劉曉燕 李媛媛 王建華 夏良華

肝癌患者肝剪切波值與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系

劉曉燕 李媛媛 王建華 夏良華

目的 探討肝癌患者肝剪切波值（SWV）與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系。方法 選取150例行肝癌手術(shù)切除的患者作為研究對象，比較不同肝纖維化程度及術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重程度患者肝SWV，分析SWV與不同肝癌術(shù)后并發(fā)癥分級的關(guān)系；繪制ROC曲線分析SWV和肝纖維化分級在預(yù)測術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥上的準(zhǔn)確性，并對其進(jìn)行比較。結(jié)果 隨著不同肝纖維化程度及術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重程度的增加，SWV呈顯著上升趨勢，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；且SWV與并發(fā)癥嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān)（r=0.701，P=0.000）。肝纖維化分級預(yù)測嚴(yán)重并發(fā)癥的曲線下面積為0.722，最佳截?cái)帱c(diǎn)為S1，其敏感性為90.00%，特異性為42.31%；SWV預(yù)測嚴(yán)重并發(fā)癥的曲線下面積為0.871，最佳診斷值為1.74 m/s，其敏感性為90.00%，特異性為69.23%。SWV的診斷效能高于肝纖維化分級，但二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.552，P=0.121）。結(jié)論 SWV可用于術(shù)前評估患者肝癌術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。

聲脈沖輻射力成像；剪切波值；肝癌；肝纖維化；并發(fā)癥

醫(yī)療技術(shù)的提高改善了肝癌切除術(shù)患者的預(yù)后情況，盡管如此具有肝纖維化基礎(chǔ)的患者其術(shù)后肝功能衰竭、上消化道出血的發(fā)病率仍居高不下。因此術(shù)前對肝纖維化的評估顯得尤為重要。一直以來，肝穿刺活檢對肝纖維化程度評估相對精準(zhǔn)［1］，但其有創(chuàng)，不能反復(fù)多次取樣，所以存在取樣誤差、可重復(fù)性低等缺點(diǎn)，臨床無法借助該技術(shù)對肝纖維化進(jìn)行篩查［2－3］。而無創(chuàng)的肝纖維化血清學(xué)檢查因?yàn)槭芨闻K的炎癥影響較大，所以特異性不高。超聲彈性成像檢查因?yàn)楹啽?、無創(chuàng)、安全及可重復(fù)性好等特點(diǎn)，在診斷肝纖維化中具有較高的診斷價值。新興的聲脈沖輻射力脈沖成像（acoustic radiation force impulse，ARFI）利用不同組織彈性度得出定量的剪切波值，從而對肝組織硬度定量分析［4－5］。本研究應(yīng)用 ARFI測量 150 例行肝癌手術(shù)切除患者的肝剪切波值（shear wave velocity，SWV），旨在探討ARFI預(yù)測患者術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的潛在價值。

資料與方法

一、研究對象

選擇2015年1月至2016年5月同濟(jì)大學(xué)附屬上海東方醫(yī)院行肝癌手術(shù)切除的患者150例，男104例，女 46 例，年齡 35～88 歲，平均（54．08±4．91）歲。其中乙型肝炎史84例，無乙型肝炎史66例。納入標(biāo)準(zhǔn)：無肝損傷藥物服用史；無肝臟損外傷史；每例患者均已行肝癌手術(shù)切除。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝硬化；有腹部手術(shù)史；有其他基礎(chǔ)疾??；要求更改治療方式和要求轉(zhuǎn)院者。本研究得到本院倫理委員會批準(zhǔn)，并獲得患者及家屬知情同意和簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1．ARFI檢查：使用西門子Acuson S 2000彩色多普勒超聲診斷儀，4Cl凸陣探頭，頻率 1．3～4．1MHz?；颊呷∑脚P位，囑其屏住呼吸，常規(guī)掃查后取樣位置選擇肝右前、后葉，根據(jù)取樣深度可分為淺部（＜3．5 cm）、中部（3．5～4．5 cm）及深部（4．5～5．5 cm），感興趣區(qū)的選擇避開肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)的實(shí)質(zhì)區(qū)域，同一檢測深度連續(xù)測量3次SWV，取其平均值。

2．術(shù)后并發(fā)癥分級：根據(jù)改良的Clavien并發(fā)癥分級標(biāo)準(zhǔn)，分為5個等級。其中，Ⅰ級：不需要藥物治療的不適；Ⅱ級：需藥物治療，而用藥不同于Ⅰ級所允許的，包括輸血、完全腸外營養(yǎng)；Ⅲ級：分為Ⅲa和Ⅲb，其中Ⅲa：非全身麻醉下的治療；Ⅲb：全身麻醉下的治療；Ⅳ級：分為Ⅳa和Ⅳb，其中Ⅳa：單個器官衰竭（包括透析治療）；Ⅳb：多器官衰竭；V級：死亡。重度并發(fā)癥定義為Ⅲ級及以上并發(fā)癥［6］。

3．肝纖維化程度分級：依據(jù)病毒性肝炎防治方案的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)將肝纖維化程度分為S0、S1、S2、S3及 S4 期，S0 定義為非肝纖維化，S1、S2、S3、S4 定義為肝纖維化［7］。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用單因素方差分析。SWV與術(shù)后各級并發(fā)癥的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析法；繪制受試者工作特征（ROC）曲線比較SWV與肝纖維化分級預(yù)測嚴(yán)重并發(fā)癥的診斷效能。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、150例肝癌手術(shù)患者肝纖維化各期SWV比較

150例肝癌手術(shù)切除患者中，非肝纖維化（S0期）76例；肝纖維化74例，其中S1期12例，S2期38例，S3期15例，S4期9例。隨著肝纖維化程度逐級升高，SWV 呈上升趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝4．678，P＝0．000），見表 1。

表1 150例肝癌手術(shù)切除患者肝纖維化各期SWV比較

二、術(shù)后不同嚴(yán)重程度并發(fā)癥患者SWV比較

共有46例患者出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ級分別為 6、20、13、5、2 例，且嚴(yán)重并發(fā)癥患者的SWV高于一般并發(fā)癥者，見圖1。隨著并發(fā)癥嚴(yán)重程度增加，SWV呈上升趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝4．581，P＝0．000），見表 2；且 SWV 與并發(fā)癥嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān)（r＝0．701，P＝0．000），見圖 2。

圖1 術(shù)后不同并發(fā)癥患者ARFI圖

表2 46例肝癌切除術(shù)后不同嚴(yán)重程度并發(fā)癥患者SWV比較

圖2 SWV與并發(fā)癥嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

三、SWV與肝纖維化分級預(yù)測嚴(yán)重并發(fā)癥的診斷效能

肝纖維化分級預(yù)測嚴(yán)重并發(fā)癥的曲線下面積為0．722，最佳診斷值為 S1，其敏感性為 90．00%，特異性為42．31%；SWV預(yù)測嚴(yán)重并發(fā)癥的曲線下面積為0．871，最佳診斷值為 1．74 m/s，其敏感性為 90．00%，特異性為69．23%。SWV的診斷效能高于肝纖維化分級，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝1．552，P＝0．121），見圖 3。

圖3 SWV與肝纖維化分級預(yù)測嚴(yán)重并發(fā)癥的ROC曲線圖

討 論

肝纖維化是多種原因引起的持續(xù)不斷的纖維增生，患者常表現(xiàn)為肝功能儲備能力下降［8］，對于需行肝切除術(shù)的肝纖維化患者而言增加了發(fā)生嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險［9］。ARFI作為一種新型超聲彈性成像技術(shù)，具有對肝組織硬度進(jìn)行定量檢測，評估肝纖維化程度的能力。本研究通過探討ARFI判斷肝纖維化程度的診斷效能，進(jìn)而對患者術(shù)前進(jìn)行風(fēng)險評估，以期幫助患者減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，隨著肝纖維化等級逐級升高，SWV呈顯著上升趨勢。這可能與肝臟Ⅰ型膠原、Ⅲ型膠原合成增加，增加了血小板衍生因子－BB、轉(zhuǎn)化生長因子-β1表達(dá)，以及引起了肝臟彈性度的改變有關(guān)［10］。此外，肝細(xì)胞的損傷、炎癥、壞死，到細(xì)胞外基質(zhì)的異常增生和沉積，也可導(dǎo)致肝臟彈性度進(jìn)一步的改變［11］，嚴(yán)重的肝纖維化會導(dǎo)致肝癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率增加［12］。目前僅可以通過穿刺活檢來預(yù)測肝纖維化程度，從而限制了其成為預(yù)測肝癌術(shù)后并發(fā)癥的有力指標(biāo)。同時，由于肝纖維化程度的分級較少，因此本研究應(yīng)用該指標(biāo)預(yù)測肝癌術(shù)后的ROC曲線下面積僅為0．722。為此，本研究探究了不同并發(fā)癥程度患者中SWV的差異，發(fā)現(xiàn)ARFI亦隨著并發(fā)癥等級的提高而升高，兩者呈正相關(guān)，提示其可能預(yù)測肝癌術(shù)后并發(fā)癥。ROC曲線分析則證實(shí)SWV以最佳診斷值1．74 m/s作為界值，得到曲線下面積為0．871，表明SWV較肝纖維化分級對肝癌術(shù)后并發(fā)癥具有更高的診斷價值。筆者認(rèn)為，無創(chuàng)ARFI彌補(bǔ)了病理活檢的不足，可術(shù)前多次測量，患者更易接受，可幫助臨床醫(yī)師對患者術(shù)前狀況進(jìn)行了解。

本研究尚存在一些不足：其最佳診斷值是根據(jù)小樣本計(jì)算得出，結(jié)果不足以作為臨床推廣。此外，本研究選取患者術(shù)后的營養(yǎng)、護(hù)理等因素不同，可能會影響對并發(fā)癥的評估。本研究認(rèn)為ARFI技術(shù)與肝癌術(shù)后并發(fā)癥的研究仍需在以下方面繼續(xù)深入：建立大范圍，多中心的研究，力求減少誤差；需要繼續(xù)深入關(guān)于肝癌切除術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥直接相關(guān)聯(lián)的研究；及時收集數(shù)據(jù)和評估發(fā)生并發(fā)癥的相關(guān)危險因素，降低發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的幾率并改善預(yù)后。

總之，ARFI可通過肝纖維化術(shù)前的無創(chuàng)檢查預(yù)測嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，為術(shù)前判斷嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥的一種簡單有效的輔助診斷工具，具有廣闊的臨床應(yīng)用價值。

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Relationship between shear wave velocity and postoperative complications in patients with patients with hepatocellular carcinoma

LIU Xiaoyan，LI Yuanyuan，WANG Jianhua，XIA Lianghua
Department of Ultrasound，Erdos Central Hospital，Inner Mongolia 017000，China

Objective To explore the relationship between shear wave velocity（SWV）and postoperative complications in patients with hepatocellular carcinoma.Methods One hundred and fifty patients with hepatocellular carcinoma were involved.The differences of SWV between different degree of liver fibrosis and postoperative complications were compared.The relationship between SWV and the grade of postoperative complications of hepatocellular carcinoma was analyzed.ROC curve was drawn to compare the accuracy of the SWV and liver fibrosis grading in predicting surgical complications.Results With the increase of liver fibrosis grade and the severity of complications，the SWV showed a significant upward trend，the differences were statistically significant（both P<0.05）.There was a significant positive correlation between SWV and severity of complications（r=0.701，P=0.000）.The area under ROC curve of liver fibrosis grading in predicting the severity of complications was 0.722，with a cutoff value of S1，a sensitivity of 90.00%and a specificity of 42.31%，respectively.And the area under ROC curve of SWV was 0.871，with a cutoff value of 1.74 m/s，a sensitivity of 90.00%and a specificity of 69.23%，respectively.The diagnostic efficiency of SWV was higher than that of liver fibrosis grade，but the difference was not statistically significant（Z=1.552，P=0.121）.Conclusion SWV can be used for preoperative evaluation of patients with severe postoperative complications of hepatocellular carcinoma.

Acoustic radiation force impulse；Shear wave velocity；Hepatocellular carcinoma；Hepatic fibrosis；Complication

R735.7；R445.1

A

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生局衛(wèi)生科技項(xiàng)目（PW2012A－24）

017000 內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院超聲科（劉曉燕、李媛媛、王建華）；同濟(jì)大學(xué)附屬上海東方醫(yī)院超聲科（夏良華）

2016－12－06）