唐亞群，曾 春，蘇訓(xùn)同，李素淑，易文鴻，許靜嬌，劉紅梅,*

[1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)V東省第二人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510317；2.南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院(廣東省骨科研究院)超聲醫(yī)學(xué)科，3.骨關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510630]

超聲診斷肩袖撕裂

唐亞群1，2，曾 春3，蘇訓(xùn)同3，李素淑1，易文鴻2，許靜嬌2，劉紅梅1,2*

[1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)V東省第二人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510317；2.南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院(廣東省骨科研究院)超聲醫(yī)學(xué)科，3.骨關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510630]

目的探討直接及間接超聲征象對(duì)肩袖撕裂分型的診斷價(jià)值。方法收集52例于我院行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者，所有患者均接受超聲檢查，計(jì)算直接、間接超聲征象診斷肩袖撕裂的效能，并比較直接超聲征象診斷肩袖撕裂亞型與關(guān)節(jié)鏡結(jié)果的一致性。結(jié)果直接征象診斷肩袖有無(wú)撕裂、全層撕裂、部分撕裂的準(zhǔn)確率分別為90.38%(47/52)、96.15%(50/52)和86.54%(45/52)，且直接征象診斷肩袖撕裂亞型與關(guān)節(jié)鏡結(jié)果的一致性較好。在間接征象中，3部位同時(shí)出現(xiàn)積液(肩峰下-三角肌下滑囊積液、肩關(guān)節(jié)腔積液及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱腱鞘積液)、三角肌滑囊疝及軟骨分界征診斷肩袖撕裂的特異度分別為80.95%(17/21)、90.48%(19/21)及95.24%(20/21)。結(jié)論直接聯(lián)合間接超聲征象診斷肩袖撕裂的分型具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

肩袖撕裂；超聲檢查；診斷

肩袖撕裂約占肩關(guān)節(jié)病變的 60%[1]，撕裂肌腱的自愈率近似于零[2]，無(wú)干預(yù)狀態(tài)下撕裂肌腱范圍易進(jìn)展，且隨病程延長(zhǎng)易繼發(fā)脂肪變性、肌肉萎縮及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等[3]，從而錯(cuò)過(guò)手術(shù)時(shí)機(jī)。肩袖撕裂分為部分撕裂和全層撕裂兩型，其中部分撕裂又分為肩袖滑囊側(cè)、肌腱內(nèi)及關(guān)節(jié)側(cè)部分撕裂3種亞型。手術(shù)是肩袖重度部分撕裂的最佳治療方式[4]，故明確肩袖撕裂的分型對(duì)于選擇治療方案及手術(shù)方式有較高的臨床價(jià)值。超聲是診斷肩袖疾病的常用方法，肩袖的連續(xù)性、內(nèi)部低回聲或無(wú)回聲區(qū)的出現(xiàn)、厚度的改變、肌腱回縮等直接征象對(duì)于評(píng)估肩袖有無(wú)撕裂具有較高的準(zhǔn)確率[5-6]，但診斷肩袖撕裂的分型準(zhǔn)確率較低，尤其是肩袖部分撕裂。本研究以肩關(guān)節(jié)鏡結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，探討直接聯(lián)合間接超聲征象診斷肩袖撕裂分型的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年3月—2016年8月在本院關(guān)節(jié)外科住院并接受肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者52例(52肩)，其中男30例，女22例，年齡17～76歲，平均(50.3±13.4)歲，病程0.1～72.0個(gè)月，平均(8.03±13.92)個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：肩痛且體格檢查(+)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者有肩關(guān)節(jié)脫位、肱骨骨折、肩部手術(shù)史，肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU 22或GE Logiq S8超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz或6～15 MHz。根據(jù)歐洲肌骨放射學(xué)會(huì)發(fā)布的肌骨超聲技術(shù)指南對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行超聲檢查?；颊咦谛D(zhuǎn)椅上，面對(duì)操作者，連續(xù)掃查肱二頭肌長(zhǎng)頭腱、肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌肌腱的縱切面和橫切面，并與對(duì)側(cè)比較，記錄肩袖撕裂的類型。

1.3 圖像分析 由2名具有10年以上肌骨超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師獨(dú)立閱片，意見(jiàn)不一致時(shí)協(xié)商達(dá)成一致。

直接征象診斷標(biāo)準(zhǔn)：①部分撕裂，肌腱局部斷端回縮，裂口內(nèi)充滿無(wú)回聲或不均勻低回聲組織碎片；肩袖局部變薄，變薄處未見(jiàn)明顯無(wú)回聲或低回聲區(qū)；②全層撕裂，肌腱明顯厚薄不一，呈“鼠尾征”(撕裂處肌腱顯著變薄，未顯示肌腱纖維紋理，斷端回縮致鄰近區(qū)域肌腱明顯腫脹，形似“鼠尾”)；肌腱局部回縮、腫脹及回聲紊亂；肌腱紋理連續(xù)性中斷，中斷區(qū)為低-無(wú)回聲積液或積血填充；撕裂嚴(yán)重者，肌腱斷端可回縮至肩峰下，肱骨頭周圍無(wú)法顯示肩袖或僅顯示少許殘留肌腱組織，三角肌與肱骨頭緊貼，肱骨頭表面產(chǎn)生裸區(qū)，即“裸結(jié)征”。

間接征象診斷標(biāo)準(zhǔn)：①肩峰下-三角肌下滑囊積液、肩關(guān)節(jié)腔積液及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱腱鞘積液表現(xiàn)為相應(yīng)部位出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)，或上述3個(gè)部位同時(shí)出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)；②肩峰下-三角肌下滑囊增厚，表現(xiàn)為滑囊壁彌漫性增厚(≥2 mm)；③肩峰撞擊征(+)表現(xiàn)為上臂在內(nèi)旋位外展時(shí)，冠狀位肩峰側(cè)的岡上肌腱和肩峰下-三角肌下滑囊進(jìn)入肩峰下間隙不順暢、滑動(dòng)困難，有時(shí)局部滑囊隆起，甚至卡壓于肩峰端；④肱骨頭骨皮質(zhì)不規(guī)整，表現(xiàn)為肱骨頭大結(jié)節(jié)局部骨質(zhì)粗糙；⑤三角肌滑囊疝，表現(xiàn)為肌腱滑囊側(cè)局部塌陷，塌陷處被三角肌或高回聲滑囊及周圍脂肪組織填充；⑥軟骨分界征，表現(xiàn)為肌腱撕裂區(qū)域積液和軟骨面間出現(xiàn)線狀高回聲。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以關(guān)節(jié)鏡結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算直接、間接超聲征象診斷肩袖撕裂的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確率；采用Kappa檢驗(yàn)比較直接征象診斷肩袖撕裂分型與關(guān)節(jié)鏡結(jié)果的一致性(較差：Kappa≤0.4，差：0.40.8)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

52例患者中，肩袖撕裂31例，其中全層撕裂20例，部分撕裂11例(滑囊側(cè)5例，關(guān)節(jié)側(cè)6例)；肩袖無(wú)撕裂21例。31例肩袖撕裂患者均累及岡上肌腱，其中4例同時(shí)累及岡下肌腱。

直接超聲征象診斷肩袖撕裂36例，其中全層撕裂18例，部分撕裂18例(滑囊側(cè)9例，關(guān)節(jié)側(cè)9例)。見(jiàn)圖1～3。直接征象診斷肩袖撕裂的敏感度為100%(31/31)、特異度為76.19%(16/21)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為86.11%(31/36)、陰性預(yù)測(cè)值為100%(16/16)及準(zhǔn)確率為90.38%(47/52)；診斷肩袖撕裂亞型的效能見(jiàn)表1。直接征象診斷肩袖撕裂亞型(全層、部分及無(wú)撕裂)與關(guān)節(jié)鏡結(jié)果的一致性較好(Kappa=0.799，P<0.001)。

間接超聲征象診斷肩峰下-三角肌下滑囊積液32例、肩關(guān)節(jié)腔積液34例、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱腱鞘積液38例、上述3個(gè)部位同時(shí)出現(xiàn)積液20例；肩峰下-三角肌下滑囊增厚42例；肩峰撞擊征(+)28例；肱骨頭骨皮質(zhì)不規(guī)整35例；三角肌滑囊疝19例；軟骨分界征19例。見(jiàn)圖4。

間接超聲征象診斷肩袖有無(wú)撕裂的效能見(jiàn)表2，其中3個(gè)部位同時(shí)出現(xiàn)積液、三角肌滑囊疝及軟骨分界征診斷肩袖撕裂的特異度較高。

圖1 患者男，48歲，肩袖滑囊側(cè)部分撕裂 A.超聲長(zhǎng)軸切面示岡上肌腱止點(diǎn)處變薄且出現(xiàn)不規(guī)則低回聲區(qū)(箭)； B.關(guān)節(jié)鏡示岡上肌腱滑囊側(cè)大部分撕裂(長(zhǎng)箭)，肱骨大結(jié)節(jié)附著處尚殘留薄層肌腱(短箭) (ACR：肩峰；SUP：岡上肌腱；HH：肱骨頭) 圖2 患者男，56歲，肩袖全層撕裂 A.超聲短軸切面示肱骨頭周圍無(wú)法顯示岡上、岡下肌腱纖維紋理(箭)，三角肌與肱骨頭間僅見(jiàn)少許液性暗區(qū)，肱骨頭表面產(chǎn)生裸區(qū)，即“裸結(jié)征”； B.關(guān)節(jié)鏡示岡上肌腱全層撕裂(長(zhǎng)箭)，肌腱回縮，肱骨頭裸露(短箭) (SUP：岡上肌腱；INF：岡下肌腱；GT：大結(jié)節(jié)；HH：肱骨頭) 圖3 患者男，52歲，肩袖全層撕裂 A.超聲長(zhǎng)軸切面示肌腱明顯厚薄不一，較薄處肌腱纖維紋理顯示不清(短箭)，斷端回縮致鄰近區(qū)域肌腱明顯腫脹(長(zhǎng)箭)，呈“鼠尾征”； B.關(guān)節(jié)鏡示岡上肌腱全層撕裂(長(zhǎng)箭)，肱骨頭裸露(短箭) (SUP：岡上肌腱；GT：大結(jié)節(jié)；HH：肱骨頭)

圖4 肩袖撕裂的間接超聲征象 A.肱二頭肌長(zhǎng)頭腱腱鞘積液(箭)； B.盂肱關(guān)節(jié)下滑囊(關(guān)節(jié)腔)積液(箭)； C.肩峰下-三角肌下滑囊增厚(長(zhǎng)箭)，滑囊積液(短箭)； D.肱骨頭骨皮質(zhì)不規(guī)整(箭)； E.三角肌滑囊疝(箭)； F.軟骨分界征(箭) (BI：肱二頭肌長(zhǎng)頭腱；HH：肱骨頭；SUP：岡上肌腱；LT：小結(jié)節(jié)；GT：大結(jié)節(jié)；ACR：肩峰)

類型敏感度特異度陽(yáng)性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)測(cè)值準(zhǔn)確率全層撕裂90.00(18/20) 100(32/32) 100(18/18)94.12(32/34)96.15(50/52)部分撕裂 100(11/11)82.93(34/41)61.11(11/18) 100(34/34)86.54(45/52)

表2 間接超聲征象診斷肩袖有無(wú)撕裂的效能[%(例)]

3 討論

肩袖撕裂是肩關(guān)節(jié)外科常見(jiàn)病，65歲以上人群肩袖撕裂的發(fā)病率超過(guò)50%[7]，表現(xiàn)為不同程度的關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。直接超聲征象診斷大范圍全層撕裂有優(yōu)勢(shì)，但診斷肩袖部分撕裂及小范圍全層撕裂的價(jià)值較低[8-9]。Lenza等[5,10]發(fā)現(xiàn)超聲診斷部分撕裂的準(zhǔn)確率較全層撕裂低，Roy等[6,11]也發(fā)現(xiàn)盡管各影像學(xué)方法診斷部分撕裂特異度偏高，但部分撕裂仍為最難探查的肩袖疾病之一，本研究結(jié)果與之相符。研究[12]表明，較大裂口且伴有少量積液的肩袖撕裂易被診斷，而無(wú)積液且不均質(zhì)回聲的慢性病程肩袖撕裂的肌腱聲像圖表現(xiàn)可能與肌腱病相仿。當(dāng)撕裂口較小且走行紆曲時(shí)，即便連續(xù)動(dòng)態(tài)掃查也難以發(fā)現(xiàn)撕裂病灶。此外，退行性變的肩袖可變薄或增厚[13]，不典型的肩袖撕裂類型也需與其相鑒別。

本研究發(fā)現(xiàn)間接超聲征象診斷肩袖撕裂同樣具有價(jià)值。本組3個(gè)部位同時(shí)出現(xiàn)積液、三角肌滑囊疝及軟骨分界征診斷肩袖撕裂敏感度較低，但特異度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較高。由于滑囊積液在肩痛患者中較常見(jiàn)，特異度較低，而關(guān)節(jié)腔積液及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱腱鞘積液好發(fā)于累及關(guān)節(jié)側(cè)肌腱的肩袖撕裂類型，故當(dāng)直接征象發(fā)現(xiàn)病損區(qū)但無(wú)法精準(zhǔn)診斷時(shí)，需重點(diǎn)關(guān)注上述3種積液征象是否同時(shí)存在。當(dāng)3個(gè)部位同時(shí)出現(xiàn)積液時(shí)，提示累及關(guān)節(jié)側(cè)的肩袖撕裂類型發(fā)生率較大，尤以關(guān)節(jié)側(cè)部分撕裂為著；全層撕裂肩峰下-三角肌下滑囊與關(guān)節(jié)腔相通，在重力作用下滑囊積液不明顯，該征象可顯示為陰性。有研究[14]發(fā)現(xiàn)，三角肌滑囊疝是診斷岡上肌腱撕裂最重要的間接征象，其在肩袖全層撕裂中比部分撕裂中更明顯，采用探頭給予不同的壓力，可使三角肌、滑囊或周圍脂肪疝進(jìn)入肌腱撕裂區(qū)域更明顯。臨床實(shí)踐中，當(dāng)該征象不明顯但又懷疑累及滑囊側(cè)肩袖撕裂時(shí)，適當(dāng)加壓探頭有利于提高可疑病變的檢出率。研究[15]報(bào)道，軟骨分界征僅出現(xiàn)在累及關(guān)節(jié)側(cè)肌腱的肩袖撕裂類型中，尤以全層撕裂為著。

本研究的不足：可能存在選擇偏倚；樣本量較小。后續(xù)研究將進(jìn)一步優(yōu)化設(shè)計(jì)和擴(kuò)大樣本量，以便更深入探討驗(yàn)證直接、間接超聲征象對(duì)肩袖撕裂分型診斷的價(jià)值。

綜上所述，直接超聲征象診斷肩袖有無(wú)撕裂的價(jià)值較高，以全層撕裂為著；間接超聲征象中，3個(gè)部位同時(shí)出現(xiàn)積液、三角肌滑囊疝及軟骨分界征對(duì)肩袖分型診斷有一定的診斷價(jià)值。直接超聲征象聯(lián)合間接超聲征象，可進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)肩袖撕裂的精準(zhǔn)分型診斷，為肩袖撕裂的臨床管理提供更優(yōu)的早期診斷信息。

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Ultrasoundindiagnosisofrotatorcufftears

TANGYaqun1,2,ZENGChun3,SUXuntong3,LISushu1,YIWenhong2,XUJingjiao2,LIUHongmei1,2*

(1.DepartmentofMedicalUltrasound,GuangdongSecondProvincialGeneralHospitalAffiliatedtoSouthernMedicalUniversity,Guangzhou510317,China;2.DepartmentofMedicalUltrasound,3.DepartmentofSportsMedicineandArthroscopy,theThirdAffiliatedHospitalofSouthernMedicalUniversity,theOrthopaedicInstituteofGuangdongProvince,Guangzhou510630,China)

ObjectiveTo investigate the value of ultrasonic direct signs and indirect signs in diagnosis of rotator cuff tears (RCTs).MethodsFifty-two patients underwent ultrasonography before arthroscopy were enrolled. The efficacy of ultrasonic direct and indirect signs in diagnosis of RCTs was calculated， and the accuracy of ultrasonic direct signs in diagnosis of subtypes for RCTs was compared with arthroscopic results.ResultsThe accuracy of ultrasonic direct signs in diagnosis of the presence of tears, full-thickness tears and partial-thickness tears was 90.38%(47/52), 96.15%(50/52)and 86.54%(45/52), respectively. Additionally, the consistency of ultrasonic direct signs in diagnosis of subtypes for RCTs with arthroscopic results was good. With regard to ultrasonic indirect signs, the specificity of effusions including all subacromial/subdeltoid bursa effusions, intra-articular fluid and biceps tendon sheath effusions, subdeltoid bursa hernia and cartilage demarcation sign was 80 95%(17/21), 90.48%(19/21>) and 95.24%(20/21), respectively.ConclusionUltrasonic direct signs combined with indirect signs have high clinical value in diagnosis of subtypes for RCTs.

Rotator cuff tear; Ultrasonography; Diagnosis

R684; R445.1

A

1003-3289(2017)12-1864-05

天河區(qū)2016年度科技計(jì)劃項(xiàng)目(201604KW031)。

唐亞群(1990—)，女，湖南永州人，在讀碩士，醫(yī)師。研究方向：骨骼肌肉系統(tǒng)超聲診斷。 E-mail： yqtang1991@163.com

劉紅梅，南方醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)V東省第二人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，510317；南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院(廣東省骨科研究院)超聲醫(yī)學(xué)科，510630。E-mail： hongmeiliu3@163.com

2017-05-20

2017-10-22

10.13929/j.1003-3289.201705020