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(1.云南省紅河州第一人民醫(yī)院兒科，云南 紅河州 661100； 2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市婦幼保健院新生兒科)

·臨床醫(yī)學(xué)·

丙種球蛋白聯(lián)合氨溴索霧化吸入治療嬰幼兒重癥肺炎的療效及對(duì)心肺功能的影響

張應(yīng)績(jī)1，楊傳忠2*

(1.云南省紅河州第一人民醫(yī)院兒科，云南 紅河州 661100； 2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市婦幼保健院新生兒科)

目的觀察丙種球蛋白聯(lián)合氨溴索霧化吸入治療嬰幼兒重癥肺炎的療效。方法將116例患兒均分為治療組與對(duì)照組各58例，均用氨溴索霧化吸入治療，治療組加用丙種球蛋白，一個(gè)療程后比較兩組總有效率、臨床指標(biāo)、肺功能、血清腦鈉肽(BNP)和炎癥因子水平差異。結(jié)果對(duì)照組總有效率74.1%，治療組總有效率89.7%(P<0.05)；治療組呼吸改善、啰音吸收、咳嗽消失、住院時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；治療后兩組呼吸頻率(RR)、每千克體重潮氣量(TV/kg)、達(dá)峰時(shí)間比(TPTEF/TE)、達(dá)峰容積比(VPEF/VE)之間差異無顯著性(P>0.05)；治療后治療組心功能指標(biāo)和炎癥指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論丙種球蛋白聯(lián)合氨溴索霧化吸入治療嬰幼兒重癥肺炎可顯著改善心肺功能，提高治療效果。

丙種球蛋白； 氨溴索； 嬰幼兒； 重癥肺炎； 心肺功能

重癥肺炎在嬰幼兒期多見，是該年齡段兒童的主要死因之一，由于在肺炎同時(shí)心肺功能減退，如處置不及時(shí)極易導(dǎo)致全身臟器衰竭甚至威脅生命[1]。在治療中采用氨溴索霧化吸入改善嬰幼兒心肺功能已成為常規(guī)治療手段，但由于患病嬰幼兒往往免疫功能較為低下，療效會(huì)因此受到影響[2]。為提高患兒免疫力，有研究使用靜脈注射丙種球蛋白(Intravenous Immunoglobulin， IVIG)輔助重癥肺炎的治療，效果顯著[3]。本文采用氨溴索霧化吸入聯(lián)合靜脈滴注IVIG治療嬰幼兒重癥肺炎，探討該療法對(duì)重癥肺炎患兒的療效及心肺功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料選取2014年8月～2016年10月于本院兒童重癥監(jiān)護(hù)病房重癥肺炎嬰幼兒116例，患兒年齡1～35個(gè)月，平均的18.6個(gè)月，將患兒分為治療組與對(duì)照組各58例，其中治療組男31例，女27例，平均年齡(15.4±4.2)個(gè)月，平均體重(8.70±2.11)kg；對(duì)照組男29例，女29例，平均年齡(16.3±4.7)個(gè)月，平均體重(8.72±2.05)kg。兩組患兒在性別、年齡、平均體重等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；純壕现腥A醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組制定的《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)》[4]關(guān)于嬰幼兒重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)熱、咳嗽、喘鳴；②肺部聽診可聞及干濕性啰音或胸部影像學(xué)可見滲出影；③呼吸困難，呼吸頻率明顯增快(嬰兒>70次/分，年長(zhǎng)兒>50次/分)；④多肺葉受累、胸腔積液、脈搏氧飽和度降低、肺外并發(fā)癥中的一項(xiàng)或一項(xiàng)以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性心臟??；②遺傳性代謝性疾??；③免疫功能缺陷；④對(duì)抗生素過敏。

1.2臨床治療兩組患者均接受常規(guī)重癥肺炎治療干預(yù)，主要為抗感染、退熱、吸氧、止咳、解痙等綜合治療。在此基礎(chǔ)上對(duì)照組接受氨溴索霧化吸入治療：將氨溴索30 mg(德國玻璃格殷格翰)分散于0.9%氯化鈉注射液5 mL中，超聲霧化吸入，每日1次，每次15 min。治療組患兒在接受氨溴索霧化吸入基礎(chǔ)上靜脈滴注IVIG(山西康寶生物制品有限公司，國藥準(zhǔn)字S19994004)，給藥劑量400 mg/kg體重，連續(xù)使用3天，每天1次。記錄兩組治療前后癥狀緩解時(shí)間，呼吸改善時(shí)間、紫紺消失時(shí)間、啰音吸收時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間。

1.3潮氣呼吸肺功能檢測(cè)采用嬰幼兒肺功能檢測(cè)儀(MasterScreen IOS,Jaeger，產(chǎn)地德國)對(duì)兩組患兒進(jìn)行肺功能指標(biāo)檢測(cè)。進(jìn)食后1～2 h進(jìn)行，首先清除鼻咽分泌物，保持呼吸道通暢，患兒按0.5 mL/kg劑量口服10%水合氯醛。操作時(shí)取仰臥位，用適當(dāng)面罩罩住口鼻，避免漏氣，在受測(cè)對(duì)象安靜睡眠期間連續(xù)測(cè)試5次，每次記錄20次潮氣呼吸，最后計(jì)算各指標(biāo)平均值。潮氣肺功能主要測(cè)定參數(shù)：呼吸頻率(respiratory rate ，RR)、潮氣量(tidal volume ，TV)、達(dá)峰時(shí)間比(ratio of the time to reach peak tidal expiratory flow tototal expiratory time,TPEF/TE)、達(dá)峰容積比(ratio of the volume to reach peak tidal expiratory flow tototal expiratory volume,VPEF/VE)。

1.4心功能和炎癥指標(biāo)采用酶聯(lián)免疫(ELISA)法測(cè)定治療前后患兒外周血清B型腦鈉肽(BNP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)和白介素6(IL-6)水平。分別于治療前后24 h取患兒靜脈血3 mL，自然凝固后1 h內(nèi)3 000 rpm離心分離血清，置于-80 ℃冰箱保存。BNP、TNF-α、IL-6試劑盒均購于上海酶研生物科技有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒操作說明進(jìn)行操作。定量分析使用酶標(biāo)儀，檢測(cè)波長(zhǎng)450 nm。

1.5評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)療效判定標(biāo)準(zhǔn)如下。顯效：體溫恢復(fù)正常，肺啰音消失、胸片檢查提示炎癥完全吸收；有效：體溫正?；蛉杂械蜔?，咳嗽、肺啰音緩解，炎癥明顯吸收；無效：重癥肺炎癥狀及體征未出現(xiàn)改善甚至加重，胸片顯示炎癥病灶未有好轉(zhuǎn)?？傆行?顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1兩組療效和癥狀緩解時(shí)間比較治療后對(duì)照組顯效23例，有效20例，無效15例，總有效率74.1%；治療組顯效30例，有效22例，無效6例，總有效率89.7%，治療組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。在癥狀緩解時(shí)間方面，對(duì)照組在呼吸改善時(shí)間、啰音消失時(shí)間和咳嗽消失時(shí)間均顯著低于對(duì)照組(P<0.001)，治療組住院天數(shù)也顯著低于對(duì)照組(P<0.001)，見表2。

表1 兩組患兒療效比較(例，%)

與對(duì)照組比較，a:P<0.05

表2 兩組癥狀緩解時(shí)間和住院天數(shù)比較(天)

2.2兩組患兒治療前后潮氣肺功能指標(biāo)比較經(jīng)過治療兩組的呼吸功能均有改善，治療后RR、TV/kg、TPTEF/TE、VPEF/VE四個(gè)指標(biāo)與治療前比較均得到顯著改善(P<0.05)，治療后兩組間潮氣肺功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患兒治療前后潮氣肺功能指標(biāo)比較

與同組治療前比較，a:P<0.05

2.3兩組患兒治療前后心衰指標(biāo)和炎癥因子水平比較經(jīng)過治療兩組患兒血漿BNP和炎癥因子TNF-α、IL-6水平與治療前比較顯著降低(P<0.05)，其中治療組改善效果顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表4 兩組患兒治療前后心衰指標(biāo)和炎癥因子水平比較

與同組治療前比較,a:P<0.05;與對(duì)照組治療后比較，b:P<0.05

3 討 論

嬰幼兒重癥肺炎的常規(guī)治療多為抗病毒及抗菌聯(lián)合對(duì)癥支持治療，療程往往較長(zhǎng)不利于預(yù)后，有研究表明重癥肺炎患兒痊愈后有14%～60%可遺留不同程度的肺部后遺癥，如支氣管擴(kuò)張、閉塞性支氣管炎等[5]。近年來臨床研究者認(rèn)識(shí)到嬰幼兒肺炎發(fā)病機(jī)制除與病原體入侵有關(guān)外，機(jī)體免疫功能與疾病的發(fā)展也有著密切的聯(lián)系[6]。龍思琪等[7]比較了嬰幼兒重癥和非重癥肺炎免疫細(xì)胞的差異，發(fā)現(xiàn)重癥肺炎患兒的細(xì)胞免疫功能受損更為嚴(yán)重，因此在治療早期迅速提高免疫功能，改善心肺功能，降低患兒死亡率，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，已成為臨床治療的共同目標(biāo)。

氨溴索是用于兒科肺感染的常用藥物，可促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的分泌及氣道液體分泌，使痰中的黏多糖蛋白纖維斷裂，促進(jìn)黏痰溶解，顯著降低痰黏度，增強(qiáng)支氣管黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)痰液排出，改善通氣功能和呼吸困難狀況[8]。霧化吸入可濕潤(rùn)呼吸道，解除支氣管痙攣狀態(tài)，使痰液稀釋易于排出，具有操作簡(jiǎn)單、起效快、療效好的特點(diǎn)，效果優(yōu)于靜脈給藥，已成為治療呼吸道疾病的常用治療手段[9]。重癥肺炎患兒除了呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p傷外，也有合并其他器官損傷，最為明顯的是心臟，重癥肺炎伴心力衰竭是嬰幼兒重癥肺炎常見并發(fā)癥，這種現(xiàn)象在非特異性和特異性免疫較差的患兒更為明顯[10]。氨溴索雖然能通過改善肺功能緩解心臟壓力，但是此時(shí)患兒身體處于應(yīng)激狀態(tài)，病原體的侵襲與體內(nèi)產(chǎn)生的大量炎癥介質(zhì)會(huì)使心肌細(xì)胞受損，而機(jī)體的低免疫狀態(tài)無法扭轉(zhuǎn)這一局面。在本研究中，從治療前患兒高BNP水平可反映心肌細(xì)胞受損情況，而高TNF-α和IL-6則反映了體內(nèi)高炎癥狀態(tài)。因此，需要借助外來手段提升患兒免疫功能，遏制體內(nèi)高應(yīng)激狀態(tài)，保護(hù)各重要器官。

重癥肺炎患兒免疫力低下，體內(nèi)缺乏多種病原體抗體，特別是免疫球蛋白G(IgG)[11]。注射IVIG是一種被動(dòng)免疫療法，其具有健康人群血清所具有的各種抗體，注射后可迅速提升患兒體內(nèi)抗體水平，使之從低或無免疫狀態(tài)很快達(dá)到暫時(shí)免疫保護(hù)狀態(tài)，由于抗體與抗原相互作用起到直接中和毒素與殺死細(xì)菌和病毒，因此IVIG對(duì)預(yù)防和治療細(xì)菌、病毒性感染和自身免疫性疾病均有一定的輔助作用[12]。周東鳳，孟浦[13]使用IVIG聯(lián)合常規(guī)療法治療重癥手足口病嬰幼兒，發(fā)現(xiàn)臨床治愈時(shí)間明顯縮短；浦開彬等[14]回顧性分析了IVIG治療兒童重癥腺病毒肺炎的臨床療效與并發(fā)癥發(fā)生情況，109例使用IVIG治療患兒除了發(fā)熱和住院時(shí)間較短外，在各種并發(fā)癥比例方面均低于對(duì)照組；馬友鳳等[15]評(píng)估了預(yù)防性使用IVIG對(duì)極低出生體重嬰兒抗感染能力的影響，63例嬰兒在感染率、治療指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組。IVIG在兒科臨床用于多種感染性疾病，但用于重癥肺炎的報(bào)道較少。本研究在常規(guī)抗菌、抗病毒治療基礎(chǔ)上，采用氨溴索霧化吸入改善心肺功能，聯(lián)合注射IVIG進(jìn)行治療。療程過后，治療組總有效率顯著高于對(duì)照組，且患兒整體住院時(shí)間及癥狀緩解時(shí)間治療組均顯著低于對(duì)照組。在潮氣呼吸肺功能檢測(cè)方面，治療后兩組患者顯著好轉(zhuǎn)，治療后兩組間的RR、TV/kg、TPTEF/TE、VPEF/VE四個(gè)指標(biāo)均無顯著性差異，IVIG在短時(shí)間內(nèi)對(duì)肺功能恢復(fù)的影響不明顯，主要是因?yàn)楸狙芯坑^察時(shí)間較短，肺功能的恢復(fù)需要一個(gè)過程，在進(jìn)行肺功能檢測(cè)的時(shí)候患兒尚未痊愈，而且IVIG對(duì)肺功能的改善作用不如氨溴索直接，因而短時(shí)間內(nèi)效果難以體現(xiàn)出來。以血漿BNP評(píng)價(jià)心功能，血漿炎癥因子指標(biāo)TNF-α和IL-6評(píng)價(jià)患兒體內(nèi)炎癥情況，結(jié)果治療組BNP、TNF-α和IL-6水平均顯著低于對(duì)照組，證明IVIG可促進(jìn)機(jī)體修復(fù)，降低重癥肺炎患兒心衰風(fēng)險(xiǎn)，且隨著免疫水平提高，身體內(nèi)部炎癥水平得到進(jìn)一步遏制。BNP可反映心肌細(xì)胞受損情況，由本實(shí)驗(yàn)結(jié)果可以觀察到患兒心肌受損情況得到進(jìn)一步遏制，避免了心衰的風(fēng)險(xiǎn)。在觀察注射IVIG有可能發(fā)生類過敏反應(yīng)，如不適、蕁麻疹、咳嗽、發(fā)熱，嚴(yán)重者出現(xiàn)過敏性休克等副作用，但在本研究中未發(fā)現(xiàn)明顯副作用，IVIG與常規(guī)治療使用安全有效。

綜上所述，采用靜脈滴注聯(lián)合氨溴索霧化吸入治療嬰幼兒重癥肺炎，可迅速增強(qiáng)患兒免疫能力，提高整體療效，可與療程內(nèi)緩解臨床癥狀、縮短住院時(shí)間、改善心肺功能，有助于患兒安全度過重癥肺炎危險(xiǎn)期，提高臨床治愈率。

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Effectofimmunoglobulincombinedwithambroxolinthetreatmentofsevereinfantilepneumoniaandcardiopulmonaryfunction

ZHANG Yingji,YANG Chuanzhong

(DepartmentofPediatrics,theFirstPeople’sHospitalofHonghePrefecture,Honghe661100,Yunan,China)

ObjectiveTo explore the effect of gamma globulin combined with ambroxol inhalation in the treatment of severe pneumonia and cardiopulmonary function in infants.Methods116 infants with severe pneumonia were randomly divided into 2 groups,the control group was treated with ambroxol inhalation while the treatment group was treated with ambroxol inhalation combined with intravenous immunoglobulin.The total effective rate and clinical indicators were compared.Cardiopulmonary function,brain natriuretic peptide(BNP) and inflammatory factors were evaluated between both groups before and after treatment.ResultsThe total effective rate was 74.1% in the control group and 89.7% in treatment group,which was statistically significant (P<0.05).Respiratory improvement time,rales absorption time,cough disappeared time and hospitalization were significantly improved in treatment group than control group (P<0.05).The cardiopulmonary index RR,TV/kg,TPTEF/TE and VPEF/VE were improved in the both groups after treatment and there was no significant differences observed (P>0.05).The BNP,TNF-α and IL-6 level in the treatment group were significantly lower than those in the control group (P<0.05).ConclusionsThe combination therapy of immunoglobulin combined with ambroxol inhalation in the treatment of severe pneumonia infants can significantly improve the total therapy efficacy,cardiopulmonary function and inflammation.

immunoglobulin; ambroxol; infant; severe pneumonia; cardiopulmonary function

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.06.018

2017-03-03；

2017-09-10

*通訊作者，E-mail：yangczgd@163.com.

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蔣湘蓮)