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(銅陵市人民醫(yī)院泌尿外科，安徽 銅陵 244000)

·臨床醫(yī)學·

輸尿管上段與下段結石不同復發(fā)結局的對比及影響因素研究

錢俊杰，左澤平，宇洪濤

(銅陵市人民醫(yī)院泌尿外科，安徽 銅陵 244000)

目的分析輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段與下段結石的復發(fā)結局及影響因素。方法選取確診輸尿管結石患者83例，收集比較上下段組結石結石排凈率、并發(fā)癥發(fā)生率和短期復發(fā)情況，并分析對復發(fā)的潛在影響因素。結果輸尿管上段結石組殘留結石排凈率略低;上段結石組的8個月～1年后結石復發(fā)率及尿路感染的發(fā)生率均高于下段結石組患者。增加上段結石復發(fā)風險的因素包括高齡、多發(fā)結石。上、下段結石類型均為草酸鈣類結石。結論輸尿管上段結石患者復發(fā)率稍高，多發(fā)結石和草酸鈣類結石是共同影響上段和下段結石組患者復發(fā)的危險因素。

輸尿管鏡鈥激光碎石治療； 輸尿管結石； 復發(fā)； 影響因素

輸尿管結石在泌尿外科臨床中較為常見，近年來隨著泌尿外科治療領域的腔內技術不斷發(fā)展成熟，治療方法上逐漸淘汰了傳統(tǒng)的開放手術，微創(chuàng)方式、體外碎石等技術在臨床治療中所占的比例逐年增加，并且療效尚好。輸尿管鏡下碎石術目前已經屬于比較成熟的微創(chuàng)治療方法，鈥激光是近年泌尿外科手術中最新的激光器之一，鈥激光技術治療輸尿管結石對黏膜損傷和刺激更小，同時具有粉碎不同成分和密度的多種結石的優(yōu)越性[1-2]。經輸尿管鏡碎石術在輸尿管下段結石治療中已經比較成熟，并成為首選治療方案；但輸尿管上段的結石因結石引起的病理生理特征以及個體差異等因素影響,輸尿管鏡會在一定程度上受到限制，而與微創(chuàng)經皮腎鏡或者后腹腔鏡治療方法相比較仍然具有創(chuàng)傷更小愈合更快等優(yōu)勢[3-4]。微創(chuàng)激光碎石雖然總體來說結石復發(fā)率都比較低，但輸尿管上段與下段結石激光治療后的復發(fā)結局比較研究尚不多。故本研究擬就輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段與下段結石不同復發(fā)結局以及相關影響因素進行比較分析。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究選取2016年3月～2017年2月本院就診的確診輸尿管結石患者83例，全部患者均經X線腹部平片以及靜脈腎盂造影、B超或CTU檢查等確診。根據影像學診斷，結合解剖部位，本研究納入輸尿管上段結石患者41例，即結石位于腎盂輸尿管的移行處到跨越髂動脈處；另外42例為輸尿管下段結石患者，即結石位于膀胱壁內斜行至膀胱粘膜和輸尿管開口處。所有患者接受輸尿管鏡激光碎石治療；受試對象中包含男48例，女35例。年齡21～74歲。病程0.5～4.0年不等，結石單發(fā)57例，多發(fā)26例。結石大小0.3～2.1cm，所有患者均存在不同程度輸尿管擴張和腎積水等情況。兩組患者可比性良好，性別年齡以及一般情況未見統(tǒng)計學差異。

1.2治療方法研究擬收集比較兩組患者3個月的結石排凈率、并發(fā)癥發(fā)生率和短期(1年)復發(fā)情況，同時對復發(fā)預后出現的潛在影響因素進行分析討論。本研究中討論的結石復發(fā)為輸尿管結石手術的原位出現結石復發(fā)，會受到手術方式與結石原發(fā)部位的雙重影響。治療方法：激光碎石術組患者采用鈥激光碎石技術(美國科以人公司鈥激光機)，碎石過程中患者取截石位，硬膜外麻醉。使用Wolf的10°硬質輸尿管鏡，輸尿管鏡導絲引導，見結石后插入200 nm光纖，以功率0.8～1.5 J，8～12 Hz脈沖，鉆孔掏心式以及切割削鑿式等方法碎石。

1.3統(tǒng)計學分析數據分析用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計處理，結石排凈率等資料組間比較采用卡方檢驗，對計量資料的統(tǒng)計學檢驗采用t檢驗或方差分析，利用Logistic回歸分析影響上段結石復發(fā)和下段結石復發(fā)的危險因素，以P<0.05認定差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1受試對象一般情況分布比較其中41例輸尿管上段結石患者，42例為輸尿管下段結石患者，所有患者接受輸尿管鏡激光碎石治療；83例受試對象中包含男48例，女35例。兩組患者的性別、年齡以及一般情況未見統(tǒng)計學差異，組間可比性良好(P>0.05)。詳見表1所示。

表1 納入研究對象一般分布(例，%)

2.2碎石后情況比較本研究中輸尿管上段結石組患者殘留結石排凈率為68.29%，低于輸尿管下段結石組的95.24%;上段結石組的8個月～1年后結石復發(fā)率以及尿路感染的發(fā)生率均高于下段結石組患者，上段結石組的復發(fā)率為14.63%，尿路感染發(fā)生率為21.95%；而下段結石組的復發(fā)率僅為2.38%，碎石后的感染發(fā)生率也僅為4.76%，均P<0.05。如表2所示。

表2 兩組碎石后情況比較(例，%)

與上段結石組比較,a:P<0.05

2.3受試對象碎石后情況比較本研究中分析了影響上段結石復發(fā)的危險因素，結果顯示，高齡、多發(fā)結石以及結石類型為草酸鈣類結石是上段結石復發(fā)的危險因素，三種因素的OR值及95%CI分別為2.255(1.238～4.107)，3.185(2.186～4.638)和3.249(2.761～3.822)；下段結石復發(fā)危險因素的分析結果顯示，泌尿系統(tǒng)疾病既往史、多發(fā)結石以及草酸鈣類結石為其危險因素，OR值及95%CI分別為2.45(1.728～3.474)，2.992(2.519～3.553)和2.232(2.769～3.774)；詳見表3。

表3 輸尿管上段與下段結石復發(fā)結局的相關影響因素比較

3 討 論

輸尿管結石是泌尿系統(tǒng)常見的結石，結石大多可見在輸尿管局部嵌頓，形成機理與刺激粘膜出現炎癥反應繼而形成肉芽組織最終包裹形成了結石有關[5-7]。臨床上結石與輸尿管壁往往是黏連在一起，因此藥物治療等保守方法效果常不佳，開放性手術則存在創(chuàng)傷大恢復慢等弊端，而且治療后結石的復發(fā)問題一直是臨床中難以攻克的難點之一，雖然近年來激光碎石等微創(chuàng)技術不斷發(fā)展完善，但是結石的復發(fā)問題一直存在。當前臨床領域激光碎石術中最為常用的方法之一就是鈥激光技術，其在治療輸尿管結石中還具有另一個優(yōu)勢就是鈥激光發(fā)出的脈沖式激光在水中吸收系數也高，所以特別適用于組織內含水量高的部位，并且還具有可同時處理輸尿管狹窄、息肉以及輸尿管壁粘連問題的能力[9-11]。本次研究主要討論了不同結石原發(fā)部位與治療后復發(fā)的情況的特征及影響因素，治療的手段均為激光碎石治療方法。同其他方法比較，激光治療本身對于結石復發(fā)的影響有著自身的特點，但此文主要討論了同為激光治療的不同部位輸尿管結石的復發(fā)情況。本研究中輸尿管上段結石組患者3個月結石排凈率略低;上段結石組的1年后結石復發(fā)率及尿路感染的發(fā)生率均高于下段結石組患者。提示研究中使用的鈥激光碎石治療在下段輸尿管結石患者中表現處更優(yōu)的療效。

既往研究結果提示，無論是上段輸尿管結石，還是下段的結石，其結石的復發(fā)的與很多因素有關，從生理角度來說，輸尿管結石源于腎結石，因此泌尿系統(tǒng)疾患的既往史有可能與腎臟出現結石隱患有關[10-13]；此外很多環(huán)境因素，包括生活方式因素在內，也都同輸尿管結石的原發(fā)與復發(fā)存在關聯[12-15]。本研究中增加上段結石復發(fā)風險的因素包括高齡、多發(fā)結石以及結石類型為草酸鈣類結石。對于下段結石復發(fā)來說，泌尿系統(tǒng)疾病既往史、多發(fā)結石以及結石類型為草酸鈣類結石為其危險因素。印證了前人既往研究結果。

綜上，通過本次分析研究，提示輸尿管上段結石患者結石復發(fā)率稍高與下段結石患者，兩類患者復發(fā)結局的影響因素不完全一致，但是多發(fā)結石和結石類型為草酸鈣類結石是共同影響上段和下段結石組患者復發(fā)的危險因素。

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10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.06.015

2017-03-22；

2017-05-14

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秦旭平)