肺結(jié)節(jié)是怎樣產(chǎn)生的？

體檢或做了胸部CT檢查后，當(dāng)醫(yī)生說肺內(nèi)有結(jié)節(jié)時，患者通常是非?？謶值?，是癌嗎？需要手術(shù)嗎？以后會怎么樣？一系列問題都會隨之而來。醫(yī)生要向患者解釋肺結(jié)節(jié)是怎么來的，什么樣的結(jié)節(jié)是良性的，什么樣的結(jié)節(jié)是惡性的。雖然很難回答，也要盡可能講清楚。對難以鑒別良性或者惡性的結(jié)節(jié)，也應(yīng)該解釋下一步如何處理等許多問題。

詞典上關(guān)于結(jié)節(jié)的解釋是突起或者疙瘩。肺結(jié)節(jié)一般是支氣管粘膜細(xì)胞、肺泡、血管等發(fā)生病變形成，最初可能很小，慢慢長大；也可能最初是炎癥性改變，慢慢吸收變小，發(fā)現(xiàn)時為結(jié)節(jié)形態(tài)。肺結(jié)節(jié)這個詞是胸部X線影像學(xué)的一個描述性語言，通常是指肺內(nèi)單個、圓形、不透光、邊界相對清楚的直徑小于3.0cm結(jié)節(jié)。大于3.0cm的叫做肺部腫塊，大部分是肺癌。相對而言，肺結(jié)節(jié)是肺癌的可能性則明顯降低。

肺結(jié)節(jié)的生成機(jī)制不是很明確，但有的結(jié)節(jié)可以解釋，比如得過結(jié)核病，一些小的結(jié)核病變內(nèi)的細(xì)菌死亡后，鈣鹽沉積形成密度很高的鈣化影，一看就是良性的；一些細(xì)菌、真菌感染或有異物炎性反應(yīng)時，炎癥在慢性階段由于單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤，其周圍的纖維細(xì)胞膠原化和玻璃樣變性，成為非特異性的纖維性肉芽腫；還有硬化性血管瘤，其本身就是肺內(nèi)小血管、毛細(xì)血管的病變；以上這些都是良性結(jié)節(jié)。還有一些結(jié)節(jié)經(jīng)過一段時間以后可以慢慢變淡甚至消失。

通常，癌性結(jié)節(jié)的發(fā)展過程是非常緩慢的。肺癌也叫支氣管肺癌，是各級支氣管上的粘膜上皮細(xì)胞在誘發(fā)因素的刺激下發(fā)生變異所致。其致病原因是在外界各種致瘤因素和促瘤因素作用下，在細(xì)胞水平和分子水平上破壞了機(jī)體局部環(huán)境的平衡所造成的，表現(xiàn)為細(xì)胞的分化和分裂的異常。

其自然發(fā)展過程需要經(jīng)過以下幾個階段：正常的支氣管粘膜上皮細(xì)胞由增生開始到發(fā)展為惡性腫瘤，是要經(jīng)過一個從量變到質(zhì)變的癌變過程。正常細(xì)胞→增生→化生→輕度不典型增生→中度不典型增生→重度不典型增生（腺瘤樣不典型增生）→原位癌（或惡性變）→微小浸潤癌→浸潤癌。在原位癌形成之前的增生階段為癌前階段（癌前病變）。

單純性增生對臨床的意義不大，而不典型增生對臨床的意義較大，尤其是重度不典型增生，因其已接近于癌。由正常粘膜細(xì)胞經(jīng)過癌前病變發(fā)展成浸潤癌，需要幾年甚至十幾年的時間。

這個過程中如果致癌因素弱，機(jī)體的免疫功能正常，癌前病變可能消失或一直維持其狀態(tài)不變；如果致癌因素強(qiáng)，機(jī)體的免疫功能低下，則癌前病變進(jìn)一步發(fā)展為原位癌或浸潤癌。一旦進(jìn)入浸潤癌階段，病程進(jìn)展一般來說會比較快，包括鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或已經(jīng)有血行轉(zhuǎn)移。

醫(yī)生如何做出

更符合真相的判斷？

從病理上來說，由于細(xì)小支氣管粘膜上皮細(xì)胞的不典型增生，呼吸時通氣不暢，管腔內(nèi)有少量粘液或脫落的腫瘤細(xì)胞；被堵塞管腔的遠(yuǎn)端局部肺組織內(nèi)的肺泡由于缺少氣體支撐而發(fā)生塌陷變實；管壁增厚，間質(zhì)水腫；此時病變組織密度較為均勻，在CT影像上表現(xiàn)為純磨玻璃樣結(jié)節(jié)。

當(dāng)不典型增生的細(xì)胞變異為癌細(xì)胞（原位癌或微浸潤癌）時，癌細(xì)胞一方面沿著支氣管粘膜延伸擴(kuò)展， 另一方面侵犯粘膜基底層，結(jié)節(jié)體積會增大，其內(nèi)的密度增高且不均勻，CT影像上表現(xiàn)為混雜的磨玻璃樣結(jié)節(jié)，而且混雜的成分越多，惡性結(jié)節(jié)的可能性越大。

所以，結(jié)節(jié)組織的結(jié)構(gòu)變化決定了其在影像上的表達(dá)，而醫(yī)生正是憑借結(jié)節(jié)的影像特征做出更符合真相的判斷，但這需要知識以及經(jīng)驗的積累?，F(xiàn)在，人工智能作為輔助診斷的醫(yī)療模式已經(jīng)開始逐漸成熟，通過對大量的文獻(xiàn)資料、臨床病歷、影像資料、病理結(jié)果的總結(jié)和學(xué)習(xí)，能夠迅速提出診斷意見，診斷的準(zhǔn)確率明顯提高，也為醫(yī)生提供了個性化的解決方案。

從循證醫(yī)學(xué)到精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，診斷是第一位的。對肺部結(jié)節(jié)來說，影像能夠提供大量直接、準(zhǔn)確的信息，具有高效、智能、直觀的特點。目前，胸部CT檢查已經(jīng)是常規(guī)的體檢手段。同時，不需要對放射劑量過度擔(dān)心。

篩查大多采用低劑量螺旋CT， 輻射劑量為0.06mSv，約為3張胸片的X線劑量，人體接受到的輻射劑量很小，遠(yuǎn)低于我國防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的公眾受照劑量年平均5.0mSv的控制上限。而且高速螺旋CT掃描速度快，層厚更薄，能達(dá)到1.0mm，可以發(fā)現(xiàn)更小的病灶。

與以前相比，現(xiàn)在之所以有更多的肺結(jié)節(jié)患者，與檢查儀器的探測精度有密切關(guān)系，它可以發(fā)現(xiàn)以前的設(shè)備發(fā)現(xiàn)不了的病灶。有研究顯示，應(yīng)用低劑量螺旋CT篩查后，原位癌、微浸潤癌的發(fā)現(xiàn)率從35.1%提高至93.0%。隨著早期診斷率的提高，可以使治療的時間節(jié)點前移，手術(shù)后的5年生存率會明顯提高。所以，年齡50歲以上的人群，每年進(jìn)行一次全面體檢是有必要也是安全的。

結(jié)節(jié)大小是判定

良惡性的重要指標(biāo)

體檢發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，可以分為三類：實性結(jié)節(jié)、部分實性結(jié)節(jié)、磨玻璃結(jié)節(jié)。

實性及部分實性結(jié)節(jié)又分為三種情況：≤5.0mm的稱為微小結(jié)節(jié)，可以暫時忽略；5.0mm～10.0mm的稱為小結(jié)節(jié)；抗感染治療2～3個月后復(fù)查；≥10.0～30.0mm的稱為結(jié)節(jié)，依據(jù)影像特點可直接手術(shù)治療，或者抗炎治療2個月后復(fù)查，做增強(qiáng)CT。

結(jié)節(jié)大小是判定其良惡性的重要指標(biāo)，≤5.0mm微小結(jié)節(jié)極少為惡性，5.0～10.0mm的小結(jié)節(jié)惡性率為25%～30%，≥10.0mm的結(jié)節(jié)約50%以上為惡性。所以從肺結(jié)節(jié)的治療來說，≤5.0mm的微小結(jié)節(jié)隨訪即可，≥10.0mm的結(jié)節(jié)比較容易判斷，真正難以鑒別的是5.0～10.0mm的小結(jié)節(jié)。當(dāng)然，這些關(guān)于微小結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)大小的劃分是相對的，但卻是有相關(guān)證據(jù)支持的。

除了結(jié)節(jié)大小之外，還要看形態(tài)。如果結(jié)節(jié)內(nèi)有鈣化和脂肪組織的為良性；邊緣光滑密度均勻的是良性。結(jié)節(jié)有分葉征、短毛刺征、空泡征、胸膜凹陷征等多表明為惡性。診斷為惡性或懷疑惡性的都需要手術(shù)治療。如果過小結(jié)節(jié)，其形態(tài)特征并不明顯，上述征象就不能很好地顯現(xiàn)，這就需要觀察（隨訪），讓時間來評判。有些結(jié)節(jié)可以沒有變化地相伴終生。endprint

需要重視的是磨玻璃樣結(jié)節(jié)，是純的磨玻璃樣結(jié)節(jié)，還是混雜的磨玻璃樣結(jié)節(jié)。

磨玻璃結(jié)節(jié)也大致分三種情況：≤5.0mm的微小磨玻璃結(jié)節(jié)暫可不處理，定期隨訪；5.0mm～10.0mm的磨玻璃結(jié)節(jié)建議觀察腫瘤血管；≥10.0mm的磨玻璃結(jié)節(jié)則需謹(jǐn)慎鑒別良惡性。有時單純的低劑量螺旋CT平掃并不足以解釋5.0mm～10.0mm甚至10.0mm以上的磨玻璃結(jié)節(jié)的結(jié)構(gòu)變化，而需要結(jié)節(jié)的三維圖像后處理技術(shù)，包括增強(qiáng)CT的復(fù)查對比。它可以發(fā)現(xiàn)腫瘤微血管的CT成象征或者腫瘤微血管的移動-聯(lián)通征。因為腫瘤的發(fā)展演變與腫瘤供給血管的粗細(xì)多寡等生物學(xué)行為密切相關(guān)，所以磨玻璃樣結(jié)節(jié)中出現(xiàn)了腫瘤微血管的CT成象征就基本可以診斷為原位腺癌或微浸潤癌。當(dāng)然這是需要由影像科醫(yī)生和胸外科醫(yī)生完成的事情。同時要改變一些固有的認(rèn)識：將結(jié)節(jié)直徑的大?。◣讉€mm）作為絕對的判定良惡性指標(biāo)。

肺癌高危人群如何預(yù)防？

國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）曾在2016年對肺癌的分期作了詳細(xì)的規(guī)定，將原先的IA期又細(xì)分成三期，其中的微浸潤癌期結(jié)節(jié)手術(shù)后患者5年生存率接近100%，而原位癌手術(shù)后患者的5-10年生存率為100%，即完全治愈。

所以，把握好原位癌的影像診斷是關(guān)鍵，這樣就可以將治療的時間節(jié)點向前移。而且，在微創(chuàng)條件下（胸腔鏡或機(jī)器人）手術(shù)切除結(jié)節(jié)病灶，創(chuàng)傷小又可以盡可能多地保留肺功能，非常有利于患者的康復(fù)，基本不影響生活工作。，

對處于觀察期沒有明顯變化的結(jié)節(jié)，該如何處理？結(jié)節(jié)在隨訪中消失了，這肯定是良性結(jié)節(jié)。此時就不需要針對此結(jié)節(jié)進(jìn)行隨訪復(fù)查了。結(jié)節(jié)隨訪足夠的時間后仍然靜止，沒有變化。所謂足夠的時間是根據(jù)不同的結(jié)節(jié)而定，實性結(jié)節(jié)，至少2年，磨玻璃結(jié)節(jié)甚至需要5年。但仍建議年度體檢，不要停止隨訪。

隨訪過程中，結(jié)節(jié)增大或影像學(xué)檢查考慮為惡性，進(jìn)行了手術(shù)治療的，停止隨訪。但需要手術(shù)后隨訪。若是高危人群，年度體檢篩查還是必要的。

通常認(rèn)為有如下情況的被認(rèn)為是肺癌高危人群：（1）40歲以上的長期吸煙者。開始吸煙的年齡愈小，吸煙量愈大，吸煙年數(shù)愈多，則患肺癌的危險性愈大。（2）職業(yè)性接觸煤石棉，氡、瀝青等。（3）體內(nèi)外按受過量放射線照射者。（4）空氣污染。如接觸粉塵、油漆等的時間長，又缺乏防護(hù)。（5）慢性肺部疾病患者等。（6）肺癌不是遺傳性疾病，但是有肺癌家族史的。

預(yù)防措施包括：盡早戒煙或減少吸煙，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣和良好的心態(tài)；定期參加體檢，尤其是50歲以上的人群至少一年一次行胸部CT檢查，防患于未然。

管欣，主任醫(yī)師、教授、研究生導(dǎo)師，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院胸外科主任。畢業(yè)于中國醫(yī)科大學(xué)和白求恩醫(yī)科大學(xué)，在德國洪堡大學(xué)Charite醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)，獲醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。中華醫(yī)學(xué)會上海市胸外科專業(yè)委員會委員，上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會胸外科專業(yè)委員會常務(wù)委員。發(fā)表科研論文二十余篇，最高影響因子5.1分，涉及基礎(chǔ)研究與臨床研究，包括肺癌、食管癌、縱隔感染、縱隔腫瘤、胸壁修復(fù)與重建等內(nèi)容。對臨床教學(xué)有深入研究，發(fā)表過論著。作為副主編及參編了《外科診斷與鑒別診斷學(xué)》、《胸外科面臨的挑戰(zhàn)》、《成人心臟外科》等書籍。撰寫了多篇科普性文章，為相關(guān)的患者與人群提供指導(dǎo)與幫助。endprint