方國興，胡國華

·論著·

1.321000 浙江省金華市婦幼保健院兒科

2.321017 浙江省金華市，金華職業(yè)技術學院醫(yī)學院

*通信作者：胡國華，教授，主任醫(yī)師；E-mail：ghh53021@163.com

維生素D聯(lián)合布拉氏酵母菌治療小兒反復呼吸道感染的臨床療效研究

方國興1，胡國華2*

目的探討維生素D聯(lián)合布拉氏酵母菌治療小兒反復呼吸道感染(RRI)的臨床療效。方法選取2015年2月—2016年2月浙江省金華市婦幼保健院兒科收治的RRI患兒101例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組50例和觀察組51例。兩組患兒均接受RRI常規(guī)治療，對照組患兒在常規(guī)治療基礎上口服維生素D滴劑，觀察組患兒在常規(guī)治療基礎上聯(lián)合口服維生素D滴劑和布拉氏酵母菌散劑，兩組患兒均治療3個療程。比較兩組患兒治療前后的血清免疫球蛋白〔免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)〕、25-羥維生素D3〔25-(OH)D3〕、白介素4(IL-4)、干擾素γ(IFN-γ)水平以及隨訪1年后的臨床療效。結果治療前兩組患兒血清IgG、IgA、IgM水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后觀察組患兒血清IgG、IgA水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后兩組患兒血清IgM水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療前兩組患兒血清25-(OH)D3、IL-4、IFN-γ水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后觀察組患兒血清25-(OH)D3、IFN-γ水平高于對照組，血清IL-4水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。隨訪1年后觀察組患兒臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(u=-2.799,P=0.005)。結論在RRI常規(guī)治療基礎上采用維生素D聯(lián)合布拉氏酵母菌治療，能有效提高RRI患兒免疫功能，改善患兒病情。

呼吸道感染；兒童；維生素D；布拉氏酵母菌；治療結果

1年內呼吸系統(tǒng)感染反復發(fā)生超過7次，可稱為反復呼吸道感染(recurrent respiratory infection，RRI)。小兒RRI是兒科常見呼吸系統(tǒng)疾病之一，占小兒呼吸系統(tǒng)感染的30%，約占學齡前兒童總數(shù)的10%，且多見于2～6歲兒童，嚴重者可每月發(fā)病1次，甚至1周發(fā)病1次[1-2]。該病可以反復發(fā)作，且遷延不愈，嚴重影響了患兒的身心健康[3-4]。近年來，RRI患兒數(shù)量呈逐年上升趨勢[5]。目前臨床針對RRI的治療常局限于中藥、抗生素及免疫調節(jié)劑，而對于其他相關病因，如維生素D、益生菌及微量元素缺乏等卻關注較少。有研究發(fā)現(xiàn)，血清維生素D水平和益生菌與小兒RRI有一定關系[6-7]。本文旨在探討維生素D聯(lián)合布拉氏酵母菌治療小兒RRI的臨床療效，并進一步探討其作用機制，以期為該病的臨床治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年2月—2016年2月浙江省金華市婦幼保健院兒科收治的RRI患兒101例，診斷標準參照中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組制定的RRI診斷標準[8]。納入標準：(1)年齡1～7歲；(2)家長簽訂知情同意書，且自愿接受隨訪；(3)兩次呼吸系統(tǒng)感染間隔至少1周。排除標準：(1)患有先天性心臟??；(2)近1個月內接受過免疫抑制劑或增強劑及維生素D、鋅的治療；(3)患有心肝腎等嚴重疾病。本研究經(jīng)浙江省金華市婦幼保健院專家倫理委員會審核批準。

1.2 研究方法

1.2.1 分組及治療方法 采用隨機數(shù)字表法，將納入患兒分為對照組50例和觀察組51例。兩組患兒均接受常規(guī)治療，包括：急性感染期采用美麻偽敏口服液與美林口服液和/或頭孢克洛或阿奇霉素治療；非急性感染期指導調養(yǎng)護理，根據(jù)季節(jié)變化和日夜溫差適時增減衣物、增加郊游等戶外活動、保證足夠營養(yǎng)，以利生長發(fā)育。對照組患兒在此基礎上口服維生素D滴劑(廈門星鯊制藥有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號：12944015)800 U/次，1次/d，以治療20 d、停10 d為一個療程，共治療3個療程。觀察組患兒在常規(guī)治療基礎上聯(lián)合口服維生素D滴劑(用法、用量等同對照組)和布拉氏酵母菌散劑(法國百科達制藥廠生產(chǎn)，進口藥品注冊證號：58S20100080，生產(chǎn)批號：20141112)，0.25 g/次，2次/d，持續(xù)用藥6周。

1.2.2 實驗室指標檢測 由本院護師抽取兩組患兒清晨空腹靜脈血(肝素抗凝)4 ml，于37 ℃恒溫水浴箱中放置20 min，37 ℃下，8 000 r/min，離心10 min，最大離心力2 146×g，取上層血清2 ml，貯存于-20 ℃以下冰箱中待測。由本院檢驗科專業(yè)人員采用日立7600全自動生化分析儀檢測血清免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清25-羥維生素D3〔25-(OH)D3〕、白介素4(IL-4)、干擾素γ(IFN-γ)水平，試劑由上海盈公酶聯(lián)檢測試劑有限公司提供。

1.2.3 療效判定 隨訪1年，每月電話或門診隨訪1次，隨訪內容包括患兒呼吸道感染次數(shù)、癥狀體征及不良反應等，評定患兒的臨床療效。治愈：1年內呼吸道感染未復發(fā)；顯效：1年內呼吸道感染次數(shù)減少2/3以上，癥狀體征顯著減輕；有效：1年內呼吸道感染次數(shù)減少1/2以上，癥狀體征明顯減輕；無效：1年內呼吸道感染次數(shù)減少不足1/2，癥狀無明顯改善[9]。

2 結果

2.1 兩組患兒基本情況比較 兩組患兒性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患兒基本情況比較

注：a為χ2值

2.2 兩組患兒治療前后血清免疫球蛋白水平比較 治療前兩組患兒血清IgG、IgA、IgM水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組患兒血清IgG、IgA水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；血清IgM水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組患兒血清IgG、IgA水平與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；血清IgM水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

2.3 兩組患兒治療前后血清25-(OH)D3、IL-4、IFN-γ水平比較 治療前兩組患兒血清25-(OH)D3、IL-4、IFN-γ水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組患兒血清25-(OH)D3、IL-4、IFN-γ水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后兩組患兒血清25-(OH)D3、IL-4、IFN-γ水平與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

2.4 兩組患兒臨床療效比較 隨訪1年后，兩組患兒臨床療效比較，差異有統(tǒng)計學意義(u=-2.799,P=0.005，見表4)。兩組患兒治療期間均未出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應。

3 討論

RRI是兒科多發(fā)病與常見病，其發(fā)生機制除主要與小兒免疫功能較低及呼吸系統(tǒng)解剖生理特點有關。近年來發(fā)現(xiàn)小兒RRI還與血清維生素D和益生菌相關。GINDE等[10]發(fā)現(xiàn)，血清25-(OH)D3水平(<3 μg/L)與患上呼吸道感染的風險存在明顯負相關。本研究采用維生素D聯(lián)合布拉氏酵母菌治療小兒RRI,以探討其對免疫功能與細胞因子的影響。結果表明，維生素D聯(lián)合布拉氏酵母菌治療小兒RRI有明顯的臨床療效。江巍等[11]認為維生素D可誘導抗菌肽的表達，減少促炎因子產(chǎn)生，增強其對細菌與病毒的吞噬能力，調節(jié)免疫炎性反應及具有抗病毒和抗細菌活性，阻止感染發(fā)展，提高機體抵抗力。維生素D的缺乏與不足可導致機體防御反應降低，易發(fā)生RRI。

3.1 IgA與RRI的關系 IgA是呼吸道黏膜局部免疫的主要因素，為防御呼吸道感染中的第一道防線，而主要發(fā)揮作用的是分泌型IgA(sIgA)，其能夠與補體、溶菌酶及各種黏蛋白一起構成保護性屏障，從而達到清除病毒和細菌、遏制病毒復制的效果。因此血清IgA缺乏勢必會影響sIgA的合成，導致局部病菌不能得到及時、有效的清除，從而增加感染發(fā)生風險，造成呼吸道感染的反復發(fā)作、遷延不愈[12-13]。本研究結果表明，治療后兩組血清IgA、IgG水平均升高，但觀察組升高程度明顯高于對照組；治療后兩組患兒血清IgM水平間無差異。提示小兒RRI的發(fā)生與發(fā)展可能與血清IgA和IgG水平降低有關。

表2 兩組患兒治療前后免疫球蛋白水平比較

注：IgG=免疫球蛋白G，IgA=免疫球蛋白A，IgM=免疫球蛋白M；與治療前比較，aP<0.05

表3 兩組治療前后血清25-(OH)D3、IL-4、IFN-γ水平比較

注：25-(OH)D3=25-羥維生素D3，IL-4=白介素4，IFN-γ=干擾素γ；與治療前比較，aP<0.05

表4 兩組患兒臨床療效比較(例)

3.2 25-(OH)D3水平與RRI的關系 維生素D為神經(jīng)內分泌-免疫調節(jié)劑，對免疫細胞的增殖分化及免疫功能有重要的調節(jié)功能[14]。體液和細胞免疫低下的患兒常同時存在維生素D缺乏，維生素D缺乏時鈣的吸收受到影響，呼吸道清除能力和纖毛運動減弱、抵御病原體入侵的能力降低，導致小兒RRI發(fā)生[15-16]。本研究結果顯示，兩組患兒經(jīng)補充后血清25-(OH)D3水平升高。RRI患兒CD4+T細胞分泌IFN-γ水平下降，輔助淋巴細胞1(Th1)活性較低，IL-4水平升高，輔助淋巴細胞2(Th2)處于活化狀態(tài)，呈現(xiàn)Th1/Th2細胞失衡，體現(xiàn)了細胞免疫和體液免疫紊亂態(tài)勢。在特異性免疫中，如果能夠通過刺激B細胞分泌IgG、IgA，抑制免疫球蛋白E(IgE)的產(chǎn)生可直接影響Th1/Th2平衡[17]。Th1/Th2免疫漂移與小兒RRI的發(fā)生、發(fā)展密切相關，其中具有抗感染作用為Th1(IFN-γ)，促炎作用為Th2(IL-4)，均可引發(fā)炎性級聯(lián)反應。本研究中，治療后觀察組患兒血清IFN-γ水平明顯升高，血清IL-4水平明顯降低，可能通過維生素D下調Th2型細胞因子高表達和上調Th1型細胞因子低表達、糾正機體Th1/Th2失衡有關。觀察組患兒臨床療效優(yōu)于對照組，提示維生素D聯(lián)合布拉氏酵母菌可有效改善RRI患兒臨床癥狀，減少RRI的發(fā)生率，其可能原因與聯(lián)合用藥后患兒免疫功能明顯增強有關。

3.3 益生菌與RRI的關系 益生菌可以通過增強體液免疫和細胞免疫來調節(jié)免疫應答。通過激活腸道黏膜免疫系統(tǒng)中的T細胞和B細胞，發(fā)揮針對同一抗原的免疫反應即共同黏膜免疫系統(tǒng)效應。研究表明，經(jīng)消化道攝入的益生菌可預防呼吸道尤其是上呼吸道感染[18]。有臨床試驗顯示，益生菌可降低急性上呼吸道感染率和抗生素使用率[19]。本研究治療后觀察組血清25-(OH)D3、IgG、IgA水平均高于治療前。推測小兒RRI可能與布拉氏酵母菌的調節(jié)作用有關。體液免疫的重要組分是IgG和IgA,是機體免疫功能的重要指標。同樣，推測小兒RRI的發(fā)生發(fā)展可能與血清IgG、IgA水平降低有關。

綜上所述，補充維生素D和布拉氏酵母菌對提高機體免疫功能、降低小兒RRI的發(fā)生率具有積極作用。由于長期隨訪的病歷資料及其相關資料較難獲得，未對患兒進行一年四季血清維生素D水平的跟蹤檢測與分析，維生素D與布拉氏酵母菌治療中的用量、使用頻次及療程尚待進一步研究。

作者貢獻：方國興進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析，數(shù)據(jù)收集與整理，統(tǒng)計學處理，撰寫論文，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理；胡國華進行結果的分析與解釋，論文的中英文修訂。

本文無利益沖突。

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VitaminDandSaccharomycesBoulardiiforChildrenwithRecurrentRespiratoryTractInfection

FANGGuo-xing1,HUGuo-hua2*

1.DepartmentofPediatrics，JinhuaMaternalandChildHealthHospital，Jinhua321000，China2.SchoolofMedicine,JinhuaPoiytechnic,Jinhua321017,China

*Correspondingauthor:HUGuo-hua，Professor,Chiefphysician;E-mail:ghh53021@163.com

ObjectiveTo investigate the clinical effect of vitamin D combined with Saccharomyces boulardii on recurrent respiratory tract infection(RRI) in children.MethodsWe enrolled 101 cases of RRI treated in Department of Pediatrics,Jinhua Maternal and Child Health Hospital from February 2015 to February 2016,and divided them into the control group(50 cases) and observation group(51 cases) in accordance with the random number table.In addition to the conventional therapy for RRI,the control group

aqueous vitamin D oral drops,and the observation group received aqueous vitamin D oral drops and Saccharomyces boulardii sachets.Both groups were treated for 3 courses of treatment.The levels of serum immunoglobulin〔immunoglobulin G(IgG),immunoglobulin A(IgA),immunoglobulin M(IgM)〕,25-hydroxyvitamin D3〔25-(OH)D3〕,interleukin 4(IL-4),interferon gamma(IFN-γ) were measured before and after treatment.And the outcome at 1 year after treatment was observed.ResultsThere were no significant differences in serum IgG,IgA and IgM levels between the two groups before treatment(P>0.05).After treatment,the serum IgG and IgA levels in the observation group were significantly higher than those in the control group(P<0.05),but the serum IgM levels in both groups were still similar(P>0.05).There were no significant differences in serum levels of 25-(OH) D3,IL-4 and IFN-γ between the two groups before treatment(P>0.05).After treatment,compared with the control group,the observation group had higher serum 25-(OH) D3and IFN-γ levels but lower IL-4 levels(P<0.05).One-year follow-up observation showed that,the clinical outcome of the observation group was better than that of the control group(u=-2.799,P=0.005).ConclusionThe conventional therapy for RRI plus vitamin D combined with Saccharomyces boulardii can effectively improve the immune function and the conditions of children with RRI.

Respiratory tract infection;Child;Vitamin D;Saccharomyces boulardii;Treatment outcome

R 517.6

A

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2017-10-10)

高俊巧)