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(深圳市人民醫(yī)院，暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院骨關(guān)節(jié)科，廣東 深圳 518020)

·臨床醫(yī)學(xué)·

髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈栓塞的風(fēng)險因素分析

王華*，周天健，羅奇，呂猛，林博文

(深圳市人民醫(yī)院，暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院骨關(guān)節(jié)科，廣東 深圳 518020)

目的分析髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)靜脈血栓栓塞(VTE)的主要危險因素及D二聚體(D-Dimer)對VTE的診斷價值。方法回顧性分析本院收治實施單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換和膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者共954例，其中術(shù)后發(fā)生肺栓塞(PE)或深靜脈血栓(DVT)的患者47例為VTE組，其余907例為對照組。分析兩組病例資料和術(shù)后48 h的D-Dimer。結(jié)果VTE組患者吸煙史比例、手術(shù)時間、術(shù)后48 h的D-Dimer顯著高于對照組，在VTE組使用硬膜外麻醉的比例顯著低于對照組，吸煙史、全身麻醉、手術(shù)時間和術(shù)后48 h D-Dimer是髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生VTE的風(fēng)險因素，術(shù)后48 h D-Dimer水平的ROC曲線下面積為0.847，當(dāng)D-Dimer水平為 2.175 mg/L時，其靈敏度為88.8%，特異度為84.6%。結(jié)論吸煙、全身麻醉、手術(shù)時間和術(shù)后的48 h D-Dimer水平是髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE發(fā)生的高危因素的風(fēng)險因素，術(shù)后的48 h D-Dimer水平對術(shù)后VTE的發(fā)生有良好的預(yù)測作用。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)； 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)； 靜脈血栓栓塞； 肺栓塞； D-二聚體

骨科手術(shù)是誘發(fā)靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)的高危因素，表現(xiàn)為深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)或肺栓塞(pulmonary embolism，PE)形成，同時VTE是術(shù)后死亡的主要因素[1]。近期有研究表明，人工髖關(guān)節(jié)(total knee arthroplasty,THA)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,TKA)后，患者發(fā)生具有較高的風(fēng)險發(fā)生VTE[2]。目前的流行病學(xué)調(diào)查顯示，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者發(fā)生VTE的幾率在1.1%至10.6%之間[3]。此外，導(dǎo)致關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE發(fā)生的風(fēng)險包括糖尿病史，吸煙史，惡性腫瘤，血脂異常，肥胖，既往DVT或PE史，使用全身或局部麻醉，藥物預(yù)防時間，冠狀動脈疾病史和遺傳史，這些都是誘發(fā)VTE的高危因素[4]。雖然目前指南指出，骨科大手術(shù)后需要常規(guī)進(jìn)行抗凝處理，但VTE的發(fā)生早期較為隱匿，如何提前預(yù)測并明確VTE發(fā)生的風(fēng)險因素對早期預(yù)防VTE有重要意義。

血漿D-二聚體(D-Dimer)是目前臨床較為常見的反映纖維蛋白溶解功能的指標(biāo)，D-Dimer能提高預(yù)測DVT的早期診斷。關(guān)節(jié)置換的患者，手術(shù)過程中帶來的創(chuàng)傷應(yīng)激可繼發(fā)纖溶蛋白溶解引起D-Dimer升高。有報道[5]，術(shù)后常規(guī)的D-Dimer陽性界定值對關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE的預(yù)測價值較低。因此，本研究通過回顧本院行關(guān)節(jié)置換并出現(xiàn)VTE的患者，分析其VTE發(fā)生的高危風(fēng)險因素，并通過分析術(shù)后D-Dimer水平尋找關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者最佳診斷點，以提高VTE早期診斷的效率。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2008年1月至2015年12月于本院的行髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初次行單側(cè)髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；(2)年齡于50-80歲；(3)男女不限；(4)病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前合并血管性疾病或血栓性疾病的患者；(2)既往曾有VTE病史的患者；(3)術(shù)前合并嚴(yán)重凝血功能障礙；(3)嚴(yán)重肝腎功能不全；(4)合并惡性腫瘤患者；(5)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或其它免疫系統(tǒng)疾??；(6)術(shù)前貧血患者(Hb<90 g/L)。本研究共納入954例，其中有47例病人術(shù)后發(fā)生VTE(VTE組)，907例患者未出現(xiàn)VTE(對照組)，其中VTE組患者的平均年齡為67.6±5.3歲，其中男性15例，女性32例，膝關(guān)節(jié)18例，髖關(guān)節(jié)29例，對照組平均年齡為68.1±5.9歲，其中男性271例，女性636例，其中膝關(guān)節(jié)296，髖關(guān)節(jié)611例。其中VTE組患者中共發(fā)生DVT的患者有38例，其中髖關(guān)節(jié)26例，膝關(guān)節(jié)12例；發(fā)生PE的9例，其中髖關(guān)節(jié)7例，膝關(guān)節(jié)11例。

1.2手術(shù)及圍手術(shù)期處理方法人工髖關(guān)節(jié)置換常規(guī)采用側(cè)臥位進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)切口采用后外側(cè)入路或外側(cè)入路，均使用使用生物型假體。人工膝關(guān)節(jié)采用仰臥位進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中常規(guī)使用充氣止血帶，髖膝關(guān)節(jié)置換均術(shù)后留置傷口引流管24h，術(shù)后常規(guī)使用低分子肝素鈉、下肢主動被動活動訓(xùn)練預(yù)防血栓形成。

1.3 VTE診斷所有患者住院期間出現(xiàn)VTE主要包括DVT和PE兩種類型，其中DVT診斷：術(shù)后行雙下肢深靜脈彩超檢查，所下肢深靜脈各部位出現(xiàn)血栓形成，即診斷為DVT；PE診斷：若患者接受髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)胸悶、胸痛及咳血等相關(guān)癥狀，經(jīng)行胸部CT檢查，進(jìn)一步行肺動脈造影以確定PE的診斷[6]。

1.4血漿D-Dimer的檢測方法所有患者常規(guī)術(shù)前和術(shù)后48 h抽取靜脈血性行D-Dimer檢測，采用Beckman AU640 全自動生化分析儀檢測通過免疫比濁法檢測血漿D-Dimer水平，具體材料包括日本積水醫(yī)療株式會社生產(chǎn)的D-Dimer檢測試劑盒，包括D-Dimer緩沖液(10 mL×1)和D-Dimer膠乳液(10 mL×1)及FDP檢測試劑盒，包括P-FDP緩沖液(10 mL×1)和P-FDP(10 mL×1)，常規(guī)的正常范圍小于0.5 mg/L。

1.5臨床資料收集收集所有患者的臨床資料，包括所有患者的體重指數(shù)(BMI)，既往病史如糖尿病、高血壓、冠性病，個人史如吸煙史；患者術(shù)前的血脂異常情況包括總膽固醇(CHOL)、甘油三脂(TG)，記錄兩組患者的手術(shù)時間，手術(shù)麻醉方式(硬膜外麻/全麻)，術(shù)前和術(shù)后48 h的D-Dimer。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS24.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)分布的計量資料以表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間差異采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，非正態(tài)分布采用中位數(shù)(四分位差)表示，兩組比較采用非參數(shù)檢驗。采用logistic回歸分析各項因素和髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE的關(guān)系，以VTE診斷的診斷為依據(jù)對術(shù)后48 h的D-Dimer水平作ROC曲線，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1危險因素在兩組病例的差異VTE組患者與對照組患者的年齡、性別比例、BMI、糖尿病、高血壓、冠心病、CHOL升高、TG升高和術(shù)前D-Dimer比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，其中VTE組患者吸煙史比例顯著高于對照組(χ2=7.288，P=0.007)，在VTE組中使用硬膜外麻醉的患者比例顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.521，P=0.006)，VTE組的手術(shù)時間著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=13.503，P<0.001)，VTE組術(shù)后48 h 的D-Dimer顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=35.943，P<0.001)(見表1)。

表1 兩組病例資料對比差異

2.2 VTE的多因素Logistic回歸分析的結(jié)果經(jīng)Logistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，吸煙史(OR：0.659，95%CI：0.447～0.973)、全身麻醉(OR：0.718，95%CI：0.122～1.645) 、手術(shù)時間(OR：0.567，95%CI：0.028～0.842)和術(shù)后48 h D-Dimer(OR：0.819，95%CI：0.512～2.246)是髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生VTE的風(fēng)險因素(見表2)。

表2 髖關(guān)節(jié)置換和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生VTE的多因素分析結(jié)果

2.3術(shù)后48 h D-Dimer對VTE的預(yù)測價值如圖1所示，根據(jù)VTE的診斷標(biāo)準(zhǔn)，使用術(shù)后48 h D-Dimer水平作ROC曲線，曲線下面積為0.847，當(dāng)D-Dimer水平為 2.175 mg/L時，Youden 指數(shù)最大，其靈敏度為88.8%，特異度為84.6%。

圖1 術(shù)后48 h D-Dimer預(yù)測VTE的ROC曲線

3 討 論

深靜脈血栓是全球性高發(fā)病率的疾病，由其導(dǎo)致的肺動脈栓塞更是具有很高的致死率，因此，識別深靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險因素，如何早期預(yù)測和診斷深靜脈血栓是目前臨床研究的熱點之一[7]。目前VTE是關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，在關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)過程中，患者可使用止血帶，手術(shù)時間較長，術(shù)后需臥床等原因減少了靜脈血液的流動，長時間的壓迫下肢靜脈以及血流狀態(tài)改變，使血流緩慢或渦流形成，增加了血小板與血管內(nèi)膜的接觸，同時由于手術(shù)操作過程中活動牽拉下肢可能會對血管內(nèi)皮造成損傷，加之假體置入、骨水泥等因素的影響，進(jìn)一步增加了術(shù)后VTE發(fā)生的風(fēng)險。血漿D-Dimer是臨床較為常見預(yù)測VTE的指標(biāo)之一，但對于D-Dimer在術(shù)后受到手術(shù)創(chuàng)傷本身的應(yīng)激的影響也會再術(shù)后升高，而目前研究指出，大部分的VTE主要出現(xiàn)在患者行關(guān)節(jié)置換術(shù)后的一周內(nèi)，其主要原因由于患者術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激，同時在臥床進(jìn)行康復(fù)的階段下下肢活動較少，導(dǎo)致靜脈血流速度緩慢，促進(jìn)了血栓的形成[8]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，血漿D-Dimer在一般在術(shù)后24小時內(nèi)仍然處于較高水平，出現(xiàn)DVT的患者和未出現(xiàn)DVT的血漿D-Dimer比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而術(shù)后48小時后DVT患者的D-Dimer水平將高于未出現(xiàn)DVT的患者[9]。因此，本研究中選擇了術(shù)后48小時的D-Dimer作為預(yù)測。本研究中，由于兩組患者的一般資料，年齡、性別比例、BMI、糖尿病、高血壓、冠心病、CHOL升高、TG升高和術(shù)前D-Dimer及基礎(chǔ)疾病比例比較未見統(tǒng)計學(xué)差異[10-12]。所以，本研究得出吸煙、全身麻醉、手術(shù)時間和術(shù)后的48 h D-Dimer水平是VTE發(fā)生的高危因素具有一定的說服力。有研究報道，吸煙是導(dǎo)致肺部出現(xiàn)VTE的高危風(fēng)險因素[13]，因此對于行關(guān)節(jié)置換的患者，對于具有長期吸煙病史的患者應(yīng)該積極預(yù)防VTE的發(fā)生，同時可在術(shù)前準(zhǔn)備的同時應(yīng)該同時加強肺部功能的鍛煉，增加肺部功能和減少VTE的發(fā)生風(fēng)險。對于關(guān)節(jié)置換術(shù)中的麻醉方式選擇中，使用腰硬聯(lián)合麻醉可以顯著減少術(shù)后下肢出現(xiàn)DVT的風(fēng)險，硬膜外麻醉使阻滯平面以下的血管擴張，下肢動脈和靜脈血流排空率增加，預(yù)防血栓形成，因此本研究的結(jié)果與以上結(jié)論相符合。隨著手術(shù)時間的延長，在增加了手術(shù)操作創(chuàng)傷的同時，也增加了患者臥床的時間，手術(shù)時間的延長對于膝關(guān)節(jié)置換患者的止血帶使用時間也相對延長，因此，進(jìn)一步增加了術(shù)后VTE出現(xiàn)的風(fēng)險[14]。血漿D-Dimer升高表明纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)，是目前診斷VTE形成的重要指標(biāo)，在本研究中也證實了D-Dimer水平是VTE發(fā)生的高危風(fēng)險因素，術(shù)后48小時D-Dimer可作為人工髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE發(fā)生的預(yù)測指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，當(dāng)D-Dimer水平為2.175 mg/L時，其診斷的特異性可提升至84.6%，使用常規(guī)的D-Dimer界定值用于診斷和預(yù)測DVT的特異性比較低，當(dāng)術(shù)后48小時D-Dimer水平為2.175 mg/L時，具有良好的特異性，因此，D-Dimer水平也可能作為一種敏感性和特異性更高的早期預(yù)測DVT發(fā)生的標(biāo)志物。

綜上所述，吸煙、全身麻醉、手術(shù)時間和術(shù)后的48 h D-Dimer水平是髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE發(fā)生的高危因素的風(fēng)險因素，當(dāng)術(shù)后的48 h D-Dimer水平大于2.175 mg/L時，應(yīng)關(guān)注術(shù)后VTE的發(fā)生和診治。

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RiskFactorsforPostoperativeVenousThromboembolisminHipArthroplastyandKneeArthroplastyPatients

WANG Hua,ZHOU Tianjian,LUO Qi,et al

(DepartmentofOrthopedics,ShenzhenPeople'sHospital,Shenzhen518000,Guangdong,China)

ObjectiveTo analyze the major risk factors for venous thromboembolism (VTE) after hip and knee arthroplasty,and the diagnosis value of D-Dimer value to the VTE.MethodsA total of 954 cases with hip or knee replacement were retrospectively analyzed.There were 47 cases of patients (VTE group) with postoperative pulmonary embolism (PE) or deep vein thrombosis (DVT),the data of cases and D-Dimer of postoperative 48 h were analyzed.ResultsThe proportion of VTE patients’ smoking history,operation time,postoperative 48 h D-Dimer was significantly higher than the control group,the proportion of the use of epidural anesthesia in VTE group was significantly lower than that of the control group,smoking history and general anesthesia,operation time，postoperative 48 h D-Dimer are risk factors for VTE after hip or knee replacement.The postoperative 48 h D-Dimer level has the under area of the ROC curve that is 0.847,when D-Dimer level was 2.175 mg/L,the sensitivity was 88.8%,and the specificity was 84.6%.ConclusionSmoking,general anesthesia,operation time and postoperative 48 h D-Dimer level are the high risk factors for VTE after the hip or knee arthroplasty,postoperative 48 h D-Dimer level has good prediction effect on the occurrence of postoperative VTE.

hip arthroplasty; knee arthroplasty; venous thromboembolism; pulmonary embolism; D-Dimer

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.03.018

2017-02-20；

2017-03-25

*通訊作者，E-mail:wanghuawhh@163.com.

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秦旭平)