(邯鄲市中心醫(yī)院東區(qū)急診外一科，河北 邯鄲 056008)

·臨床醫(yī)學(xué)·

添加ω-3PUFA及微生態(tài)制劑的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輔助治療重癥急性胰腺炎的臨床觀察

劉博*

(邯鄲市中心醫(yī)院東區(qū)急診外一科，河北 邯鄲 056008)

目的探討添加ω-3多不飽和脂肪酸(ω-3 PUFA)及微生態(tài)制劑的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)支持對(duì)重癥急性胰腺炎(SAP)患者臨床預(yù)后的影響。方法將本院92例SAP患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各46例。所有患者均給予急性胰腺炎規(guī)范化治療，待腸功能恢復(fù)后均給予EN治療，其中觀察組給予添加ω-3 PUFA及微生態(tài)制劑的EN。經(jīng)治療12天后，比較兩組患者APACHE-Ⅱ評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)(ALB,PAB)、免疫指標(biāo)(TLC,IgA,IgG,IgM)及炎癥反應(yīng)指標(biāo)(TNF-α,IL-6,CRP)變化情況。結(jié)果觀察組APACHE-Ⅱ評(píng)分下降優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、免疫指標(biāo)及炎癥反應(yīng)指標(biāo)改善均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論添加ω-3 PUFA及微生態(tài)制劑的EN輔助治療SAP能改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況、增強(qiáng)免疫功能，減輕患者急性反應(yīng)期炎癥反應(yīng)，從而提高臨床療效。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)； ω-3多不飽和脂肪酸； 微生態(tài)制劑； 重癥急性胰腺炎

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是胰腺的急性炎癥反應(yīng)，大部分為自限性疾病且預(yù)后良好，但有15%～20%的AP為重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)，在臨床上主要表現(xiàn)為胰腺組織嚴(yán)重病變，病情存在隨時(shí)惡化、加重的可能，病死率高達(dá)36%～50%[1-2]。2012年美國(guó)《亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)(修訂版)》和我國(guó)《急性胰腺炎診治指南(2014)》均提出只有出現(xiàn)持續(xù)性器官功能衰竭(持續(xù)時(shí)間≥48h)的AP，才能診斷為SAP。而胰腺壞死、膿腫、假性囊腫等局部并發(fā)癥因通常出現(xiàn)在SAP后期，且不是嚴(yán)重程度的決定因素，不再作為早期嚴(yán)重程度判斷的主要指標(biāo)[3-5]。SAP發(fā)病后自身機(jī)體高分解代謝、處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，同時(shí)胃腸道黏膜受損，導(dǎo)致細(xì)菌及內(nèi)毒素易位。有研究表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Enteral nutrition,EN)可為機(jī)體提供必需的代謝底物，保護(hù)腸黏膜屏障，減少全身炎癥反應(yīng)綜合征及其它并發(fā)癥的發(fā)生[6]?！都毙砸认傺自\治指南(2014)》中提出早期給予患者進(jìn)行EN,可以起到很好的治療效果，臨床治療過程中患者腸道功能恢復(fù)后，可以盡早的對(duì)患者實(shí)施EN，對(duì)SAP患者的臨床預(yù)后意義重大[4]。有研究也顯示對(duì)于SAP患者盡早給予EN是安全有效的，同時(shí)可降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用[7]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液中添加ω-3多不飽和脂肪酸(ω-3 PUFA)可以起到調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能的作用，ω-3PUFA可以通過多種途經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)體的炎癥反應(yīng)，并對(duì)臟器功能起到保護(hù)作用，達(dá)到減少并發(fā)癥的目的[8]。使用微生態(tài)制劑可起到改善胃腸道菌群紊亂情況，增強(qiáng)胃腸黏膜屏障保護(hù)作用，促進(jìn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的吸收和利用[9]。

本文對(duì)SAP患者給予添加ω-3 PUFA及微生態(tài)制劑的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，通過治療前后兩組患者APACHE-Ⅱ評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)(血清白蛋白(ALB)和血清前白蛋白(PAB))、免疫指標(biāo)(淋巴細(xì)胞總數(shù)(TLC)、血清IgA、IgG、IgM)及炎癥反應(yīng)指標(biāo)(腫瘤壞死因子(TNF)α、白細(xì)胞介素(IL)6、C-反應(yīng)蛋白(CRP))變化情況的比較，評(píng)價(jià)其對(duì)SAP患者臨床預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料將本院2011年1月～2015年12月收治的92例SAP患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組46例，對(duì)照組46例，兩組患者性別、年齡、疾病分布和治療前APACHEⅡ評(píng)分等資料比較差異均無顯著性(P>0.05，見表1)。SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，伴有持續(xù)的器官功能衰竭(持續(xù)48 h以上)，可累及一個(gè)或多個(gè)器官。患者可出現(xiàn)口唇紫紺、四肢濕冷、皮膚花斑、腹腔高壓、尿量減少、Grey-Turner征、Cullen征等，甚至出現(xiàn)意識(shí)模糊或胰性腦病。本研究入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)且年齡≤60歲的成年患者；②患者神志清楚，可相互溝通表達(dá)；③患者或家屬知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在嚴(yán)重慢性疾病，影響臨床觀察者；②神志不清、無法語言交流或有其他精神疾病患者；③腫瘤患者；④半年內(nèi)曾使用免疫抑制劑；⑤入院后2天內(nèi)腸功能未恢復(fù)的胃腸功能障礙者。此次研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并得到患者本人或其家屬的知情同意，同時(shí)簽署知情同意書。

表1 患者臨床資料

1.2方法92例患者均給予急性胰腺炎規(guī)范化治療，如：留置胃管持續(xù)減壓、禁飲食、控制感染、抑制胃酸及胰酶分泌、監(jiān)測(cè)生命體征、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等治療，每日供給熱量按125 kJ/(kg·d)，約30 kcal/(kg·d)計(jì)算。全部患者入院后先行腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)支持治療，確認(rèn)腸功能恢復(fù)(規(guī)律的腸蠕動(dòng)、可聞及正常腸鳴音、排便或排氣)后，從第3天開始實(shí)施EN，于床旁彩超引導(dǎo)下置入鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管。觀察組給予添加ω-3PUFA及微生態(tài)制劑的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，將ω-3PUFA 0.1 g/(kg·d)(多烯酸乙酯軟膠囊，北京百慧生化制藥有限責(zé)任公司)及微生態(tài)制劑1.0 g/d(美常安，北京韓美藥品有限公司，每粒0.25 g含活菌5億個(gè)：屎腸球菌4.5億個(gè)、枯草桿菌0.5億個(gè)) 加入500 mL能全力(500 mL/瓶，1 kCal/mL)中均勻混合，經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管持續(xù)勻速滴完，滴速為50～60 mL/h,熱量不足由靜脈補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)液。2～3天內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液逐步過渡到1 500 mL/d，ω-3PUFA及微生態(tài)制劑使用劑量不變，滴速逐步過渡到100～120 mL/h，其余熱量不足由靜脈補(bǔ)充。對(duì)照組只選用能全力，使用方法及劑量同觀察組。12～14天后兩組患者逐步經(jīng)口進(jìn)食低脂半流飲食，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液逐步減量為500 mL/d，過渡1～2天停用EN。治療期間保持大便暢通，可根據(jù)病情給予通便灌腸。

1.3觀察指標(biāo)治療后比較兩組患者APACHE-Ⅱ評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)(血清白蛋白(ALB)和血清前白蛋白(PAB))、免疫指標(biāo)(淋巴細(xì)胞總數(shù)(TLC)、血清IgA、IgG、IgM)及炎癥反應(yīng)指標(biāo)(腫瘤壞死因子(TNF)α、白細(xì)胞介素(IL)6、C-反應(yīng)蛋白(CRP))的變化情況。營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：使用貝克曼AU5400S全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑檢測(cè)；免疫指標(biāo)：采集患者晨起空腹肘靜脈血3 mL，使用美國(guó)BD公司流式細(xì)胞儀檢測(cè)；炎性反應(yīng)指標(biāo)：采集患者晨起空腹肘靜脈血4 mL，以3 000 r/min速度離心10 min，分離血清。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)TNF-α、IL-6，試劑盒購(gòu)自生工生物工程有限公司；免疫比濁法檢測(cè)CRP，試劑盒購(gòu)自上海基恩科技公司。

1.4統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1治療前后APACHE-Ⅱ評(píng)分比較兩組患者治療前APACHE-Ⅱ評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)治療12天后，兩組患者APACHE-Ⅱ評(píng)分均較治療前降低(P<0.05)，且觀察組比對(duì)照組下降更明顯(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后APACHE-Ⅱ評(píng)分比較

與同組治療前比較，a:P<0.05;與對(duì)照組治療后比較，b:P<0.05

2.2治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較兩組患者治療前ALB和PAB，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)治療12天后，兩組患者ALB和PAB均較治療前升高(P<0.05)，且觀察組以上指標(biāo)均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后ALB和PAB比較

與同組治療前比較，a:P<0.05;與對(duì)照組治療后比較，b:P<0.05

2.3治療前后免疫指標(biāo)比較兩組患者治療前TLC、IgA、IgG、IgM比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)治療12天后，兩組患者的TLC、IgA、IgG、IgM均較治療前升高(P<0.05)，且觀察組以上指標(biāo)均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后免疫指標(biāo)比較

與同組治療前比較，a:P<0.05;與對(duì)照組治療后比較，b:P<0.05

2.4治療前后炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較兩組患者治療前TNF-α、IL-6、CRP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)治療12天后，兩組患者的TNF-α、IL-6、CRP水平均較前下降(P<0.05)，觀察組以上指標(biāo)均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前后炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較

與同組治療前比較，a:P<0.05;與對(duì)照組治療后比較，b:P<0.05

3 討 論

SAP表現(xiàn)為全身高代謝反應(yīng)及嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，出現(xiàn)不同程度的體內(nèi)環(huán)境紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能抑制，進(jìn)而加重病情。臨床以綜合治療為主，其中營(yíng)養(yǎng)支持是治療急性胰腺炎的一個(gè)重要手段，胰腺通過禁食得到休息，被認(rèn)為是解決胰腺炎癥的關(guān)鍵步驟[10]，也是有效預(yù)防SAP病情惡化的重要措施之一。EN因其符合消化生理過程，并具有腸黏膜屏障保護(hù)功能而成為治療SAP的研究熱點(diǎn)[11]。EN除提供營(yíng)養(yǎng)底物外，更重要的意義為預(yù)防因腸黏膜屏障功能障礙而導(dǎo)致的感染性并發(fā)癥。臨床治療中盡早給予EN使患者受益更多。一般在患者恢復(fù)排氣、疼痛緩解及充分的液體復(fù)蘇后，應(yīng)盡快給予EN，可起到良好效果[12]。添加ω-3 PUFA的免疫型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫功能，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者腸道功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥[13]。使用微生態(tài)制劑，改善胃腸道菌群紊亂情況，增強(qiáng)胃腸黏膜屏障保護(hù)作用，從而進(jìn)一步促進(jìn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的吸收和利用。

本研究結(jié)果顯示：對(duì)SAP患者給予添加ω-3 PUFA及微生態(tài)制劑的EN治療12 d后，各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)均有明顯改善，觀察組APACHE-Ⅱ評(píng)分下降優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),營(yíng)養(yǎng)狀況改善水平高于對(duì)照組(P<0.05),免疫指標(biāo)改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),炎癥反應(yīng)指標(biāo)均低于對(duì)照組(P<0.05)。與傳統(tǒng)方式相比，添加ω-3 PUFA及微生態(tài)制劑的EN有滿足SAP患者營(yíng)養(yǎng)需求、符合人體腸道自然生理狀態(tài)、維持腸道黏膜形態(tài)完整、防止腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素易位、增強(qiáng)患者免疫功能和臨床操作方便等優(yōu)點(diǎn)。分析其原因主要是攝入ω-3PUFA對(duì)具有顯著炎性反應(yīng)的疾病是有益的，ω-3PUFA通過其對(duì)淋巴細(xì)胞增殖，抗原呈遞細(xì)胞功能和自然殺傷細(xì)胞的細(xì)胞毒作用對(duì)免疫功能產(chǎn)生影響[14]。有研究顯示：ω-3PUFA可降低嚴(yán)重腹腔感染所致的膿毒癥患者炎性因子的釋放，發(fā)揮抗炎及免疫調(diào)節(jié)效應(yīng)是一種有效的免疫調(diào)理營(yíng)養(yǎng)素[15]。田明等通過建立急性胰腺炎大鼠模型，自空腸內(nèi)注入魚油，結(jié)果顯示ω-3 PUFA具有一定的抑制炎癥反應(yīng)的作用和維持抗炎促炎平衡狀態(tài)作用[16]。本研究添加微生態(tài)制劑可以幫助修復(fù)腸黏膜的屏障功能，抑制潛在致病菌的過度生長(zhǎng)，恢復(fù)腸道微生態(tài)平衡，進(jìn)而促進(jìn)腸蠕動(dòng)，增加有害微生物和細(xì)菌內(nèi)毒素的排出。目前研究普遍認(rèn)為益生菌與腸上皮細(xì)胞共同構(gòu)成了腸道的屏障作用，促進(jìn)腸上皮細(xì)胞分泌IgA，增強(qiáng)腸道的免疫作用，還可以減少過度的細(xì)胞凋亡，抑制機(jī)體過度的炎癥反應(yīng)。

綜上所述，本研究采取添加ω-3 PUFA及微生態(tài)制劑的EN治療SAP能更加有效的改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫功能，減輕患者急性反應(yīng)期炎癥反應(yīng)，從而提高臨床療效，值得推廣應(yīng)用。

[1] 趙玉沛.重癥急性胰腺炎診治進(jìn)展[J].中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志,2017,6(1):1-5.

[2] 邱慶文.重癥急性胰腺炎患者腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期胃腸激素及機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)變化觀察[J].中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志,2015,43(6):675-678.

[3] Banks PA,Bollen TL,Dervenis C,et al.Classification of acute pancreatitis-2012:revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus[J].Gut,2013,62(1):102-111.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組.急性胰腺炎診治指南(2014)[J].中華肝膽外科雜志，2015,21(1):1-4.

[5] 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胰腺病學(xué)專業(yè)委員會(huì).中國(guó)急性胰腺炎多學(xué)科診治(MDT)共識(shí)意見(草案)[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2015,35(12):1004-1010.

[6] 陳國(guó)棟,賀更生,黃秋林,等.不同營(yíng)養(yǎng)方式治療重癥急性胰腺炎患者預(yù)后的比較[J].中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志,2013,41(1):38-42.

[7] 趙靈華.早期空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在急性重癥胰腺炎治療中的應(yīng)用[J].中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志,2013,41(5):537-538.

[8] 張文剛,楊林,孫琪,等.ω-3魚油脂肪乳在急性重癥胰腺炎患者腸外營(yíng)養(yǎng)中的療效觀察[J].山西醫(yī)藥雜志,2012,41(4):367-369.

[9] 吳英韜，袁杰利.微生態(tài)制劑在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的研究進(jìn)展與應(yīng)用[J].中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志,2012,24(10)：943-947.

[10] 蔡斌,董朝妮,代海鵬.重癥急性胰腺炎經(jīng)鼻空腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的作用分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2015,17 (9):910-911.

[11] 劉龍飛,肖帥,孫鑫國(guó),等.經(jīng)PEG/J置管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)SAP治療的臨床意義[J].中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志,2012,40(6):567-569.

[12] 劉潔,任佳,郭樹彬.《2013年急性胰腺炎臨床實(shí)踐指南》回顧與解讀[J].臨床誤診誤治,2015,28(4):84-87.

[13] 彭婷婷,李碩,馮懷志,等.早期免疫微生態(tài)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎的療效分析[J].西南國(guó)防醫(yī)藥,2015,25(2):180-182.

[14] 高俊,王靜東,王琦三.含ω-3多不飽和脂肪酸的腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)胃癌病人免疫功能影響的Meta分析[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2015，22(2):107-111.

[15] 陳慧,佟飛,王霞,等.ω-3多不飽和脂肪酸對(duì)嚴(yán)重腹腔感染所致膿毒癥保護(hù)作用的研究[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2014,34(8):676-679.

[16] 田明,陳振宙,丁治國(guó),等.空腸內(nèi)注入ω-3多不飽和脂肪酸對(duì)急性胰腺炎大鼠免疫功能的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2012,9(4):26-27,29.

Clinicalstudyofenteralnutritionaddingω-3PUFAandmicroecologicalpreparationsauxiliarytreatmentofsevereacutepancreatitis

LIU Bo

(EmergencySurgery,theCentralHospitalofHandanCity,Handan056008,Hebei,China)

ObjectiveTo investigate the effects of enteral nutrition support adding ω-3PUFA and microecological preparations on the prognosis of the patients with SAP.MethodsA total of 92 cases of SAP were randomly divided into observation group and control group,each group had 46 cases.All patients were treated with conventional treatment.After bowel function in patients with recovery,two groups were given enteral nutrition support,observation group

enteral nutrition support adding ω-3PUFA and microecological preparations.With treatment for 12 days,compare two groups with APACHE-Ⅱ score,nutrition indicators (ALB,PAB),immune index(TLC,IgA,IgG,IgM),inflammatory indicators(TNF-α,IL-6,CRP)changes.ResultsThe APACHE-Ⅱ score of the observation group fell more significantly than that of the control group(P<0.05);The observation group nutrition indicators,immune index and inflammatory indicators improved significantly better than the control group(P<0.05).ConclusionEnteral nutrition support adding ω-3PUFA and microecological preparations treatment of patients with SAP can improve the nutritional status and immune function,reduce inflammation reaction,thus improve the clinical curative effect.

enteral nutrition; ω-3PUFA; microecological preparations; severe acute ancreatitis

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.06.019

2017-01-02；

2017-09-08

2016年邯鄲市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(1623208063-5).

*通訊作者，E-mail：310655366@qq.com.

R657.51

A

蔣湘蓮)