孫步高 周 銘 郭冠軍 李 捷 彭 鈺 張 寧

主動(dòng)脈瓣狹窄搏出量指數(shù)與左室長(zhǎng)軸應(yīng)變的相關(guān)性研究

孫步高 周 銘 郭冠軍 李 捷 彭 鈺 張 寧

目的 探討主動(dòng)脈瓣狹窄患者的左室搏出量指數(shù)（LVSVi）與左室長(zhǎng)軸應(yīng)變的相關(guān)性。方法 選取我院確診的主動(dòng)脈瓣狹窄患者52例，根據(jù)三維超聲心動(dòng)圖所測(cè)LVSVi＜35ml/m2與否將其分為正常搏出量組33例和低搏出量組19例，比較兩組常規(guī)參數(shù)［峰值壓力階差（PGmax）］、三維超聲心動(dòng)圖參數(shù)［左室搏出量（LVSV）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及主動(dòng)脈瓣瓣口面積（AVA－3D）］，以及二維斑點(diǎn)追蹤參數(shù)［心尖四腔心切面左室總長(zhǎng)軸應(yīng)變（GLS）、左室基底段、中段、心尖段的長(zhǎng)軸應(yīng)變（BLS、MLS、ALS）及BLS/ALS］的差異；分析LVSVi與GLS、LVEF、AVA－3D的相關(guān)性。結(jié)果 正常搏出量組和低搏出量組 LVEF［（60.9±3.0）%vs.（49.4±6.8）%］、GLS［（－18.7±2.7）%vs.（－13.3±2.9）%］、BLS［（－16.2±3.4）%vs.（－9.8±5.6）%］、MLS［（－18.7±3.2）%vs.（－12.7±5.7）%］、ALS［（－22.9±4.9）%vs.（－19.6±6.8）%］及 BLS/ALS（0.72±3.0 vs.0.51±3.8）比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05）；兩組 AVA－3D［（1.15±0.27）cm2vs.（1.08±0.26）cm2］比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.376）。LVSVi與 GLS、LVEF 均呈良好相關(guān)性（r＝－0.799、0.788，均 P＜0.01），與 AVA－3D 無(wú)關(guān)（r=0.204，P=0.147）。結(jié)論 低搏出量主動(dòng)脈瓣狹窄患者左室長(zhǎng)軸應(yīng)變減小，LVSVi與左室的長(zhǎng)軸應(yīng)變和LVEF呈良好的相關(guān)性。

超聲心動(dòng)描記術(shù)；斑點(diǎn)追蹤成像；主動(dòng)脈瓣狹窄；每搏輸出量

主動(dòng)脈瓣狹窄可引起左室壓力負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致心室的重構(gòu)，目前對(duì)主動(dòng)脈瓣狹窄的評(píng)估有瓣口面積、左心功能等常規(guī)超聲參數(shù)［1］，研究［2］表明對(duì)左心功能的評(píng)估，二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)檢測(cè)的應(yīng)變和應(yīng)變率能夠更敏感地反映左室的收縮功能，Lancellotti等［3］研究隨訪發(fā)現(xiàn)，低左室搏出量指數(shù)（LVSVi）＜35 ml/m2的主動(dòng)脈瓣狹窄者死亡率高于LVSVi正常者。因此，本研究應(yīng)用二維斑點(diǎn)追蹤法檢測(cè)左室的長(zhǎng)軸應(yīng)變，探討三維超聲心動(dòng)圖檢測(cè)LVSVi與左室長(zhǎng)軸應(yīng)變之間的關(guān)系，旨在為臨床評(píng)估主動(dòng)脈瓣狹窄提供更多的信息。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2012年1月至2016年9月我院門(mén)診或住院的主動(dòng)脈瓣狹窄患者52例，其中男30例，女22例，年齡49～78歲，平均（64±10）歲。所有患者均符合主動(dòng)脈瓣狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，其中2例合并主動(dòng)脈瓣中度反流。排除心電圖為竇性心律，心房顫動(dòng)、主動(dòng)脈瓣瓣下和瓣上狹窄者等。根據(jù)LVSVi＜35 ml/m2與否將其分為：低搏出量組19例，其中男12例，女7例，年齡52～78歲，平均（65±9）歲；正常搏出量組 33例，男18例，女 15例，年齡 49～75，平均（60±10）歲。每組各有 1 例合并主動(dòng)脈瓣中度反流。兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、儀器與方法

使用Philips iE 33實(shí)時(shí)三維彩色多普勒超聲診斷儀，S5－1 探頭，頻率 1．7～3．4 MHz；X5－1 探頭，頻率 1．6～3．2 MHz?；颊呷∽髠?cè)臥位，常規(guī)超聲測(cè)量?jī)?nèi)徑，連續(xù)多普勒（CW）測(cè)量主動(dòng)脈瓣口血流速度、峰值主動(dòng)脈瓣血流速度、峰值壓力階差（PGmax）及流速積分（TVI）。于心尖四腔心切面進(jìn)行實(shí)時(shí)三維成像，利用Qlab 9．0軟件，進(jìn)入3DQadv程序，測(cè)量左室舒張末期容積（LVEDV）、收縮末期容積（LVESV）、射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、每搏輸出量（LVSV），計(jì)算LVSVi（LVSVi＝LVSV/體表面積）和主動(dòng)脈瓣口面積（AVA－3D，AVA－3D＝LVSV/TVI）［5］。選取二維超聲的左室心尖四腔心切面，利用Qlab軟件進(jìn)入CMQ程序，相應(yīng)的調(diào)整內(nèi)膜和外膜的輪廓線，可獲得左室總長(zhǎng)軸應(yīng)變（GLS），以及節(jié)段的長(zhǎng)軸應(yīng)變?nèi)缱笫一锥?、中段、心尖段長(zhǎng)軸應(yīng)變（BLS、MLS、ALS），以及BLS/ALS值。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，組間比較行t檢驗(yàn)；率的比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組各超聲參數(shù)比較

兩組 AVA-3D、左房?jī)?nèi)徑LA、E/E’及LVEDV比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組LVEF、PGmax、LVESV、LVSV、LVSVi，以及 GLS、BLS、MLS、ALS 及 BLS/ALS 比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0．05）。見(jiàn)表 1 和圖 1，2。

表1 兩組超聲參數(shù)比較（）

表1 兩組超聲參數(shù)比較（）

LA：左房?jī)?nèi)徑；PGmax：跨瓣壓力階差；E/E’：二尖瓣口舒張?jiān)缙谘黝l譜與二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谡穹戎担籐VEDV：左室舒張末容積；LVESV：左室收縮末容積；LVSV：每搏輸出量；LVSVi：左室搏出量指數(shù)；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；AVA-3D：主動(dòng)脈瓣口面積；GLS：左室總長(zhǎng)軸應(yīng)變；BLS、MLS、ALS：左室基底段、中段、心尖段長(zhǎng)軸應(yīng)變。1 mm Hg=0.133 kPa。

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圖1 正常搏出量組斑點(diǎn)追蹤法左室長(zhǎng)軸應(yīng)變圖（GLS為－22%，BLS為－12%，MLS為－25%，ALS為－30%）

圖2 低搏出量組斑點(diǎn)追蹤法左室長(zhǎng)軸應(yīng)變圖（GLS為－13%，BLS為－18%，MLS為－16%，ALS為－14%）

二、LVSVi與 EF、GLS、AVA－3D 的相關(guān)性分析

LVSVi與 GLS、LVEF 均具良好的相關(guān)性（r＝－0．799、0．788，均 P＜0．01），與 AVA－3D 無(wú)關(guān)（r＝0．204，P＝0．147）。見(jiàn)圖 3～5。

圖3 LVEF與LVSVi的相關(guān)性散點(diǎn)圖

圖4 GLS與LVSVi相關(guān)性散點(diǎn)圖

圖5 AVA與LVSVi的相關(guān)性散點(diǎn)圖

討 論

隨著年齡的增加，主動(dòng)脈瓣狹窄成為較常見(jiàn)的瓣膜疾病。文獻(xiàn)［4］報(bào)道60歲以上人群輕度以上的主動(dòng)脈瓣狹窄發(fā)病率約3%～8%，80歲以上高達(dá)20%。主動(dòng)脈瓣狹窄患者隨病程進(jìn)展引起一些病理改變，從分子學(xué)水平分析認(rèn)為細(xì)胞外液基質(zhì)的改變與左室向心性肥厚的進(jìn)展有關(guān)［6］，細(xì)胞外液中膠原成分的含量增加使心肌的順應(yīng)性降低，左室的舒張功能減退。臨床對(duì)于主動(dòng)脈瓣狹窄患者瓣口狹窄程度的評(píng)估通常采用壓力階差PG、連續(xù)方程法評(píng)估瓣口面積，本研究采用Gutiérrez-Chico等［5］的三維超聲方法測(cè)量瓣口面積，結(jié)果發(fā)現(xiàn)正常搏出量組和低搏出量組AVA－3D比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0．376）；與正常搏出量組比較，低搏出量組的LVEF、左室總長(zhǎng)軸應(yīng)變和節(jié)段的長(zhǎng)軸應(yīng)變減小，LVSVi與 LVEF 呈正相關(guān)（r＝0．788，P＜0．001）。有研究［2，7］表明，左室長(zhǎng)軸應(yīng)變能夠較傳統(tǒng)的LVEF值更敏感地反映左室的收縮功能，本研究中LVSVi與GLS具良好的相關(guān)性（r＝－0．799，P＜0．001）。Lancelotti等［3］報(bào)道主動(dòng)脈瓣狹窄患者中，低搏出量組（LVSVi＜35 ml/m2）的隨訪死亡率高于正常搏出量組。二尖瓣環(huán)的位移可以反映左室長(zhǎng)軸功能，其數(shù)值減小代表了左室收縮功能的下降。Herrmanns等［4］認(rèn)為低搏出量主動(dòng)脈瓣狹窄患者在隨訪期二尖瓣環(huán)的位移明顯降低，提示在隨訪期左室收縮功能減低，低搏出量主動(dòng)脈瓣狹窄患者由于瓣膜、血管和心肌病變的綜合變化及心肌收縮力的降低，導(dǎo)致了一個(gè)低壓力階差的病程改變，與高壓力階差、正常搏出量患者比較預(yù)后較差。Garstensen等［8］將主動(dòng)脈瓣狹窄患者分為臨床有癥狀組和無(wú)癥狀組，研究發(fā)現(xiàn)低搏出量患者皆為有癥狀組，且其左室收縮功能受損，心肌的扭轉(zhuǎn)減小，在應(yīng)變和應(yīng)變率降低的節(jié)段，心肌纖維化較明顯。因此，對(duì)主動(dòng)脈瓣狹窄患者常規(guī)測(cè)量LVSVi，彌補(bǔ)了常規(guī)超聲僅以壓力階差或瓣口面積來(lái)評(píng)估主動(dòng)脈瓣狹窄的局限性。所以除了PGmax和瓣口面積外，還可將LVSVi作為對(duì)主動(dòng)脈瓣狹窄患者的評(píng)估參數(shù)。

綜上所述，LVSVi與二維斑點(diǎn)追蹤法檢測(cè)的左室長(zhǎng)軸應(yīng)變和LVEF具良好的相關(guān)性，低搏出量主動(dòng)脈瓣狹窄患者左室長(zhǎng)軸應(yīng)變也會(huì)相應(yīng)減小。本研究也有其局限性，如LVSVi對(duì)主動(dòng)脈瓣狹窄患者的評(píng)估價(jià)值未能進(jìn)行臨床的隨訪分析，三維超聲測(cè)量的瓣口面積未能和心導(dǎo)管法的Gorlin公式相對(duì)照等，尚有待以后進(jìn)一步研究的探討。

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Correlation between stroke volume index and left ventricular longitudinal strain in aortic stenosis

SUN Bugao，ZHOU Ming，GUO Guanjun，LI Jie，PENG Yu，ZHANG Ning
Department of Ultrasound，Nanjing Drum Tower Hospital，Nanjing University，Nanjing 210008，China

ObjectiveToexplorethecorrelationbetweenleftventricular（LV）strokevolumeindex（LVSVi）andLVglobal longitudinal strain in patients with aortic stenosis（AS）.Methods Fifty-two patients with AS were divided into normal stroke volume groups（n=33） and low stroke volume groups（n=19） according to whether LVSVi<35 ml/m2.The peak transvalvular pressure gradient（PGmax）was calculated by conventional ultrasound，LV stroke volume（LVSV），LV ejection fraction（LVEF）and aortic valve area（AVA-3D）were measured by three-dimensional echocardiography，LV global longitudinal strain（GLS），basal longitudinal strain（BLS），medial longitudinal strain（MLS） and apical longitudinal strain（ALS）were measured by twodimensional speckle-tracking echocardiography.These parameters above were compared between two groups，the correlation between LVSVi and GLS，LVEF，AVA-3D were analyzed.Results There were significant differences between two groups in LVEF［（60.9±3.0）%vs.（49.4±6.8）%］，GLS［（-18.7±2.7）%vs.（-13.3±2.9）%］，BLS［（-16.2±3.4）%vs.（-9.8±5.6）%］，MLS［（-18.7±3.2）%vs.（-12.7±5.7）%］，ALS［（-22.9±4.9）%vs.（-19.6±6.8）%］and BLS/ALS（0.72±3.0 vs.0.51±3.8）.There was no sighificant difference between two groups in AVA-3D［（1.15±0.27）cm2vs.（1.08±0.26）cm2］.LVSVi showed good correlation with the outcome of LVEF and GLS（r=0.788，-0.799，both P<0.01）.There was no correlation between LVSVi and AVA-3D（r=0.204，P=0.147）.Conclusion LV global longitudinal strain is decreased in AS patients with low stroke volume，LVSVi has good correlation with LV global longitudinal strain and LVEF.

Echocardiography；Speckle-tracking imaging；Aortic stenosis；Stroke volume

R542.52；R540.45

A

210008 南京市，南京鼓樓醫(yī)院超聲科

張寧，Email：sunnysky119＠sina.com

2016－12－29）