◎王衛(wèi)國

醫(yī)保統(tǒng)籌對醫(yī)療服務(wù)公平利用的政策效果研究

◎王衛(wèi)國

在我國范圍內(nèi)，三種基本保險基本已經(jīng)全面覆蓋，但是城鄉(xiāng)之間不公平的表現(xiàn)仍然比較突出。因此，當(dāng)前有將新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險同城鎮(zhèn)居民醫(yī)療基本保險結(jié)合在一起的城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌制度的建立想法，希望促進城鄉(xiāng)的公平，在部分地區(qū)這一構(gòu)想已經(jīng)實現(xiàn)。本篇文章就城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌制度建立是否利于城鄉(xiāng)公平，運用了的機會平等理論進行了相關(guān)研究，對此得出了初步的推論，以此為醫(yī)保統(tǒng)籌全范圍的實現(xiàn)做一些積極的考慮。

城鄉(xiāng)居民能夠享受到公平的醫(yī)療保險權(quán)益是當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生工作的重要任務(wù)，為此相關(guān)人員在這一方面做著積極的努力。在2014年年底，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，這三大基本醫(yī)療保險的覆蓋率達(dá)到了百分之九十多，全民形式的醫(yī)療保險基本已經(jīng)形成。這三大醫(yī)療保險覆蓋率的提升，促進了居民在醫(yī)療服務(wù)方面的消費，因此居民福利水平也有所提升。但是就基本醫(yī)療保險這一制度來說，雖然部分地區(qū)新農(nóng)合已經(jīng)同城鎮(zhèn)醫(yī)療相融合，但是任然還有一些地區(qū)并沒有實現(xiàn)，這樣的問題還是會影響到城鄉(xiāng)醫(yī)療的公平性。這樣的背景下，醫(yī)療保險統(tǒng)籌制度的進一步深化，得到人們廣泛關(guān)注，并且相關(guān)人員在醫(yī)保統(tǒng)籌對醫(yī)療服務(wù)公平利用的政策效果上，做了詳細(xì)深入的研究工作。

基本醫(yī)療保險存在的不足之處

保障制度比較零散。基本醫(yī)療保險參保對象通常按照戶籍和職業(yè)進行區(qū)分，三種基本保險，處于相互獨立的運行狀態(tài)，歸屬于不同的經(jīng)辦機構(gòu)，統(tǒng)籌化程度較低，制度之間缺少有效的銜接機制。比如說，職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，通常有人社部與社保部管理，市級單位才能實現(xiàn)統(tǒng)籌；但是新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險主管部門為衛(wèi)生部，縣級才能實現(xiàn)統(tǒng)籌。

分散化的經(jīng)辦機構(gòu)主體。職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療的經(jīng)辦主體包括人社部與社保部，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險則是由衛(wèi)生行政部門管理，經(jīng)辦機構(gòu)通常為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，因此管理著和經(jīng)辦者是同一部門，通過第三方來實現(xiàn)的監(jiān)督作用，卻無法很好地實現(xiàn)。

三種保險的待遇不同。三種醫(yī)療保險的覆蓋范圍不同，繳費標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)模就會不同，為此直接影響到保險待遇，待遇水平有很大的區(qū)別。表現(xiàn)為報銷比例的不同，其中新農(nóng)合表現(xiàn)比較突出，在一些調(diào)查研究中，在降低醫(yī)療費用的自負(fù)水平上，新農(nóng)合效果并不是很明顯，發(fā)揮災(zāi)難性的支出上，仍然不能有很好的作用。

研究運用的理論、方法、數(shù)據(jù)

基于上述內(nèi)容中關(guān)于基本醫(yī)療保險制度的不足，相關(guān)工作人員在關(guān)于醫(yī)保統(tǒng)籌對提升醫(yī)療公平利用水平上，開展了其政策效果的研究工作，分析政策帶來的效果，以此為促進醫(yī)保公平提供理論治療。

機會平等理論。Rawls的公平的正義理論作為基礎(chǔ)，Roemer以一種數(shù)理的方式把機會平等這樣概念結(jié)合到經(jīng)濟學(xué)中，機會平等性經(jīng)濟學(xué)的基本內(nèi)容將“一個人的優(yōu)勢”定義為兩個因素對其有影響，第一個因素為可控制因素，叫做“努力”，另一個不能控制的因素被叫做“努力”。Roemer強調(diào)個體會受到“環(huán)境”的影響比較大，也就是個體的“努力”受到環(huán)境影響比較大，人們應(yīng)該在“環(huán)境”中，用努力程度，區(qū)分配資源，但并不是從努力水平上來說。也就是將單體的人處在“類型”中，通過“努力”下分位數(shù)，去衡量個體相對“努力”的程度，此種思路被以后的學(xué)者稱作識別方法。這種機會平等理論應(yīng)用在健康經(jīng)濟學(xué)的次數(shù)越來越多。在研究醫(yī)保統(tǒng)籌對醫(yī)療服務(wù)公平利用的政策效果時，同樣運用到這一理論。

實證方法。首先，機會平等理論之下，運用機會平等原則，定位“出公缺口”，并用來衡量群體機會的不平等程度。在這個研究中，對醫(yī)療服務(wù)利用機會公平理論度度量群體公正缺口，使用一定的函數(shù)公式將其計算出來。其次，運用Roemer偏向環(huán)境效應(yīng)的思路，提出了AIR公正缺口，也就是將醫(yī)療服務(wù)利用的差異，被看成了不公正。運用一定函數(shù)關(guān)系式在擁有樣本數(shù)據(jù)下，將其計算出來。最后，本次研究實證的重點為檢驗醫(yī)療保險的統(tǒng)籌對城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)公平利用上是否具有促進作用。因此對選取中國養(yǎng)老的跟蹤調(diào)查數(shù)據(jù)，運用DID方法，對這一重點進行識別。還能考察出上述兩種機會不平等。

樣本數(shù)據(jù)。選用近幾年中國養(yǎng)老跟蹤調(diào)差數(shù)據(jù)，該數(shù)據(jù)中包括了中國四十五歲之上中年和老年的家庭微觀數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)質(zhì)量較高，包含家庭收入、數(shù)據(jù)成員健康狀況、醫(yī)療服務(wù)利用等等信息。調(diào)查數(shù)據(jù)中包括的一千五百多個家庭，樣本數(shù)量達(dá)到兩千六百多，樣本回收率達(dá)到了百分八十五以上。樣本中關(guān)于城鄉(xiāng)醫(yī)療統(tǒng)籌的問題，也有針對性的調(diào)查。數(shù)據(jù)樣本中年人和老年人比較多，因此參加新農(nóng)合和城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的人數(shù)非常多，然后開始實證研究。

實證分析醫(yī)療服務(wù)公平利用影響

運用機會平等理論對醫(yī)保統(tǒng)籌進行了實證，得出的結(jié)果中，可以看到，城鎮(zhèn)和農(nóng)村的醫(yī)療保險在統(tǒng)籌之后，發(fā)生在門診中公正缺口有明顯的縮小。農(nóng)村居民在單位為一個月的時間中，門診次數(shù)上公正缺口有明顯的下降，進而說明，醫(yī)保的統(tǒng)籌，對于緩解醫(yī)療服務(wù)中門診方面的機會不平等，有著很好的效果。另外，城鎮(zhèn)和農(nóng)村醫(yī)療保險統(tǒng)籌在醫(yī)療費用上的公正缺口表現(xiàn)，有一些較小的表現(xiàn)，其中農(nóng)村的醫(yī)療費用公正缺口同樣沒有非常明顯的表現(xiàn)，進而說明，醫(yī)療保險的統(tǒng)籌，在環(huán)節(jié)醫(yī)療費用方面的機會平等上，沒有看見比較有價值的效果，也就是關(guān)于醫(yī)療服務(wù)公平利用中醫(yī)療費用上，機會不平等的趨勢并沒有很大的改觀。但是，需要考慮到住院需求的剛性和醫(yī)保在大病醫(yī)療方面的作用，還是認(rèn)為醫(yī)療保險的統(tǒng)籌在促進醫(yī)療服務(wù)的公平利用上，仍然存在效果。但這一點需要注意的的問題是，研究工作選用的方法和樣本有限，僅僅限于研究所用。在看待結(jié)論是否足夠的穩(wěn)健和準(zhǔn)確，必須謹(jǐn)慎分析。

筆者運用了機會平等理論，采取公正缺口和RIA公正缺口的實證方法，采集普遍具有代表性的數(shù)據(jù)和變量，研究了醫(yī)保統(tǒng)籌是否會對醫(yī)療公平利用產(chǎn)生政策效果影響，結(jié)果表明在醫(yī)療門診上有明顯效果，在醫(yī)療費用方面公平利用上促進效果較弱。但在促進醫(yī)療服務(wù)利用方面，仍然存在政策性的影響效果，為此，在部分地區(qū)已經(jīng)實現(xiàn)醫(yī)療統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，應(yīng)該在全國范圍內(nèi)加大推行醫(yī)療統(tǒng)籌的力度，提升統(tǒng)籌層次，促進醫(yī)療保險制度在社會公平方面能起到更大的作用，以上內(nèi)容僅代表筆者個人的想法。

（作者單位：河北唐山南堡經(jīng)濟開發(fā)區(qū)人力資源和社會保障局）