程 敏，王夢琳，徐 燕*

·論著·

1.100044北京市，北京大學(xué)人民醫(yī)院

2.450003河南省鄭州市，河南省人民醫(yī)院

*通信作者：徐燕，主任醫(yī)師；E-mail：yanjing0623@163.com

原發(fā)性高血壓病患者血壓波動性與顱內(nèi)外動脈狹窄的關(guān)系研究

程 敏1，王夢琳2，徐 燕1*

目的探討原發(fā)性高血壓病患者血壓波動性(BPV)與顱內(nèi)外動脈狹窄的關(guān)系及其對顱內(nèi)外動脈狹窄發(fā)生的預(yù)測價值。方法選取2013年8月—2015年10月在北京大學(xué)人民醫(yī)院住院的原發(fā)性高血壓病患者共80例。對患者進行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)，以血壓讀數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差(SD)代表BPV值。采用CT血管造影(CTA)和/或磁共振血管造影(MRA)診斷患者顱內(nèi)外動脈的狹窄程度。采用Spearman相關(guān)性分析探討原發(fā)性高血壓病患者BPV與顱內(nèi)外動脈狹窄的關(guān)系，采用受試者工作特征(ROC)曲線評價24 h BPV預(yù)測顱內(nèi)外動脈狹窄發(fā)生的價值。結(jié)果Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，24 h、晝間的BPV與顱內(nèi)外動脈狹窄呈正相關(guān)(P<0.05)。24 h收縮壓SD對顱內(nèi)外動脈狹窄預(yù)測的ROC曲線下面積為0.712〔95%CI(0.595，0.829)，P=0.004〕；24 h舒張壓SD對顱內(nèi)外動脈狹窄預(yù)測的ROC曲線下面積為0.690〔95%CI(0.568，0.812)，P=0.009〕。結(jié)論24 h、晝間的BPV與顱內(nèi)外動脈狹窄呈正相關(guān)，24 h BPV對顱內(nèi)外動脈狹窄的發(fā)生有一定的預(yù)測價值。

高血壓；血壓波動性；靶器官損害；狹窄

正常人24 h血壓并非恒定不變，而是在一定范圍內(nèi)波動，多呈現(xiàn)雙峰雙谷，高血壓患者血壓更容易發(fā)生波動，血壓的這種變化稱之為血壓波動性(blood pressure variability，BPV)，臨床上多采用特定時間段測量的血壓讀數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation，SD)來表示[1]。高血壓患者的危險性取決于多種因素，不僅與血壓水平有關(guān)，還與患者是否存在臨床或亞臨床靶器官損害(target organ damage，TOD)有關(guān)，而TOD病理基礎(chǔ)表現(xiàn)為血管結(jié)構(gòu)改變和功能損害，血管壁損傷是各種心腦血管疾病的直接原因之一[2]。以往多項研究表明，BPV與平均血壓一樣決定高血壓患者的TOD及總體預(yù)后[1,3-5]。本課題組前期研究也發(fā)現(xiàn)，高的BPV與原發(fā)性高血壓病患者的頸動脈內(nèi)膜中層厚度(intima media thickness，IMT)和左心室質(zhì)量指數(shù)(left ventricular mass index，LVMI)增加獨立相關(guān)[6]。本研究探討了原發(fā)性高血壓病患者BPV與顱內(nèi)外動脈狹窄的關(guān)系及其對顱內(nèi)外動脈狹窄發(fā)生的預(yù)測價值，以期為原發(fā)性高血壓病患者TOD及心腦血管事件的防治提供臨床依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年8月—2015年10月在北京大學(xué)人民醫(yī)院住院的符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的原發(fā)性高血壓病患者共80例為研究對象，其中男55例(68.8%)，女25例(31.2%)；年齡38～86歲，平均年齡(64.7±10.0)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)新診斷的高血壓患者；(2)降壓藥物治療不正規(guī)的高血壓患者；(3)曾服用降壓藥物治療但已經(jīng)停用所有降壓藥物至少1周的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在高血壓危象；(2)已知或高度懷疑為繼發(fā)性高血壓；(3)不適合停用所有降壓藥物；(4)近3個月內(nèi)患有急性腦血管??；(5)心功能3～4級或存在嚴(yán)重心律失常；(6)心電圖表現(xiàn)為心房顫動或撲動；(7)患嚴(yán)重心臟疾病，如急性心力衰竭、急性心肌梗死、主動脈夾層等；(8)患外周血管疾?。?9)嚴(yán)重肝腎功能不全；(10)不能完善檢查；(11)患急性感染性疾??；(12)甲狀腺功能亢進；(13)患惡性腫瘤。本研究經(jīng)北京大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 高血壓的診斷 依據(jù)《中國高血壓防治指南2010》[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)進行判定，使用標(biāo)準(zhǔn)臺式水銀柱血壓計進行血壓的測定，讓患者臥位休息15 min后，分別進行3次測量，取平均收縮壓和舒張壓，以收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥90 mm Hg為高血壓；如既往有高血壓病史且目前也在使用抗高血壓藥物治療也診斷為髙血壓。

1.2.2 動態(tài)血壓監(jiān)測(ambulatory blood-pressure monitoring，ABPM) 采用美國太空實驗室生產(chǎn)的動態(tài)血壓儀進行24 h血壓測量。以各時段內(nèi)所測收縮壓、舒張壓及平均動脈壓讀數(shù)的SD分別代表相應(yīng)時段內(nèi)收縮壓、舒張壓及平均動脈壓的BPV。觀察時段：24 h、晝間(6:00～22:00)及夜間(22:00～次日6:00)。

1.2.3 CT血管造影(CTA)和磁共振血管造影(MRA)檢查 CTA采用GE公司生產(chǎn)的64排螺旋CT掃描儀，掃描范圍為主動脈弓上緣至顱頂下1 cm處，造影劑采用碘海醇，由兩名放射科高年資醫(yī)師分別進行閱片，并測定所顯影動脈的管徑大小。MRA采用GE1.5T核磁共振儀，掃描范圍及閱片條件均同CTA。

1.2.4 顱內(nèi)外動脈狹窄的判斷 測量雙側(cè)大腦前動脈、雙側(cè)大腦中動脈、雙側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸部、雙側(cè)椎動脈、基底動脈及雙側(cè)大腦后動脈主干的管徑提示顱內(nèi)動脈狹窄情況。測量雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈(顱外段)、椎動脈(顱外段)提示顱外動脈狹窄情況。通過以下公式計算血管狹窄程度：狹窄率=[1-(D狹窄/D正常)]×100%[8]，其中D狹窄為所測血管最狹窄部位的動脈直徑，D正常為所測狹窄處近端正常血管的直徑。根據(jù)所計算狹窄程度進行血管狹窄的分級：正常為0級，狹窄率<50%為1級，狹窄率50%～69%為2級，狹窄率70%～99%為3級，狹窄率100%(即血管閉塞)為4級。本研究將狹窄率≥50%定義為顱內(nèi)外動脈狹窄，僅有1處顱內(nèi)外動脈狹窄程度2級或以上的認為是單發(fā)病變，如有兩支及以上顱內(nèi)外動脈為2級或以上的認為是多發(fā)病變[9]。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)性高血壓病患者的顱內(nèi)外動脈狹窄情況 80例原發(fā)性高血壓病患者中，經(jīng)CTA/MRA檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)外動脈均正常者20例(25.0%)，顱內(nèi)外動脈狹窄(≥50%)者60例(75.0%)，其中單純顱內(nèi)動脈狹窄23例(38.3%)，單純顱外動脈狹窄22例(36.7%)，顱內(nèi)和顱外動脈均狹窄15例(25.0%)；單支病變19例(31.7%)，多支病變41例(68.3%)。

2.2 相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，24 h、晝間的BPV與顱內(nèi)外動脈狹窄呈正相關(guān)(P<0.05，見表1)。

2.3 BPV預(yù)測顱內(nèi)外動脈狹窄發(fā)生的ROC曲線 24 h收縮壓SD對顱內(nèi)外動脈狹窄預(yù)測的ROC曲線下面積為0.712〔95%CI(0.595，0.829)，P=0.004〕；24 h舒張壓SD對顱內(nèi)外動脈狹窄預(yù)測的ROC曲線下面積為0.690〔95%CI(0.568，0.812)，P=0.009〕(見圖1)。

表1 各時段BPV與顱內(nèi)外動脈狹窄的相關(guān)性分析

Table1 Correlation analysis of intracranial/extracranial artery stenosis with 24 h BPV,daytime BPV and night-time BPV

BPV數(shù)值(x±s，mmHg)r值P值24h收縮壓SD129±370328000324h舒張壓SD89±2302940008晝間收縮壓SD124±3803400002晝間舒張壓SD83±2302820011夜間收縮壓SD107±4401670142夜間舒張壓SD83±3500510653

注：BPV=血壓波動性，SD=標(biāo)準(zhǔn)差；1 mm Hg=0.133 kPa

注：SD=標(biāo)準(zhǔn)差，BPV=血壓波動性，ROC曲線=受試者工作特征曲線

圖1 24 h BPV預(yù)測顱內(nèi)外動脈狹窄發(fā)生的ROC曲線

Figure1 ROC curve of mean 24 h BPV for the prediction of intracranial/extracranial artery stenosis

3 討論

高血壓是心血管事件最常見的危險因素，其中顱內(nèi)外動脈狹窄所致腦卒中是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[10-11]。研究顯示，34.6%的腦卒中歸因于高血壓[10]。控制血壓對減輕高血壓患者TOD和預(yù)防心腦血管事件的作用已被國內(nèi)外多項研究所證實[12-14]。

目前臨床上診斷高血壓及評價血壓控制情況的常用依據(jù)仍然是診室血壓值[14-15]。研究表明，部分患者經(jīng)降壓治療血壓控制達標(biāo)后，其靶器官功能受損繼續(xù)進展，心腦血管病患病率及死亡率仍然很高，因此多項研究證實除診室血壓值外，BPV對靶器官功能的影響也很大[16-18]。血壓波動可能的機制是體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌動態(tài)調(diào)節(jié)等因素綜合作用的結(jié)果，血壓水平的波動可以讓機體更好地適應(yīng)內(nèi)穩(wěn)態(tài)及外環(huán)境的變化，主要體現(xiàn)在血壓晝夜模式、睡眠血壓水平、晨峰血壓及BPV等幾個方面，其中BPV的高低更能評價患者血壓波動的程度[19]。BPV根據(jù)測量的時間長短可劃分瞬時BPV、短時BPV及長時BPV。BPV可有多種指標(biāo)記錄，不同類型的BPV檢測指標(biāo)的臨床意義也有不同；根據(jù)原因分類，可以分為生理變異BPV、病理變異BPV及藥物所致的BPV[19]。在臨床上評價BPV使用最廣泛的是ABPM技術(shù)，通常分析的是數(shù)小時之內(nèi)的BPV，采用SD來分析特定時間段的BPV[19]。其他分析指標(biāo)還有變異系數(shù)、獨立于均值的變異及血壓變異性比值等[19]。本研究采用24 h ABPM來記錄患者24 h的BPV情況。曾有動脈內(nèi)血壓監(jiān)測研究發(fā)現(xiàn)，在24 h內(nèi)一般的血壓值變化為50～60 mm Hg，而晝夜血壓變化差值為15～20 mm Hg[15]，這就說明血壓水平正常的人群也可能存在BPV[20]。SU等[12]在自發(fā)性高血壓大鼠中觀察到TOD與BPV和血壓水平增高程度均有顯著相關(guān)性，且與BPV的關(guān)聯(lián)程度更強，在單純BPV增高但不伴高血壓的動物模型中發(fā)現(xiàn)增高的BPV更能導(dǎo)致嚴(yán)重的腎臟損害、大動脈重構(gòu)和左心室肥厚[13]。另有文獻表明藥物治療可降低BPV，同時也可減輕自發(fā)性高血壓大鼠的TOD程度[14]。1987年，MANCIA 等指出在平均血壓水平相當(dāng)?shù)母哐獕夯颊咧?，BPV較高者其TOD的發(fā)生率與嚴(yán)重程度也相應(yīng)增高，并且發(fā)現(xiàn)BPV的增高與血管的結(jié)構(gòu)改變有相關(guān)性[17]。還有研究發(fā)現(xiàn)BPV與微量清蛋白尿增加、左心室肥厚及內(nèi)膜中層厚度增加有關(guān)，并可預(yù)測左心室肥厚，且以上損害獨立于其他的心血管危險因素[17-18]。MANIOS等[21]研究提示患者24 h收縮壓BPV與腎功能損害呈正相關(guān)，是腎功能損害的獨立危險因素，而生理性BPV減小或消失，特別是夜間高血壓也會導(dǎo)致腎功能的損傷。收縮壓BPV長期較高者有腦白質(zhì)的損害，提示血壓波動也可能與腦白質(zhì)損害及缺血性腦卒中有關(guān)[22-23]。以上諸多研究證實了BPV與TOD間的密切關(guān)系。

本研究在既往研究的基礎(chǔ)上，通過ABPM測定 24 h收縮壓和舒張壓，分析了BPV與顱內(nèi)外血管狹窄的關(guān)系，在80例原發(fā)性高血壓病患者中，24 h和晝間的收縮壓及舒張壓BPV與顱內(nèi)外動脈狹窄呈正相關(guān)。本研究結(jié)果證實24 h BPV對顱內(nèi)外動脈狹窄的發(fā)生有一定的預(yù)測價值，也提示BPV對動脈的損害可能是全身性的。BPV增高引起的TOD與血壓高引起的TOD臨床表現(xiàn)相似，例如有心肌肥厚、心肌纖維化、血管重構(gòu)及腎功能受損等。但通過對患者臨床癥狀出現(xiàn)的時間及疾病進展等具體情況進行分析后，可以發(fā)現(xiàn)BPV增高以主動脈肥厚為主要病變特征，而血壓升高則以左心室肥厚為主要特征[24]，提示兩種危險因素在累及靶器官的部位及機制上有所不同。BPV致動脈粥樣硬化的可能機制為：(1)BPV增高直接導(dǎo)致血管內(nèi)壁所承受的剪切力也出現(xiàn)較大的波動性，對血管內(nèi)皮損傷起到了促進作用；(2)BPV的增高激活了腎素-血管緊張素系統(tǒng)；(3)BPV的增高促進了血管壁的炎性反應(yīng)進而促進血管的粥樣硬化。以上幾種機制共同作用均促進了動脈粥樣硬化的形成與發(fā)展[3]。

綜上所述，血管結(jié)構(gòu)和功能改變是高血壓性動脈病變和其他TOD的基礎(chǔ)，而顱內(nèi)外動脈狹窄將增加缺血性腦卒中等心腦血管事件發(fā)生的風(fēng)險。高血壓防治的重要目的在于阻止血管病變的發(fā)生、發(fā)展和降低心腦血管事件的發(fā)生率和死亡率。本研究提示24 h BPV對顱內(nèi)外動脈狹窄的發(fā)生有一定預(yù)測價值。因此，高血壓的治療不僅要強調(diào)有效降壓，更要強調(diào)平穩(wěn)降壓，改善BPV才更有可能延緩動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展進程，從而降低顱內(nèi)外動脈狹窄的發(fā)生，進而降低心血管事件的發(fā)生率。因此在高血壓診斷和治療過程中，加強24 hABPM是血壓管理的一種有效方法。

作者貢獻：程敏負責(zé)收集病例、分析數(shù)據(jù)及撰寫論文；王夢琳負責(zé)收集病例及分析數(shù)據(jù)；徐燕負責(zé)分析數(shù)據(jù)及論文修改。

本文無利益沖突。

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CorrelationofBloodPressureVariabilitywithIntracranial/ExtracranialArteryStenosisinPrimaryHypertension

CHENGMin1，WANGMeng-lin2，XUYan1*

1.PekingUniversityPeople′sHospital,Beijing100044,China2.HenanProvincialPeople′sHospital,Zhengzhou450003,China

*Correspondingauthor:XUYan，Chiefphysician；E-mail:yanjing0623@163.com

ObjectiveTo explore the relationship between blood pressure variability(BPV) and intracranial/extracranial artery stenosis in primary hypertensive patients，and the value of BPV on predicting intracranial/extracranial arterial stenosis.MethodsThe enrolled participants were 80 primary hypertensive patients who

inpatient treatment from Peking University People′s Hospital from August 2013 to October 2015.24 h ambulatory blood pressure monitoring(ABPM) were performed.BPV was assessed as the within-subject standard deviation of blood pressure readings.CT angiography(CTA) and/or magnetic resonance angiography(MRA) examinations were performed to diagnose the stenosis of the intracranial/extracranial artery stenosis.Spearman correlation analysis was conducted to investigate the relationship between BPV and intracranial/extracranial artery stenosis in primary hypertension.ROC curve analysis was carried out to assess the value of 24 h BPV for the prediction of intracranial/extracranial arterial stenosis.ResultsThe Spearman correlation analysis showed that both 24 h BPV and daytime BPV were positively correlated with the severity of intracranial/extracranial artery stenosis(P<0.05).The area under the ROC curve of 24 h systolic SD for the prediction of intracranial/extracranial artery stenosis was 0.712〔95%CI(0.595,0.829),P=0.004〕.The area under the ROC curve of 24 h diastolic SD for the prediction of intracranial/extracranial artery stenosis was 0.690〔95%CI(0.568，0.812)，P=0.009〕.Conclusion24 h BPV and daytime BPV were significantly related to intraeranial/extracranial artery stenosis.24 h BPV could predict the occurrence of intracranial/extracranial artery stenosis.

Hhypertension；Blood pressure variability；Target organ damage；Stenosis

R 544.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.34.010

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2017-04-20；

2017-09-22)

殷麗剛)