朱文輝，陳巧格，劉光輝，李 鵬，張鵬飛

DHS+CCS固定技術(shù)在PauwelsⅢ型股骨頸骨折中的應(yīng)用

朱文輝1，陳巧格2，劉光輝2，李 鵬1，張鵬飛1

(1.三門(mén)峽市中心醫(yī)院脊柱外科，河南三門(mén)峽472000;2.河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校人體解剖學(xué)教研室，鄭州451191)

目的 觀察閉合復(fù)位后小切口2孔動(dòng)力髖螺釘(danamic hip screw，DHS)+空心加壓抗旋螺釘(cannulated compression screw，CCS)治療青壯年P(guān)auwelsⅢ型股骨頸骨折的療效。方法 對(duì)21例牽引復(fù)位后小切口2孔DHS+CCS內(nèi)固定治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折的青壯年患者，通過(guò)Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分計(jì)算優(yōu)良率，術(shù)后通過(guò)X線及CT復(fù)查，觀察骨折愈合率及股骨頭壞死率等并發(fā)癥情況，觀察手術(shù)效果。結(jié)果 本組21例單側(cè)閉合骨折患者，平均隨訪時(shí)間26個(gè)月，切口平均長(zhǎng)度4.6 cm，平均出血量54.4 ml，平均手術(shù)時(shí)間46 min，19例術(shù)后骨折愈合，2例出現(xiàn)骨折不愈合，3例出現(xiàn)股骨頭壞死。根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)優(yōu)14例，良4例，差3例，優(yōu)良率為85.7%。結(jié)論 閉合復(fù)位2孔DHS+CCS固定技術(shù)治療青壯年P(guān)auwelsⅢ型股骨頸骨折效果較為理想。

股骨頸骨折;動(dòng)力髖螺釘;空心加壓螺釘

隨著汽車(chē)等交通工具的普及，交通事故逐年增多，近年來(lái)青壯年股骨頸骨折的發(fā)生率也相應(yīng)增多。青壯年股骨頸骨折中PauwelsⅢ型骨折最為常見(jiàn)，該類骨折因存在復(fù)位和固定困難、股骨頭壞死率高等問(wèn)題，治療較為困難［1］。使用何種手術(shù)方式治療該類型骨折一直是骨科醫(yī)生討論的焦點(diǎn)，而閉合復(fù)位因?qū)钦厶幯\(yùn)破壞較少，利于骨折生長(zhǎng)。本文采用閉合牽引復(fù)位下2孔動(dòng)力髖螺釘(danamic hip screw，DHS)+空心加壓抗旋螺釘(cannulated compression screw，CCS)的方法治療青壯年 PauwelsⅢ型股骨頸骨折21例，取得良好效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取三門(mén)峽市中心醫(yī)院2007年7月—2015年2月采用閉合牽引復(fù)位下2孔DHS+CCS的方法治療青壯年P(guān)auwelsⅢ型股骨頸骨折患者21例，男性16例，女性5例，年齡19～46(29.6±3.6)歲。所有患者均為單側(cè)閉合骨折，其中右側(cè)14例，左側(cè)7例。骨折類型:基底部型9例，經(jīng)頸型7例，頭下型5例。手術(shù)時(shí)間在傷后1～5(2.6±1.1)d。手術(shù)均采用閉合牽引復(fù)位后2孔DHS+CCS。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 ①采用硬膜外麻醉，麻醉滿意后，患者仰臥于骨科專用牽引床上。術(shù)者持患肢，先縱向牽引下屈髖45°，并在屈髖同時(shí)輕度外展外旋，以減輕骨折端嵌插。隨后軸向牽引，內(nèi)收內(nèi)旋患肢并伸展。術(shù)中透視證實(shí)骨折復(fù)位滿意后維持于骨科牽引床上。②維持骨折位置及透視機(jī)的相對(duì)位置不變，先在透視屏幕上使用墨水筆畫(huà)出理想的導(dǎo)針位置。畫(huà)線時(shí)利用量角器測(cè)量頸干角135°，并使導(dǎo)針在正位透視像上位于股骨頭頸的中點(diǎn)略偏下方，側(cè)位位于股骨頭頸中心位置［2］。閉合打入導(dǎo)針，要求導(dǎo)針和透視屏幕預(yù)設(shè)計(jì)的墨水線完全重合。再于第一枚導(dǎo)針上方平行打入第二枚導(dǎo)針，使其側(cè)位透視位于股骨頭頸中點(diǎn)，正位透視下位于股骨頭頸中上1/3～1/4處。③在第二枚導(dǎo)針處，擴(kuò)孔、測(cè)深、攻絲后植入一枚6.5 mm直徑的空心加壓半螺紋螺釘，使半螺紋螺釘?shù)穆菁y完全越過(guò)骨折線，起到加壓效果。然后再根據(jù)第一枚導(dǎo)針位置小切口有限切開(kāi)后分別擴(kuò)孔、攻絲后植入2孔DHS的主釘。空心螺釘和DHS的主釘都以擰入離股骨頭軟骨下方5 mm左右為宜。④保護(hù)周?chē)M織，使用絞刀擴(kuò)孔，安裝2孔DHS鋼板，并逐一螺釘固定，最后采用加壓操作，旋緊主釘，使骨折端充分加壓。本組手術(shù)時(shí)間32～56 min，平均46 min。手術(shù)切口3 ～6 cm，平均4.6 cm。術(shù)中出血量 25 ～90 ml，平均 54.4ml。

1.2.2 術(shù)后處理及功能鍛煉 術(shù)后24 h內(nèi)靜脈滴入二代頭孢抗生素。術(shù)后第2天拔除傷口引流管，開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，預(yù)防下肢靜脈血栓。術(shù)后1周開(kāi)始適當(dāng)床上進(jìn)行下肢屈伸活動(dòng)鍛煉。術(shù)后第4周、第8周、第12周復(fù)查X線片，并根據(jù)患者的骨折愈合情況，指導(dǎo)患者逐漸從不負(fù)重鍛煉到拄拐部分負(fù)重最終進(jìn)行完全負(fù)重鍛煉。本組中最早棄拐行走為術(shù)后3個(gè)月，最晚術(shù)后14個(gè)月。

1.2.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 髖關(guān)節(jié)術(shù)后功能優(yōu)良率評(píng)分采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分［2］，優(yōu)良率 =(優(yōu) +良)/總例數(shù)×100%;術(shù)后第4周、第8周、第12周、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月、36個(gè)月復(fù)查X線片或CT，以后每6個(gè)月進(jìn)行一次門(mén)診或電話隨訪，本組獲得9～50個(gè)月的隨訪，平均26個(gè)月，觀察患者骨折愈合率及股骨頭壞死發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用 SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)，p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

19例患者術(shù)后骨折完全愈合，骨折愈合時(shí)間最短為4個(gè)月，最長(zhǎng)為15個(gè)月，平均為7個(gè)月。有1例患者術(shù)后7個(gè)月時(shí)出現(xiàn)股骨頭壞死，1例術(shù)后14個(gè)月出現(xiàn)股骨頭壞死，兩例患者均為骨折不愈合，其中1例為合并血?dú)庑?，傷? d才進(jìn)行手術(shù);另1例為骨折復(fù)位不良。骨折愈合后出現(xiàn)股骨頭壞死1例，為術(shù)后32個(gè)月出現(xiàn)。本組21例患者均未有切割股骨頭及斷釘?shù)陌l(fā)生。根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)優(yōu)良18例，差3例，優(yōu)良率為85.7%。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分

3 討論

青壯年P(guān)auwelsⅢ型股骨頸骨折多以高能量損傷為主，骨折垂直應(yīng)力大。Davidovitch等［3］根據(jù)力學(xué)分析，認(rèn)為術(shù)后內(nèi)植物垂直方向受到的剪切力最大，因而容易出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂及松動(dòng)，并常出現(xiàn)股骨頭壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后不佳。對(duì)青壯年股骨頸骨折患者，減少術(shù)后并發(fā)癥一個(gè)重要的措施就是對(duì)骨折部位進(jìn)行解剖復(fù)位。良好的復(fù)位和更為堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定被認(rèn)為是青壯年pauwelsⅢ型股骨頸骨折手術(shù)治療原則［4］。目前在股骨頸骨折手術(shù)治療中三枚空心釘固定仍是使用最廣泛的內(nèi)固定物［5］。但是國(guó)外學(xué)者Liporace等［6］回顧分析該類骨折的治療后認(rèn)為，三枚空心釘?shù)墓潭ǚ绞揭壮霈F(xiàn)螺釘松動(dòng)，導(dǎo)致骨折不愈合率較高，并有髖內(nèi)翻畸形發(fā)生的可能。為了最大限度地降低并發(fā)癥，2孔DHS結(jié)合抗旋轉(zhuǎn)螺釘技術(shù)治療股骨頸骨折也被越來(lái)越多的學(xué)者關(guān)注。為了避免股骨頭壞死的出現(xiàn)，很多學(xué)者提出采用閉合復(fù)位，保護(hù)股骨頭的血運(yùn)，避免了術(shù)中對(duì)股骨頭血運(yùn)的二次破壞。

采用閉合復(fù)位下DHS聯(lián)合CCS治療具備以下優(yōu)點(diǎn):①抗壓性能好，更符合股骨頸壓力分布的生物力學(xué)原理，承載能力強(qiáng)。②自攻槽的設(shè)計(jì)對(duì)股骨頭髓內(nèi)的血液供應(yīng)有一定保護(hù)作用。③更符合力學(xué)原理，應(yīng)力遮擋較小，并發(fā)癥少。同時(shí)能對(duì)骨折端加壓，有利于骨折愈合。④釘板合一的結(jié)構(gòu)，提供更大的穩(wěn)定性，減少了切割效應(yīng)，不會(huì)發(fā)生釘頭穿出股骨頭的嚴(yán)重后果［7］。其次從保護(hù)血液供應(yīng)來(lái)看，股骨頭血液供應(yīng)主要來(lái)源于3根動(dòng)脈:旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、旋股外側(cè)動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈。成人閉孔動(dòng)脈通過(guò)股骨頭圓韌帶為股骨頭提供的血液供應(yīng)量較少，旋股外側(cè)動(dòng)脈通過(guò)升支形成股骨干動(dòng)脈，供應(yīng)股骨頭前下方大部分血運(yùn)。旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈供應(yīng)股骨頭大部分血運(yùn)，特別是股骨頭外上方。股骨頭壞死相關(guān)的因素包括:股骨頸骨折初期造成的股骨頭血管損傷、骨折復(fù)位的質(zhì)量、股骨關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力及手術(shù)造成的二次血管損傷等。本組病例，均采用閉合復(fù)位微創(chuàng)治療，減少對(duì)骨折區(qū)軟組織及股骨頭血供破壞，骨折愈合快，并可降低股骨頭壞死發(fā)生率。

手術(shù)要點(diǎn)及失敗原因分析:解剖復(fù)位是手術(shù)成功的基礎(chǔ)，在本組病例中出現(xiàn)一例復(fù)位不良，導(dǎo)致骨折不愈合及股骨頭壞死的發(fā)生。術(shù)中一定要在透視機(jī)的幫助下正側(cè)位透視確定骨折復(fù)位優(yōu)良并維持，方可進(jìn)行下一步手術(shù)。如果閉合復(fù)位困難，術(shù)中存在對(duì)位不良，仍提倡切開(kāi)復(fù)位。一旦出現(xiàn)骨折端復(fù)位不良如股骨頭仍有旋轉(zhuǎn)及存在內(nèi)外翻畸形等情況，可使支配股骨頭的血管發(fā)生扭曲，最終影響股骨頭血供，出現(xiàn)股骨頭壞死［8］。骨折手法復(fù)位后預(yù)先在透視屏幕上劃出預(yù)想的導(dǎo)針線，然后再根據(jù)導(dǎo)針線穿入導(dǎo)針。作者在多次手術(shù)后的體會(huì)如下:①使用量角器預(yù)設(shè)計(jì)與DHS匹配的頸干角可以減少在植入導(dǎo)針時(shí)放置角度定位器的操作步驟，減小切口長(zhǎng)度，縮短植入導(dǎo)針的時(shí)間，避免了多次穿針導(dǎo)致股骨頸內(nèi)骨質(zhì)被手術(shù)操作破壞。②手術(shù)操作過(guò)程中應(yīng)先植入防旋螺釘，然后再植入主釘。因?yàn)橹麽斨踩霑r(shí)旋轉(zhuǎn)應(yīng)力較大，如果不先植入防旋螺釘，僅靠牽引復(fù)位大多難以維持，極易發(fā)生在植入DHS主釘時(shí)骨折端再次旋轉(zhuǎn)錯(cuò)位，前功盡棄。③盡量選擇2孔DHS鋼板。Mcloughlin等［9］研究比較了兩孔與四孔的DHS側(cè)鋼板的強(qiáng)度，發(fā)現(xiàn)在生物力學(xué)上并沒(méi)有明顯差別。④對(duì)于移位的股骨頸骨折，手術(shù)應(yīng)在傷后患者病情穩(wěn)定的情況下盡早進(jìn)行。早期手術(shù)可降低后期股骨頭缺血壞死的危險(xiǎn)性，有學(xué)者［10］建議，對(duì)年輕的股骨頸骨折患者，在術(shù)后8 h內(nèi)需完成骨折復(fù)位和固定手術(shù)。也有研究［11］發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)(傷后6～12 h)可以降低股骨頭后期缺血壞死的概率。本組病例中1例骨折不愈合致股骨頭壞死的病例為合并胸外傷病人，傷后1周才進(jìn)行手術(shù)，故認(rèn)為該患者并發(fā)癥的出現(xiàn)與此有直接關(guān)系。

閉合復(fù)位2孔DHS+CCS固定技術(shù)治療青壯年P(guān)auwelsⅢ型股骨頸骨折，手術(shù)切口小、出血少、手術(shù)時(shí)間短，不僅為骨折愈合提供了堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，同時(shí)減少對(duì)骨折區(qū)軟組織及股骨頭血液供應(yīng)的破壞，促進(jìn)骨折愈合，降低股骨頭壞死的概率，臨床優(yōu)良率高。但盡早手術(shù)、良好復(fù)位、完善手術(shù)技術(shù)等，對(duì)提高手術(shù)成功率及患者治愈優(yōu)良率有幫助。

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R 687.3

B

1008-9276(2017)06-0549-03

2016-03-21

朱文輝(1983-)，男，河南省駐馬店市人，學(xué)士，主治醫(yī)師，從事骨科臨床工作。

［責(zé)任編輯:趙洋］