張建鋒，張士杰 ，劉培林

三種不同術(shù)式治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折對(duì)比觀察

張建鋒，張士杰 ，劉培林

(濮陽市人民醫(yī)院骨一科，河南濮陽457000)

目的 比較掌側(cè)鎖定加壓接骨板術(shù)(locking compression plate，LCP)內(nèi)固定與外固定支架及其聯(lián)合治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的療效。方法 120例橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者，按所選固定手術(shù)不同分為掌側(cè)LCP內(nèi)固定組42例、外固定支架組38例、聯(lián)合組40例。比較三組患者治療效果及術(shù)后感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、畸形愈合等并發(fā)癥發(fā)生情況。120例患者術(shù)后隨訪1 a。比較三組術(shù)后1 a腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并用Garlang-Werleg評(píng)分方法評(píng)定治療效果。結(jié)果 聯(lián)合組關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)于掌側(cè)LCP內(nèi)固定組、外固定支架組，聯(lián)合組優(yōu)良率高于掌側(cè)LCP內(nèi)固定組、外固定支架組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。三組患者術(shù)后感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);但聯(lián)合組較掌側(cè)LCP內(nèi)固定組、外固定支架組的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、畸形愈合等發(fā)生率均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。結(jié)論 掌側(cè)LCP內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折可明顯改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高治療效果，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，優(yōu)于單一掌側(cè)LCP內(nèi)固定或外固定支架。

橈骨遠(yuǎn)端骨折;掌側(cè)鎖定加壓接骨板術(shù);外固定支架固定術(shù);聯(lián)合固定

橈骨遠(yuǎn)端骨折為臨床常見的一種骨折類型，發(fā)生率高，常由高能創(chuàng)傷引起，骨質(zhì)疏松、高齡者易發(fā)生，以腕部腫脹、明顯壓痛感、手腕活動(dòng)障礙為主要臨床表現(xiàn)［1］。對(duì)于某些穩(wěn)定性差、復(fù)雜的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，特別是AO C3型骨折，采用閉合手法復(fù)位聯(lián)合一般的小夾板固定效果較差，再移位易發(fā)生［2］。通常認(rèn)為，外傷受力強(qiáng)度和方向、骨骼質(zhì)量、肌肉牽拉等是造成橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折穩(wěn)定性的重要因素，此不穩(wěn)定性使得復(fù)位不佳或固定不牢，導(dǎo)致骨折畸形愈合［3］?；颊叱１憩F(xiàn)為外觀畸形、握力減弱、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及運(yùn)動(dòng)失調(diào)、明顯疼痛等癥狀，對(duì)患者正常生活和工作造成嚴(yán)重影響。及早進(jìn)行解剖復(fù)位，采取必要固定，同時(shí)配合術(shù)后科學(xué)功能鍛煉，可有效防止不良并發(fā)癥發(fā)生。目前臨床主要以掌側(cè)鎖定加壓接骨板術(shù)(locking compression plate，LCP)內(nèi)固定及外固定支架等方式進(jìn)行AO C3型骨折的治療。本文回顧性分析120例橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者臨床資料，對(duì)三種固定手術(shù)療效進(jìn)行比較，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月—2016年3月期間濮陽市人民醫(yī)院120例橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者為研究對(duì)象，所有患者術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為橈骨掌背側(cè)關(guān)節(jié)面破裂的粉碎性骨折，均屬于AO C3型骨折，均為單側(cè)骨折，按所選固定手術(shù)不同分為掌側(cè)LCP內(nèi)固定組42例，外固定支架組38例，聯(lián)合組40例。掌側(cè)LCP內(nèi)固定組，男18例，女24例;年齡21～82(53.6 ±11.3)歲;其中摔傷33 例，交通事故7例，鈍器傷2例。外固定支架組:男16例，女22例;年齡 22～81(53.5±11.6)歲;其中摔傷 30例，交通事故6例，鈍器傷2例。聯(lián)合組:男17例，女23 例;年齡23 ～79(53.8±12.1)歲;其中摔傷31例，交通事故6例，鈍器傷3例。三組患者性別、年齡、骨折原因等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 給予臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，對(duì)于開放性骨折，先對(duì)患者進(jìn)行清創(chuàng)，再行閉合復(fù)位，并對(duì)側(cè)方移位，骨折成角等進(jìn)行糾正。掌側(cè)LCP內(nèi)固定組:選擇掌側(cè)入路，于前臂遠(yuǎn)端掌側(cè)位置做一縱向切口，約5～8 cm長度，將橈側(cè)腕屈肌和橈動(dòng)脈間組織逐層分離，使切口擴(kuò)大以暴露骨折部位。使橈骨遠(yuǎn)端高度恢復(fù)，將橈骨遠(yuǎn)端鎖定加壓接骨板置入掌側(cè)，行固定處理，采用普通螺釘(1枚)對(duì)近端鋼板進(jìn)行臨時(shí)固定，對(duì)鋼板位置進(jìn)行調(diào)整，再采用鎖定螺釘(3～5枚)對(duì)遠(yuǎn)端鋼板進(jìn)行固定，后再采用鎖定螺釘(3～4枚)對(duì)近端鋼板進(jìn)行固定。外固定支架組:在助手維持牽引下，將一襯墊加于腕關(guān)節(jié)尺側(cè)，使其稍偏向掌屈位，于第二掌骨背外側(cè)做一直切口，并分離至骨，鉆孔后將螺釘(2枚)置入，于距骨折線4～6 cm處，從垂直橈骨干方向螺釘(2枚)再次置入，使骨折復(fù)位，確定復(fù)位完全后，行外固定支架。聯(lián)合組:先行外固定支架，使骨折完全對(duì)位、對(duì)線。再選擇腕掌側(cè)入路，暴露骨折，對(duì)外固定支架進(jìn)行調(diào)整，復(fù)位骨折，行橈骨遠(yuǎn)端LCP固定。

1.2.2 術(shù)后處理 手術(shù)后第1天即開始引導(dǎo)患者鍛煉手指關(guān)節(jié)，4～6周后將外固定支架拆除，指導(dǎo)患者行腕關(guān)節(jié)及前臂功能鍛煉。定期行X線檢查，按每個(gè)患者骨愈合程度，靈活調(diào)整功能鍛煉部位及每次鍛煉時(shí)間，與此同時(shí)，給予物理康復(fù)治療。

1.2.3 觀察指標(biāo) 所有患者術(shù)后均進(jìn)行1 a隨訪。比較三組患者治療效果及感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、畸形愈合等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。比較三組術(shù)后1 a腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

1.2.4 療效評(píng)價(jià) 采用改良后 Garland-Werleg評(píng)分方法［4］進(jìn)行評(píng)定，主要從主觀癥狀、臨床檢查、X線片、并發(fā)癥四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià):①主觀癥狀:患者主訴疼痛、活動(dòng)受限、功能障礙及對(duì)生活的影響。②臨床檢查:對(duì)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度、握力及外觀有無畸形進(jìn)行檢查。③X線檢查:測(cè)量關(guān)節(jié)面復(fù)位情況、測(cè)量掌傾角、尺偏角恢復(fù)情況、橈骨短縮度。④并發(fā)癥:評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)炎癥、手指功能異常及神經(jīng)損傷發(fā)生情況?？偟梅衷礁叽懑熜г讲睿唧w標(biāo)準(zhǔn)為:0～2分為優(yōu)，3～8分為良，9～20分為一般，≥20分為差，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組術(shù)后3個(gè)月腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 聯(lián)合組關(guān)節(jié)活動(dòng)度各指標(biāo)均優(yōu)于掌側(cè)LCP內(nèi)固定組、外固定支架組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。見表1。

表1 三組術(shù)后3個(gè)月腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(x±s，度)

2.2 三組患者治療效果比較 120例患者術(shù)后隨訪1 a，X線顯示骨性愈合。按改良后Garland-Werleg評(píng)分方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，聯(lián)合組優(yōu)良率高于掌側(cè)LCP內(nèi)固定組、外固定支架組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=9.845，P ＜0.05)。見表 2。

表2 三組患者治療效果比較

2.3 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 三組患者術(shù)后感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);但聯(lián)合組較掌側(cè)LCP內(nèi)固定組、外固定支架組創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、畸形愈合等發(fā)生率均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。見表3。

表3 三組患者術(shù)后各并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

對(duì)于AO C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折，采取保守治療效果很不理想，特別是要求功能完全康復(fù)患者，一般采取手術(shù)進(jìn)行治療。手術(shù)治療主要是對(duì)骨折行復(fù)位、關(guān)節(jié)面進(jìn)行重整、并予以關(guān)節(jié)固定，從而有助于早期進(jìn)行功能鍛煉，盡可能使患者恢復(fù)正常功能。

切開復(fù)位常選擇掌側(cè)切口入路或背側(cè)切口入路，并采用對(duì)應(yīng)位置行接骨板固定。臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，采用背側(cè)入路接骨板固定存在復(fù)位困難、難以固定、可破壞背側(cè)軟骨生理結(jié)構(gòu)等問題［5］。Ring 等［6］研究表明，背側(cè)切口入路接骨板固定易出現(xiàn)伸肌腱損傷、激惹等并發(fā)癥。較之于背側(cè)入路固定，掌側(cè)入路具有明顯優(yōu)勢(shì):①橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)面比較平坦，更易使接骨板平穩(wěn)置于骨面。②軟組織受前方肌肉覆蓋，可對(duì)接骨板、螺釘?shù)冗M(jìn)行保護(hù)，有效防止腕關(guān)節(jié)粘連、斷裂等發(fā)生。③掌側(cè)解剖，具有清晰復(fù)位標(biāo)志，復(fù)位容易進(jìn)行，且固定更加牢靠。④手術(shù)入路更加簡(jiǎn)單，易達(dá)骨折端。⑤不存在破壞背側(cè)軟組織操作，保證骨折愈合血供。葛鴻慶等［7］研究發(fā)現(xiàn)，在關(guān)節(jié)面粉碎性橈骨遠(yuǎn)端骨折治療上掌側(cè)鎖定加壓接骨板較背側(cè)接骨板有更好效果。當(dāng)然，掌側(cè)LCP內(nèi)固定也有缺陷，對(duì)于AO C3型骨折，因橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面粉碎性骨折常同時(shí)伴有干骺端粉碎性骨折，并可能累及至骨干部，采用單一掌側(cè)LCP常固定不牢，可出現(xiàn)復(fù)位丟失、短縮畸形等意外情況。

外固定支架是一種具有可調(diào)控性的固定支架，可對(duì)骨折組織血運(yùn)有效保護(hù)，固定牢靠，在保證骨折復(fù)位固定效果的同時(shí)，也保護(hù)軟組織。目前認(rèn)為，外固定支架應(yīng)用于橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的治療具有以下優(yōu)勢(shì):①固定牢靠，可將骨折部位撐開或加壓以滿足復(fù)位條件。②操作簡(jiǎn)便，具有微創(chuàng)性，不影響骨折部位軟組織血液供應(yīng)。③早期簡(jiǎn)單功能鍛煉不受限制。④手術(shù)后可調(diào)整復(fù)位情況。⑤外固定支架容易拆除。黃程川等［8］研究表明，外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，復(fù)位效果佳，固定牢靠，術(shù)后即可進(jìn)行早期功能鍛煉，有效促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。相比于掌側(cè)LCP內(nèi)固定，外固定支架費(fèi)用低、操作簡(jiǎn)便。

但對(duì)AO C3型橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面粉碎性骨折移位顯著的患者，采用單一外固定支架較難復(fù)位關(guān)節(jié)面，易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生?？梢姡瑹o論是采用單一掌側(cè)LCP內(nèi)固定還是采用外固定支架都難以達(dá)到較好復(fù)位、固定效果。

本文結(jié)果顯示，相較于掌側(cè)LCP內(nèi)固定組、外固定支架組，聯(lián)合組優(yōu)良率高。三組患者術(shù)后感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但聯(lián)合組較掌側(cè)LCP內(nèi)固定組、外固定支架組創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、畸形愈合等發(fā)生率均較低。說明二者聯(lián)合可明顯提高橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折治療效果，并有效降低并發(fā)癥的發(fā)生。

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1008-9276(2017)06-0541-03

2017-01-09

張建鋒(1979-)，男，河南省濮陽市人，碩士，主治醫(yī)師，從事骨科臨床工作。

［責(zé)任編輯:李平］