, ,虎威,王國(guó)

(咸陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 咸陽 712000)

·心腦血管病專題·

不同時(shí)期軟通道技術(shù)治療急重癥高血壓腦出血的療效和預(yù)后評(píng)價(jià)

趙悅,段飛,趙虎威,王國(guó)飛

(咸陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 咸陽 712000)

目的探討不同時(shí)期軟通道技術(shù)治療急重癥高血壓腦出血的臨床效果和預(yù)后生活質(zhì)量。方法對(duì)89例重癥高血壓腦出血患者的臨床資料回顧性分析，所有患者均采用軟通道技術(shù)治療。其中23例患者在發(fā)病后6 h內(nèi)手術(shù)(早期組)，34例患者在發(fā)病后6～24 h內(nèi)手術(shù)(中期組)，其余32例患者在發(fā)病后24～72 h內(nèi)手術(shù)(晚期組)。使用頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)測(cè)量血腫大小，血腫清除率，治愈率，并發(fā)癥以及術(shù)后1個(gè)月及6個(gè)月隨訪對(duì)日常生活質(zhì)量評(píng)定量表(ADL)進(jìn)行評(píng)定，比較不同時(shí)期的療效和近期及遠(yuǎn)期預(yù)后生活質(zhì)量。結(jié)果在軟通道技術(shù)治療后，早期治療組患者的術(shù)后5天血腫量以及血腫清除率及并發(fā)癥顯著低于中期組和晚期組；治療1個(gè)月和6個(gè)月后ADL評(píng)定為Ⅰ～Ⅲ級(jí)的患者比例，早期組患者顯著高于中期組，中期組患者高于晚期組。結(jié)論早期軟通道技術(shù)治療高血壓腦出血不僅具有較好的療效,而且能夠減少并發(fā)癥,改善患者生活質(zhì)量，提高患者近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。

高血壓性腦出血； 軟通道技術(shù)； 早期干預(yù)； 生存質(zhì)量

高血壓腦出血臨床較為常見的危重癥，占腦卒中患者的10%～30%，[1]。重癥高血壓性腦出血是指CT檢查腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血量>50 mL或格拉斯哥昏迷(Glasgow score，GCS)評(píng)分<8分或中線結(jié)構(gòu)移位>1 cm的高血壓性腦出血，此病多發(fā)在50～60歲年齡的中年人群,男性明顯高發(fā)于女性,出血點(diǎn)多位于大腦皮層下殼(核)、腦室內(nèi)、丘腦、腦干和小腦,最多見的部位為殼(核)出血,其次為大腦皮層下出血及小腦出血[2]。重癥高血壓性腦出血由于出血量大，病情兇險(xiǎn)，因此病死率極高。在腦疝發(fā)生前或者腦細(xì)胞缺血損傷前及時(shí)的清除血腫，從而減輕血腫對(duì)周圍組織的壓迫，對(duì)挽救生命及減輕后遺癥至關(guān)重要[3-4]。與傳統(tǒng)開窗術(shù)和保守治療相比，軟通道技術(shù)是一種采用微創(chuàng)介入顱腦出血(血腫)清除的技術(shù)，該項(xiàng)技術(shù)通過應(yīng)用“一次性使用顱腦外引流器”來完成，該引流管為優(yōu)質(zhì)硅膠材料制成，其前端為帶側(cè)孔的球罐形盲端，進(jìn)管時(shí)對(duì)腦組織及神經(jīng)纖維起到分離作用，對(duì)腦的損傷性更小，而且由于引流管為硅膠材料，在CT檢查時(shí)無偽影，能在CT導(dǎo)引下完成準(zhǔn)確操作，及時(shí)調(diào)整或改變引流方向，因此該項(xiàng)技術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)出血少的優(yōu)點(diǎn)。但是在不同時(shí)期內(nèi)軟管痛技術(shù)對(duì)高血壓腦出血的治療效果的評(píng)價(jià)研究尚不清楚。因此，本研究通過對(duì)重癥高血壓性腦出血患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析和隨訪，探討不同時(shí)期經(jīng)由軟通道技術(shù)治療后重癥高血壓腦出血的血腫清除情況，不良反應(yīng)發(fā)生情況以及對(duì)患者的預(yù)后生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析本院從2011年6月至2015年8月共收治的89例重癥高血壓腦出血患者。所有患者入組標(biāo)準(zhǔn)為：(1)發(fā)病24 h內(nèi)行CT檢查確診腦出血體積和位置；(2)通過詢問病史確證全部患者均存在明確的高血壓病史；(3)排除患有腦外傷，凝血功能異常，顱內(nèi)腦腫瘤等病例。依據(jù)患者發(fā)病后進(jìn)行軟通道術(shù)進(jìn)行治療的時(shí)間早晚將89例患者分為三組，其中23例患者在發(fā)病后6 h內(nèi)手術(shù)(早期組)，34例患者在發(fā)病后6～24 h內(nèi)手術(shù)(中期組)，其余32例患者在發(fā)病后24～72 h內(nèi)手術(shù)(晚期組)。3組患者在性別、年齡、高血壓病史、病程，初次診斷腦出血體積以及GCS評(píng)分等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性，詳見表1。

表1 急重癥高血壓腦出血患者分組和基線資料

1.2手術(shù)方法手術(shù)前先進(jìn)行頭顱CT掃描，確定腦內(nèi)出血量及血腫位置和體積。根據(jù)CT結(jié)果將血腫最大層面定為穿刺平面，將穿刺面最大長(zhǎng)軸線與同側(cè)額部的體表投影點(diǎn)定為穿刺點(diǎn)，穿刺過程中一定要避開額竇和上矢狀竇實(shí)際穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺，骨瓣穿孔的位置及大小以能剛好顯露血腫為標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)時(shí)間維持在12～30 min。手術(shù)前進(jìn)行神經(jīng)外科常規(guī)手術(shù)消毒、鋪巾，用2%的利多卡因在穿刺點(diǎn)處局部麻醉，在計(jì)算好的穿刺點(diǎn)進(jìn)行錐顱置管引流術(shù)。具體操作為：用手搖鉆鉆透顱骨及硬腦膜進(jìn)行骨瓣穿孔，穿孔后首先用腦針把血腫液部分抽出，此時(shí)先抽出1/3～1/2的血腫量，然后在皮層上做小切口，沿CT指示的方向?qū)⒛X組織分離最終到達(dá)血腫腔部位，在清除血腫塊過程中對(duì)于那些與腦組織緊密粘連的血塊不宜進(jìn)行強(qiáng)行清除，以免導(dǎo)致術(shù)中出血及術(shù)后的再出血的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于血腫邊緣和深部的血塊，選擇使用沖水置換加上正常的腦生理性搏動(dòng)促使血腫塊與腦組織自然分離從而隨沖洗液流出。當(dāng)腦搏動(dòng)正常，腦內(nèi)壓力下降后，再?gòu)氐浊逑囱[腔及術(shù)野，確保無出血后放入硅膠引流管，進(jìn)行常規(guī)閉合頭顱手術(shù)，外接引流袋。之后每日用血腫液化劑沖洗3次并根據(jù)病人狀況復(fù)查CT，待血腫基本清除后拔出引流管。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)術(shù)后血腫體積大小和血腫清除率進(jìn)行計(jì)算。根據(jù)公式計(jì)算：出血量體積(mL)=π/6×長(zhǎng)軸(cm)×短軸(cm)×層面數(shù)(cm))計(jì)算出血量。根據(jù)血腫清除率公式【血腫清除率(%)=(術(shù)前顱內(nèi)血腫體積-術(shù)后顱內(nèi)血腫剩余體積)/術(shù)前顱內(nèi)血腫體積×100%】計(jì)算血腫清除率。記錄患者再發(fā)性出血、顱內(nèi)感染、腦脊液漏等并發(fā)癥的發(fā)生情況，分別在手術(shù)1月和6月后采用日常生活能力量表(ADL)對(duì)患者的生活能力進(jìn)行評(píng)價(jià)并按照以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行等級(jí)劃分：Ⅰ～Ⅲ級(jí)：恢復(fù)良好，生活自理，生活自理困難、但能扶拐行走;Ⅳ～Ⅵ級(jí)：臥床不起，植物生存和死亡。

2 結(jié) 果

2.1三組血腫殘余量和清除率情況的比較治療5天后三組患者顱內(nèi)血腫量比較結(jié)果顯示，早期組患者的出血量明顯少于中期組和晚期組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血腫清除的比較結(jié)果也顯示早期組的血腫清除率明顯高于中期組和晚期組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 術(shù)后5天腦內(nèi)出血量和清除率

與早期組相比，a:P<0.05

2.2三組手術(shù)后再發(fā)性出血、顱內(nèi)感染、腦脊液漏等并發(fā)癥情況的比較三組患者手術(shù)后誘發(fā)再發(fā)性出血、顱內(nèi)感染、腦脊液漏三種并發(fā)癥的發(fā)生率早期組患者顯著低于中期組和晚期組患者,且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 術(shù)后顱內(nèi)感染、腦脊液漏、再發(fā)出血并發(fā)癥情況[(例,(%)]

與早期組相比，a:P<0.05

2.3三組患者手術(shù)后1個(gè)月和6個(gè)月后的ADL評(píng)分比較通過對(duì)三組治療后1個(gè)月和6個(gè)月的ADL評(píng)分的比較來評(píng)價(jià)術(shù)后神經(jīng)功能狀態(tài)。結(jié)果顯示1個(gè)月和6個(gè)月ADL評(píng)分Ⅰ～Ⅲ級(jí)的患者所占的比例在早期組明顯高于中期組，中期組明顯高于晚期組。詳見表4。

表4 術(shù)后1月和6月后ADL評(píng)分[(例,(%)]

與早期組相比,a:P<0.05;與中期組相比，b:P<0.05

3 討 論

重癥高血壓性腦出血由于出血量大，病情兇險(xiǎn)，病死率極高。在腦疝或嚴(yán)重受壓導(dǎo)致腦細(xì)胞缺血損傷發(fā)生前清除血腫，減輕血腫對(duì)周圍組織的壓迫以及所誘發(fā)的后續(xù)炎癥，對(duì)挽救生命及減輕后遺癥至關(guān)重要。傳統(tǒng)的開顱手術(shù)具有創(chuàng)傷較大、需要全身麻醉、而且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的缺點(diǎn)[6]。近年來，CT引導(dǎo)下的微創(chuàng)軟管通鉆孔引流術(shù)優(yōu)于采用軟質(zhì)硅膠材料,不易損傷硬性的腦血管，具有創(chuàng)傷小，手術(shù)過程中不需要特殊器械，操作簡(jiǎn)便，時(shí)間短，費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，因此近年來在治療高血壓性腦病領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用。臨床實(shí)踐證實(shí)，該種手術(shù)療法能夠有效保護(hù)神經(jīng)功能，降低病死率及致殘率，促進(jìn)患者的快遞康復(fù)，改善患者生存質(zhì)量[6-9]。

盡管治療高血壓腦出血應(yīng)盡早手術(shù)，但是手術(shù)的時(shí)機(jī)需要謹(jǐn)慎選擇。早期(出血小于6小時(shí))血腫才剛剛形成,手術(shù)容易導(dǎo)致再出血的發(fā)生,但是過晚則會(huì)導(dǎo)致血腫板塊形成,不易引出,所以大多數(shù)學(xué)者最佳的手術(shù)時(shí)間應(yīng)該控制在6～24小時(shí)內(nèi)完成[3,10]。本研究入選的患者中有23例患者在發(fā)病后6 h內(nèi)手術(shù)，34例患者在發(fā)病后6～24 h內(nèi)手術(shù)，其余32例在發(fā)病后24～72 h內(nèi)手術(shù)。三組患者分別代表早、中、晚三個(gè)治療時(shí)間段。另一方面，術(shù)前患者出血部位、出血量、GCS評(píng)分、手術(shù)時(shí)期等因素與患者的預(yù)后效果緊密相關(guān)[1]，本研究利用ADL評(píng)分對(duì)患者接受手術(shù)后的生活質(zhì)量進(jìn)行了等級(jí)評(píng)價(jià)。所選擇的3組患者在手術(shù)前，由于性別、年齡、高血壓病史、病程，初次診斷腦出血體積，GCS評(píng)分等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,所以資料具有可比性。急重癥高血壓腦出血大多是短暫性出血，血腫蔓延和擴(kuò)大主要發(fā)生在出血6 h內(nèi)，尤其是出血3h內(nèi)，腦內(nèi)持續(xù)出血和再出血會(huì)導(dǎo)致血腫蔓延再擴(kuò)大，導(dǎo)致臨床癥狀的進(jìn)一步惡化[11-12]。所以在早期給與手術(shù)過程中一定要嚴(yán)格控制血壓的升高，給患者適度鎮(zhèn)靜并維持一定的高顱壓，這樣不僅有利于止血、還可以預(yù)防血腫擴(kuò)大，利于血腫清除和流出。術(shù)后收縮壓應(yīng)穩(wěn)定在160 mmHg以確保其他腦組織的有效灌注量，不宜超過200 mmHg以免引起再出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)重癥昏迷患者確保呼吸道通暢。在這些基本術(shù)中和術(shù)后措施的保證下，我們發(fā)現(xiàn)早期組患者的術(shù)后5天血腫體積明顯少于中期組和晚期組，而且其清除率也明顯高于中期組和晚期組，提示在術(shù)后6 h以內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，并給予相應(yīng)的臨床監(jiān)控保證能夠有效的提高高血壓性腦病的治療效果。結(jié)果顯示，1個(gè)月和6個(gè)月后，早期組患者的ADL評(píng)分等于處于Ⅰ～Ⅲ級(jí)的患者比例顯著高于中期組，而中期組患者處于Ⅰ～Ⅲ級(jí)的患者比例也顯著高于晚期組，這提示越早進(jìn)行軟通道技術(shù)治療越能改善患者的術(shù)后預(yù)后情況。這種相關(guān)性的內(nèi)在原因可能是由于出血后6 h內(nèi)手術(shù)，能夠盡快清除血腫的壓迫、減輕血腫塊的擴(kuò)張和蔓延，從而及時(shí)有效的保護(hù)腦組織，將不可逆性的壓迫性損害程度降到最低，最終達(dá)到降低病殘率和病死率的目的。

綜上，本研究結(jié)果表明早期進(jìn)行軟通道手術(shù)對(duì)于治療高血壓性腦出血療效顯著，并能顯著降低并發(fā)癥，提高患者的預(yù)后生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Thecurativeeffectoftreatmentonseverehypertensivecerebralhemorrhageindifferentperiodswithsoftchanneltechnologyandprognosisevaluation

ZHAO Yue,DUAN Fei,ZHAO Huwei,et al

(DepartmentofNeurosurgery,theFirstPeople’sHospitalofXianyang,Shaanxi712000,China)

ObjectiveTo explore the curative effect of different periods treatment of severe hypertensive cerebral hemorrhage with soft channel technology and prognosis evaluation of quality of life.MethodsThe clinical data of 89 severe hypertensive cerebral hemorrhage patients were retrospectively analyzed,all patients were performed with the soft channel technology treatment.23 patients are performed with surgery within 6 h after the onset (the early group),34 patients are performed with surgery within 6～24 h after the onset (the middle group),the rest of the 32 patients are performed with surgery within 24～72 h after onset (the late group).Coronal CT is used to measure the hematoma size.Cure rates,complications and 1 month and 6 months postoperative follow-up rating scale to the quality of daily life (ADL) were assessed to compare different period of efficacy and long-term prognosis and quality of life in the near future.ResultsThe hematoma volume after surgery for five days in the early group was statistically significantly higher than that observed in the middle group and the late group,respectively.The complication rate in the early group was also statistically lower than that observed in the middle group and late group.After cure for 1 month and 6 month,the proportion of patients classified as Ⅰ～Ⅲ based on ADL in the early group were statistically significantly higher than that observed in the middle group,and the proportion of patients in the Ⅰ～Ⅲ in the middle group was statistically significantly higher than that in the late group.ConclusionEarly soft channel technology treatment of hypertensive cerebral hemorrhage not only has more curative effect,but also can significantly reduce complications and improve self-care ability and life quality in the near future and long-term prognosis.

acute severe hypertensive cerebral hemorrhage; the soft channel technology; early intervention; quality of life

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.05.005

欄目主持人——曾高峰教授

2017-02-22；

2017-09-07

R743.34

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秦旭平)