宮腔鏡治療前、后3D－PDUS參數(shù)比較

3D－PDUS顯示40例患者宮腔粘連術(shù)前子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血管分布稀疏，管徑細小，子宮內(nèi)膜容積較小。其中2例患者子宮內(nèi)膜結(jié)合帶輪廓不規(guī)則以及鈣化（圖1），術(shù)后該現(xiàn)象消失。術(shù)后1個月所有患者子宮內(nèi)膜處血流稍增多，血管管徑稍粗，呈短棒狀，子宮內(nèi)膜容積增大（圖2）。術(shù)后子宮內(nèi)膜體積、VI、FI、VFI均較術(shù)前增高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0．05）。見表1。

二、隨訪情況

術(shù)后6個月隨訪，28例患者月經(jīng)周期逐漸規(guī)律，12例患者內(nèi)膜血流有改善但其月經(jīng)尚不規(guī)律，未見需要二次粘連松解者。

圖1 同一宮腔粘連伴內(nèi)膜有鈣化患者（箭頭示）術(shù)前、術(shù)后3D－PDUS圖

圖2 同一宮腔粘連患者術(shù)前、術(shù)后3D－PDUS圖

表1 宮腔鏡治療前后子宮內(nèi)膜3D-PDUS參數(shù)比較［M（Q25－75）］

討 論

子宮內(nèi)膜血流來自于髂內(nèi)動脈，Park等［5］研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜良好的血液供應(yīng)使子宮內(nèi)膜處于良好的狀態(tài)，更適宜受孕。宮腔粘連是女性不孕和繼發(fā)閉經(jīng)最常見的原因，目前宮腔粘連的常規(guī)治療方法為宮腔鏡粘連松解術(shù)，但其術(shù)后最大且最嚴重的并發(fā)癥是術(shù)后再粘連。對于術(shù)后宮腔內(nèi)膜恢復情況的常用檢查方法是婦科檢查、宮腔鏡及影像學檢查（經(jīng)陰道二維超聲）等。宮腔鏡可以直觀地觀察內(nèi)膜，但不能評估內(nèi)膜的小血管、血流情況，且是一種有創(chuàng)的檢查方法，費用高同時有發(fā)生子宮穿孔等并發(fā)癥等風險。而經(jīng)陰道三維超聲可以準確地獲取子宮冠狀面上的信息，直觀、全面地顯示子宮內(nèi)膜的全貌，其任意切面成像均能夠迅速、準確地獲得立體的子宮內(nèi)膜信息；3D-PDUS不受角度和頻移影響，可以檢測到細小和低速血流，無創(chuàng)、立體的顯示內(nèi)膜的血管走行、分支及形態(tài)，彌補了CDFI和能量多普勒僅能顯示二維平面且觀察不到細小分支血管的不足。利用三維能量彩色直方圖4D View VOCAL軟件獲取三維血管參數(shù)（VI、FI、VFI），可定量評估目標器官的血流灌注情況，其中VI代表目標容積內(nèi)血管的豐富程度［3］，F(xiàn)I代表目標容積內(nèi)血流信號的強度，顯示三維掃查瞬間所有通過的紅細胞量；VFI代表血管的數(shù)量和血流的豐富程度，可量化顯示子宮內(nèi)膜的灌注情況。因此本研究通過3D－PDUS觀察重度粘連宮腔鏡松解術(shù)后子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流恢復情況［5］，旨在探討其對重度子宮內(nèi)膜粘連患者術(shù)后療效評估中的應(yīng)用價值。

本研究應(yīng)用3D－PDUS對40例重度宮腔粘連患者術(shù)前、術(shù)后的子宮內(nèi)膜血流進行檢測，結(jié)果顯示重度宮腔粘連患者術(shù)后1個月的內(nèi)膜血流較術(shù)前豐富，血管管徑稍增粗，呈短棒狀。對患者術(shù)前、術(shù)后子宮內(nèi)膜血流定量分析后顯示，術(shù)后患者的子宮內(nèi)膜容積、VI、FI及VFI均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義（均 P＜0．05），與國內(nèi)外多篇報道結(jié)果相一致，如Zollner等［6］在研究中認為三維超聲測量的子宮內(nèi)膜容積是預(yù)測子宮內(nèi)膜容受性的良好指標，子宮內(nèi)膜容積與妊娠結(jié)局密切相關(guān)；Wu等［7］認為，妊娠組子宮內(nèi)膜下VFI較非妊娠組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），且其較子宮內(nèi)膜容積、子宮內(nèi)膜下VI及FI能更好地預(yù)測妊娠結(jié)局，其認為子宮內(nèi)膜血流可能直接影響子宮內(nèi)膜容受性，進而影響妊娠結(jié)局。

子宮內(nèi)膜的血流灌注參數(shù)測量可評估宮腔粘連松解術(shù)后內(nèi)膜的血流灌注程度，而早期觀測宮腔鏡術(shù)后子宮內(nèi)膜的血流灌注情況可以反映術(shù)后子宮內(nèi)膜的功能狀態(tài)及子宮內(nèi)膜容受性，從而進一步為臨床輔助妊娠提供指導。本研究通過隨訪觀察發(fā)現(xiàn)28例（70%）患者月經(jīng)恢復規(guī)律，12例（30%）子宮內(nèi)膜血流有明顯改善。分析其原因可能為：子宮內(nèi)膜血流有改善的12例患者中3例為子宮內(nèi)膜結(jié)核，4例為不明原因的重度宮腔粘連，5例為有3次以上人流史，生殖系統(tǒng)結(jié)核或者多次刮宮術(shù)引起的重度宮腔粘連，因其持續(xù)時間較長，治療困難，預(yù)后不佳。

本研究的局限性：采集的病例數(shù)較少；術(shù)后隨訪時間較短。后續(xù)研究中將增加病例數(shù)量，并延長觀察時限（對于有妊娠要求者觀察至其懷孕）。

總之，3D－PDUS利用4D View VOCAL軟件觀察子宮內(nèi)膜的血管血流指數(shù)及內(nèi)膜容積，可用于臨床評估重度宮腔粘連患者松解術(shù)后的子宮內(nèi)膜恢復情況，從而為臨床輔助妊娠提供重要的影像學信息。

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Detection of the endometrial blood flow in patients with severe intrauterine adhesions by three-dimensional power Doppler ultrasonography before and after hysteroscopy

PENG Yanqing， LV Ya’er， DU Pei， FAN Xiaoming
Department of Ultrasound，Zhejiang Provincal People’s Hospital，Hangzhou 310000，China

Objective To evaluate the therapeutic effect of hysteroscopy on the changes of endometrial blood flow in patients with severe intrauterine adhesions by three-dimensional power Doppler ultrasound（3D-PDUS）.Methods Forty patients with severe intrauterine adhesions diagnosed by hysteroscopy were collected.Before and after the operation，all the patients were examined by two-dimensional ultrasound and 3D-PDUS.The three-dimensional endometrial vascular parameters were obtained by 4D View VOCAL software，including vascular index（VI），flow index（FI），vascularization flow index（VFI）and endometrial volume.The changes of the parameters were compared before and after surgey.Results In 40 patients，the preoperative endometrial volume，VI，F(xiàn)I and VFI were 1.48 ml（1.32~2.20），0.14（0.05~0.87），21.17（18.22~26.07）and 0.05（0.01~0.33），respectively.The postoperative endometrial volume，VI，F(xiàn)I and VFI were 3.12 ml（1.99~3.60），0.49（0.12~1.24）， 25.72（21.34~29.66）and 1.04（0.28~1.62），respectively.Compared to the preoperative parameters，the postoperative endometrial volume，VI，F(xiàn)I and VFI were increased，the differences were statistically significant（all P<0.05）.Conclusion 3D-PDUS can be used for early evaluation of hysteroscopy in the treatment of severe intrauterine adhesions.

Ultrasonography，Doppler，power，three-dimensional；Intrauterine adhesions；Hysteroscopy；Endometrium

R445.1

A

浙江省衛(wèi)生和計劃生育委員會一般項目（2013KYAO22）

310000 杭州市，浙江省人民醫(yī)院超聲科

范小明，Email：fan－xiaoming＠163.com

2017－06－30）