曾春，張施遠，蔣永明

經改良顳下巖骨入路切除巖斜區(qū)腫瘤

曾春，張施遠，蔣永明

目的探討應用改良顳下巖骨入路切除巖斜區(qū)腫瘤的手術方法和療效。方法回顧性分析19例采用經改良顳下巖骨入路顯微手術治療的巖斜區(qū)腫瘤患者的臨床資料和手術要點。結果腫瘤全切除15例，次全切除4例。術后病理檢查證實，腦膜瘤13例，神經鞘瘤6例。術后2例患者出現(xiàn)暫時性癲癇發(fā)作，4例患者出現(xiàn)輕度面部麻木，1例患者出現(xiàn)輕度面癱；沒有出現(xiàn)術區(qū)明顯血腫、腦脊液漏及傷口感染的患者，無死亡病例。術后隨訪3個月至4年，這5例患者的神經功能障礙均得到不同程度恢復。18例患者術后無腫瘤復發(fā)，1例次全切除患者術后復發(fā)。結論改良經顳下巖骨入路為一種操作簡捷、安全有效的手術方式；對于切除內聽道以內、橋延溝以上，特別是跨中后顱窩的中上巖斜區(qū)腫瘤手術操作具有一定優(yōu)勢。

顯微外科手術；巖斜區(qū)；顳下經巖骨入路

巖斜區(qū)腫瘤大多數(shù)為良性或者低度惡性腫瘤，手術能否全切是關系到患者預后的關鍵因素之一。該區(qū)域腫瘤因其位置深在，周圍毗鄰重要的神經結構較為復雜；往往手術難度大，全切率低，且術后并發(fā)癥率及致死率較高。近年來經改良顳下小腦幕入路廣泛應用于切除巖斜區(qū)腫瘤的手術，取得了良好療效[1]。四川省遂寧市中心醫(yī)院2012年1月～2017年1月采用改良顳下巖骨入路(改良Kawase入路)切除19例巖斜區(qū)腫瘤，手術效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中，男11例，女8例；年齡9～62歲，平均43.2歲；病程1～48個月，平均11.9個月。臨床表現(xiàn)：頭痛12例，面部感覺障礙(麻木或疼痛)5例，聽力下降3例，飲水嗆咳2例，一側肢體無力3例，伴復視2例(展神經麻痹)。所有患者術前均行頭部MRI平掃+增強及顱底薄層CT掃描，其中14例患者巖骨尖均有不同程度的骨質破壞。MRI增強掃描顯示，腫瘤均呈實性且強化明顯。腫瘤最長徑：3.0～4.0 cm 11例，4.1～5.0 cm 6例，>5.0 cm 2例，平均4.3 cm。腫瘤生長部位：左側11例，右側8例；完全位于巖斜區(qū)13例，呈啞鈴型跨中后顱窩生長6例。

1.2 手術方法 所有患者均采用顳下經巖骨入路(改良Kawase入路)。全麻插管后，先行腰大池持續(xù)引流術和安置神經電生理監(jiān)測。然后患者取側臥位，頭架固定頭部，頭略下垂，其矢狀面與地面平行。耳屏前直切口，從顴弓根下緣斜向后上至頂結節(jié)下方；分層切開頭皮和肌肉，銑開骨瓣，骨窗下緣平中顱窩底；剪開硬腦膜，緩慢抬起顳葉，至顯露小腦幕游離緣，注意勿損傷Labbe靜脈。(1)對于跨中后顱窩生長的啞鈴型腫瘤，先切開海綿竇外側壁硬膜和腫瘤包膜，分塊切除中顱窩內的腫瘤，然后切開Meckel腔，游離三叉神經半月節(jié)，沿其表面輕柔剝離腫瘤，注意盡可能在海綿竇外側壁腦膜層與骨膜層之間切除腫瘤(若突破腦膜層進入海綿竇內，則用明膠海綿填塞止血)。然后在滑車神經入小腦幕緣處后方平行于巖骨嵴切開小腦幕，電凝切斷巖上竇。并向巖尖方向牽開硬膜，顯露并切除位于后顱窩內腫瘤。先行瘤內部分切除，待腫瘤體積縮小后，沿蛛網(wǎng)膜界面分離腫瘤邊界并分塊切除腫瘤；注意保護三叉神經、展神經、面聽神經及瘤周大的血管。(2)對于完全位于巖斜區(qū)的未突破天幕的腫瘤，在抬起顳葉充分顯露天幕緣后切開天幕，磨除巖尖骨質。磨除最大范圍：外側以弓狀隆起為邊界，內側從三叉神經壓跡向內不超過1.5 cm，可達Dorello管，向后不超過巖骨嵴后緣6 mm，向下至巖下竇上方[2]。充分顯露腫瘤后，先電凝離斷腫瘤基底，再瘤內分塊切除減壓，然后沿著蛛網(wǎng)膜界面分離腫瘤邊界；注意保護瘤周重要的神經血管結構。若腫瘤與海綿竇或腦干粘連緊密，可主動殘留部分腫瘤，二期行伽瑪?shù)吨委?。腫瘤切除完畢后，以顳肌筋膜封閉缺損的巖骨骨質，常規(guī)止血關顱。

1.3 療效評價標準 腦膜瘤切除程度采用Simpson分級評定。Ⅰ級，完全切除腫瘤，包括累及的顱骨、硬腦膜和靜脈竇；Ⅱ級：肉眼全切除腫瘤，電灼累及的顱骨、硬腦膜和靜脈竇；Ⅲ級：肉眼切除腫瘤，不處理累及的顱骨及硬腦膜；Ⅳ級：腫瘤部分切除；Ⅴ級：未切除腫瘤，只單純取樣+活檢。術后患者的生存質量采用Karnofsky功能狀態(tài)(KPS)評分評估。

2 結 果

2.1 典型病例

2.1.1 病例1 患者女，60歲；因“反復頭暈、頭痛伴右耳聽力下降1年”入院。查體：右耳聽力下降，余無明顯異常體征。頭顱MRI檢查示，右側巖斜區(qū)占位，均勻強化，可見腦膜尾征。采用改良Kawase入路開顱，抬起顳葉，小心避開滑車神經切開天幕硬腦膜，磨除巖尖骨質，外側緣到弓狀隆起，內側達Dorello管，向下至巖下竇上方。術中見腫瘤位于三叉神經腹側下方，全切除腫瘤?；颊咝g后隨訪半年，沒有出現(xiàn)面癱以及面部麻木等癥狀；復查MRI示右側巖斜區(qū)未見腫瘤殘留。見圖1。

2.1.2 例2 患者男，46歲；因“右側面部麻木伴頭痛8個多月，復視2個多月”入院。查體：右側面部感覺較左側減退，右側展神經麻痹，余無明顯異常體征。頭顱MRI檢查示，右側顳部及巖斜區(qū)占位(跨幕上下)，均勻強化。手術中見腫瘤3/4位于幕上，且侵潤海綿竇外側壁。第一步先切開海綿竇外側壁和腫瘤包膜，分塊切除中顱窩內的腫瘤，切開Meckel腔，游離三叉神經半月節(jié)，沿其表面輕柔剝離腫瘤(沒有突破內壁進入海綿竇內)。第二步避開滑車神經切開小腦幕，磨除部分巖尖骨質，完整顯露位于后顱窩內的殘余腫瘤；全切除腫瘤。患者術后隨訪1年，沒有出現(xiàn)面癱；復視癥狀較術前有所改善，右側面部感覺減退無明顯改善。復查MRI示術區(qū)無腫瘤殘留(圖2)。

2.2 手術結果 本組患者病理學檢查診斷為腦膜瘤13例，三叉神經鞘瘤6例。腦膜瘤切除程度，SimpsonⅠ級4例、Ⅱ級6例、Ⅲ級1例、Ⅳ級2例；三叉神經鞘瘤全切除4例，次全切除2例。2例腦膜瘤及2例三叉神經鞘瘤患者因侵襲海綿竇而次全切除。手術并發(fā)癥：術后2例患者出現(xiàn)暫時性癲癇發(fā)作，考慮系術中過度牽拉損傷顳葉腦組織，術后顳葉水腫所致，給予口服左乙拉西坦后癥狀得到完全控制；4例患者出現(xiàn)輕度面部麻木，1例患者出現(xiàn)輕度面癱，給予糖皮質激素及針灸治療后明顯癥狀好轉；沒有出現(xiàn)術區(qū)血腫、腦脊液漏及傷口感染的患者，無死亡病例。

2.3 隨訪結果 本組患者均得到隨訪，隨訪時間3個月～4年。5例術前面部感覺障礙患者，其中4例患者術后癥狀得到緩解；2例飲水嗆咳患者術后癥狀均消失；2例術前復視患者術后癥狀緩解；3例術前聽力下降患者術后聽力無明顯改善；3例術前偏癱患者術后經針灸、康復治療后均能勉強行走。術后患者生存質量按照KPS評分標準：100分者10例，90分者4例，80分者5例。所有患者術后均復查頭部MRI增強掃描，15例全切除患者術后沒有明顯復發(fā)表現(xiàn)；4例次全切除腫瘤患者(術后均行伽瑪?shù)吨委?，其中3例患者腫瘤無復發(fā)，1例腦膜瘤患者兩年后復查MRI示，腫瘤體積較術后殘留的體積略有增大，建議繼續(xù)隨訪觀察。

A、B：術前MRI增強冠狀位和軸位，腫瘤位于中上巖斜區(qū)； C：術后1個月MRI增強(冠狀位)，腫瘤全切除； D:手術過程，形成骨窗，黃箭頭示顴弓根部；E：抬起 顳葉顯露天幕，磨除巖骨弓狀隆起，黃箭頭示弓狀隆起；F：磨除巖骨后充分暴露腫瘤，黃箭頭示磨除巖骨后的骨質缺如，藍箭頭示腫瘤主體，白箭頭示三叉神經圖1 巖斜區(qū)腦膜瘤患者手術前、后頭顱MRI檢查及手術過程

A：術前頭顱MRI增強掃描示，腫瘤巨大，跨中后顱窩生長； B：術后頭顱CT； C：術后MRI增強掃描，均顯示腫瘤全切除圖2 跨中后顱窩生長腦膜瘤患者手術前、后影像學檢查

3 討 論

巖斜區(qū)腫瘤?？缰小⒑箫B窩，后方與腦干及基底動脈，前方與海綿竇及其內神經血管，下方與頸內動脈以及與Ⅲ～Ⅷ顱神經等重要結構緊密相鄰，手術難度大；目前仍是神經外科醫(yī)生最具挑戰(zhàn)性的手術之一[3]。其手術入路較多，常見的有經巖骨-乙狀竇前入路[4]，經枕下乙狀竇后入路，遠外側入路，經蝶竇入路和經口-中面部入路，Kawase入路，幕上下聯(lián)合入路等。Samii等學者[5]對跨幕上下的巖斜區(qū)腦膜瘤主張分期手術理念，先經乙狀竇后入路切除幕下腫瘤，再二期經額顳入路切除幕上腫瘤，最后殘留的腫瘤行伽瑪?shù)吨委煟愿纳苹颊咝g后的神經功能和生活質量。但該手術方案的缺點為，患者需經多次手術治療，醫(yī)療費用高昂，住院時間延長等。經巖骨-乙狀竇前入路雖可良好顯露中上巖斜區(qū)腫瘤；但其缺點也明顯，主要表現(xiàn)為解剖結構復雜，操作復雜、費時，在磨除巖骨過程中易損傷半規(guī)管、頸內動脈、第Ⅶ和第Ⅷ腦神經，術后易發(fā)生聽力損害、腦脊液漏等并發(fā)癥[6]。經蝶竇和經口入路均經過污染腔隙，且術野較為深窄，術后腦脊液漏的發(fā)生率也較高。

Kawase入路最初是由日本學者Kawase介紹，并經其他學者進行改良，逐漸應用于巖斜區(qū)腫瘤的手術中[7]。其手術方法為在硬膜外抬起顳葉，逐步磨除巖尖Glasscock及Kawase三角內的骨質，而獲得對巖斜區(qū)的充分顯露。其顱底暴露范圍可包括海綿竇中后部、鞍背、內聽道內側、巖下竇以上的中上巖斜區(qū)[8]，通過調整顯微鏡方向，最大可以暴露鞍底水平以下18 mm(內聽道下緣)，后床突后上和中腦水平以下，外至面聽神經，向內超過中線的橋延溝以上的腦干腹側和外側區(qū)域[10]。經改良顳下巖骨入路手術的示意圖見圖3。

A：紅色線條示皮膚切口，黑色線條示骨窗范圍； B：黃箭頭示從骨窗進入巖斜區(qū)的路徑，桔紅色范圍示巖骨磨除大致范圍； C：抬起顳葉，剪開天幕以及磨除部分巖骨后所見視野，黃箭頭示展神經，白箭頭示三叉神經，黑箭頭示滑車神經，綠箭頭示動眼神經圖3 經改良顳下巖骨入路手術的示意圖

經改良顳下巖骨入路尤其適合于啞鈴型的跨幕上下腫瘤，巖尖的基底不超過內聽道的腫瘤，以及中上斜坡區(qū)的腫瘤。其優(yōu)點為：(1)此入路的視野更靠前，對腦干腹側面的顯露更充分；(2)與乙狀竇前入路和后入路相比，該入路因在面聽神經及后組顱神經的前方進行操作，無需牽拉小腦及腦干，且對顱神經的牽拉更??；(3)對于腦膜瘤，在切除腫瘤前可先阻斷腫瘤基底的血供；(4)可同時處理跨中、后顱窩的腫瘤，可充分暴露腫瘤毗鄰的神經血管；(5)能較好地保護Labbe靜脈，對其的牽拉干擾更小[9]。

傳統(tǒng)的Kawase入路因在硬膜外磨除巖骨，需要廣泛的分離巖斜區(qū)硬腦膜，且由于巖尖磨除的范圍較大，容易出現(xiàn)損傷頸動脈巖部，損傷三叉神經、展神經及面聽神經，腦脊液漏等并發(fā)癥[11]。而本組19例患者均采用改良Kawase入路(顳下經巖骨入路)手術，即經硬膜下磨除巖尖。其要點為：骨窗下緣平中顱窩底巖骨弓狀隆起水平，抬起顳葉，切開小腦幕，先凝斷巖上竇，然后根據(jù)腫瘤基底的位置決定磨除巖尖骨質的范圍。本研究顯示其較傳統(tǒng)Kawase入路的優(yōu)點為：(1)采取直切口，骨窗小，無需分離顱底硬腦膜，很少損傷腦膜中動脈，硬膜外出血少。術后硬膜外死腔少，腦脊液漏的發(fā)生率低，本組19例患者均沒有發(fā)生腦脊液漏；(2)能根據(jù)實際的需要決定磨除巖骨的范圍。本組中4例跨幕上下的三叉神經鞘瘤患者切開天幕后發(fā)現(xiàn)，巖尖骨質已經大部分破壞，只需磨除較少的巖尖部即可獲得良好的視野。而在硬膜外磨除中始終無法直視術野，可能會不必要地磨除骨質，而過度磨除巖尖又可能會引起神經血管的損傷；(3)硬腦膜下磨除巖骨較為容易操作，對于巖上竇的處理較為方便；(4)該入路因主要在巖尖區(qū)域進行操作，對Labbe靜脈的牽拉較小。本組中18例患者在手術操作過程中沒有損傷Labbe靜脈，僅1例患者因顳葉腦組織較為腫脹，labbe靜脈短小，在牽拉過程中受到損傷而破裂，術中決定行部分顳葉切除(非優(yōu)勢側)，術后患者沒有發(fā)生惡性腦水腫以及言語功能障礙。

顳下經巖骨入路也有一些不足之處：(1)一些較大的腫瘤常將三叉神經推擠至上外側緊貼巖上竇，一方面在磨除巖尖時易受到損傷，另一方面在處理腫瘤基底和切除腫瘤的過程中三叉神經始終位于術野正前方，會反復阻擋視野及操作，頻繁地牽拉該神經會導致其受損，術后出現(xiàn)不同程度的面部麻木癥狀。關于這點國內外較少有學者提到。故建議在術前頭顱MRI檢查時，加做三叉神經TOF成像，可預先評估三叉神經與腫瘤的大致關系，如若術前評估認為三叉神經可能位于腫瘤的外上側，且腫瘤體積較大，即使腫瘤位于巖尖區(qū)域，也不建議采用該入路。本研究有2例巖斜區(qū)腦膜瘤患者在手術過程中，遇到了上述三叉神經的遮擋干擾問題；手術在切開天幕后，即發(fā)現(xiàn)三叉神經恰好位于視野正中，一方面仔細避開三叉神經去磨除巖骨骨質，并且盡可能擴大磨除的范圍以增加暴露空間，另一方面耐心地先進行瘤內減壓處理，最后再處理腫瘤基底，并且盡量避免反復牽拉和干擾三叉神經，嚴格保護神經表面的包膜和滋養(yǎng)血管。這兩例患者也因此手術時間較以往有所延長；術后均出現(xiàn)了輕度的面部感覺障礙。(2)對于靜脈的損傷及防范。該入路為硬膜下磨除巖尖，牽拉抬起顳葉為基本操作，而顳葉后份的labbe靜脈以及其他一些下吻合靜脈不可避免會受到牽拉的影響，如若受到過度牽拉或損傷則可引起術后顳葉腦腫脹、癲癇或失語等并發(fā)癥。本研究一般采取術前常規(guī)行腰大池持續(xù)引流腦脊液，進行充分減壓處理，也可采取在腦組織表面充分松解游離該靜脈或解剖硬腦膜床，避免其被過分牽拉[12]。但確有少數(shù)患者的Labbe靜脈短小，張巖松等[13]研究發(fā)現(xiàn)部分患者Labbe靜脈距離靜脈竇角小于1 cm或者直接匯入巖上竇，稱之為Labbe靜脈前置型。對于這種類型的患者，顳葉的抬起會受到很大限制；因此Labbe靜脈的解剖形態(tài)及其長度是決定此入路術中顳葉牽開程度的關鍵。本研究有1例患者術中發(fā)現(xiàn)labbe靜脈短小，在牽拉過程中造成其破裂出血，為確保安全術中主動行顳葉部分切除。有學者認為如果牽拉困難，可以直接結扎Labbe靜脈，術后并非一定會出現(xiàn)臨床癥狀[6]。但手術操作時犧牲Labbe靜脈還是應慎重考慮，如果必須結扎，術中應做去骨瓣減壓處理，防止術后可能出現(xiàn)的嚴重腦腫脹。術前靜脈的評估應該成為提高此類手術安全性的一項重要工作。術前可以行MRV檢查，評估術側顳葉底面的靜脈回流情況，若提示回流靜脈粗大短小，或者匯入點靠前，則應避免或者謹慎選擇該入路，以免造成嚴重的手術損傷。(3)該入路暴露的范圍向后外局限內聽道前緣[4],向下界限于橋腦延髓溝，對于內聽道以內的，橋延溝以上的中、上斜坡及巖尖部的腫瘤較為適用，但對于腫瘤基底部超過內聽道口或向下延伸至橋延溝以下時，顯露則變得困難。強行牽拉進術野可能損害面聽神經，建議殘留部分腫瘤二期做伽瑪?shù)吨委?，或者考慮經枕下乙狀竇后-內聽道入路進行切除[5]。另外對于顯著向顱底中線對側擴展的腫瘤顯露仍有困難，為增加顯露而牽拉腦干帶來的風險遠大于切除腫瘤的收益；因此，勿一味地追求單一入路全切腫瘤。(4)因滑車神經行程長，與小腦幕緣關系密切，在剪開小腦幕的過程中可能會損傷該神經；建議在滑車神經入小腦幕游離緣點后1 cm處切開小腦幕較為安全。本組患者中沒有出現(xiàn)醫(yī)源性損傷滑車神經者，本研究手術時一般會在巖尖部殘留一小部分小腦幕。如若殘余的小腦幕遮擋幕下結構，建議采用Hernesniemi等[16]的方法用手術鉤或者銀夾在滑車神經入小腦幕處的前面，將小腦幕抬起以增加暴露范圍。該入路在磨除巖尖部和海綿竇后部的分離操作中，也可能對Dorello管中的展神經造成損傷；有學者報道常規(guī)的電凝操作產生的熱傳導效應均可能損傷展神經[1]。故應根據(jù)暴露的需要，個體化地磨除巖尖。

綜上所述，改良經顳下巖骨入路為一種操作簡捷、安全有效的手術方法。其對于內聽道以內、橋延溝以上，特別是跨幕中后顱窩的中上巖斜區(qū)腫瘤具有一定優(yōu)勢。為達到最佳治療效果，術前應仔細分析影像學資料，根據(jù)患者術前狀況、病變的位置和與周圍結構的關系、術者的經驗來設計個體化手術方案。

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Modifiedsubtemporaltranstentorialapproachforresectionofpetroelivaltumors

ZENGChun，ZHANGShi-yuan，JIANGYong-ming.

DepartmentofNeurosurgery，SuiningCentralHospital，Suining629000，China

ZHANGShi-yuan

ObjectiveTo investigate the surgical method and effect of resection of petroclival tumors via modified subtemporal transpetrosal approach．MethodThe clinical data and operation points of 19 patients who had petroclival tumors andhad accepted microsurgery via modified subtemporal transpetrosal approach were analyzed retrospectively.ResultsThere were 13 cases of meningiomas and 6 schwannomas.Tumors were totally removed in 15 cases and subtotally removed in 4.After the operation，2 cases had temporary seizure,4 had mild facial numbness and 1 had mild facial paralysis.No intracranial hematoma,CSF leak or infection occurred,and no dead case.All patients had been followed up from 3 months to 4 years,the 5 patients’ neurological dysfunction had recovered in varying degrees.1 patient with subtotal resection had a relapse，the other 18 cases had not recurred.ConclusionsThe modified subtemporal transpetrosal approach is a simple,safe and effective surgical method.It has certain advantege for the mid-superior petroclival tumors within the internal auditory canal and above the bridge pontomedullary sulcus，especially for tumors spaning the middle and posterior cranial fossa simultaneously.

microsurgery；petroclival；subtemporaltranspetrosal approach

四川省衛(wèi)計委科研基金(140106)

629000 四川省遂寧市中心醫(yī)院神經外科

張施遠

10.3969/j.issn.1672-7770.2017.06.008

R739.91

A

1672-7770(2017)06-0441-05

(收稿2017-05-03 修回2017-10-23)