張婉

·臨床報(bào)道·

祛濕通痹湯聯(lián)合MTX對(duì)RA患者臨床癥狀緩解、血清細(xì)胞因子的影響研究

張婉

目的探討祛濕通痹湯聯(lián)合甲氨喋呤(MTX)對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)患者臨床癥狀緩解、血清細(xì)胞因子的影響。方法選取2014年1月至2016年1月于湖北省武漢市第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科收治的90例RA患者，采用前瞻性隨機(jī)研究分為試驗(yàn)組(祛濕通痹湯聯(lián)合MTX)和對(duì)照組(MTX)各45例，連續(xù)治療12周，對(duì)比兩組臨床癥狀緩解情況、血清炎癥細(xì)胞因子的變化。結(jié)果治療12周后，試驗(yàn)組患者的紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF-α)、白介素-1(interleukin-1，IL-1)、疾病活動(dòng)性評(píng)分(disease activity score in 28 joints，DAS 28)均低于對(duì)照組(P<0.05)，IL-10水平高于對(duì)照組(P<0.05)；試驗(yàn)組患者的關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、晨僵時(shí)間、四肢麻木評(píng)分、疲倦乏力評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)；治療12周后，試驗(yàn)組患者的ACR 20、ACR 50、ACR 70有效率分別為82.22%、64.44%、46.67%，對(duì)照組分別為71.11%、51.11%、26.67%，試驗(yàn)組的ACR 70療效率高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論祛濕通痹湯聯(lián)合MTX對(duì)RA患者的臨床癥狀緩解作用顯著，同時(shí)改善患者的血清炎性細(xì)胞因子水平，提高臨床治療效果。

祛濕通痹湯； 甲氨喋呤； 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎； 細(xì)胞因子

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是臨床常見的炎性關(guān)節(jié)炎病癥，常發(fā)于中老年人群，以關(guān)節(jié)腫脹、晨僵、疼痛、畸形、功能障礙為主要臨床病癥，且反復(fù)發(fā)作，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。臨床常采用甲氨喋呤(MTX)治療，該藥物是一種葉酸類似物，能夠有效抑制二氫葉酸還原酶阻斷DNA合成，減少骨破壞進(jìn)展，但單獨(dú)使用該藥物的遠(yuǎn)期療效有限。祛濕通痹湯作為中藥湯劑，具有獨(dú)特的中藥藥理，發(fā)揮祛濕清熱、行氣通絡(luò)止痛之功效，利于改善關(guān)節(jié)的血液循環(huán)，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能康復(fù)[2]。本研究對(duì)湖北省武漢市第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科收治的90例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者分別采用MTX與聯(lián)合祛濕通痹湯治療，并對(duì)比其臨床癥狀緩解情況、血清炎癥細(xì)胞因子變化狀況，為臨床選擇最佳的治療方案。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2014年1月至2016年1月于湖北省武漢市第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科收治的90例RA患者，采用前瞻性隨機(jī)研究分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各45例。

試驗(yàn)組45例，男11例、女34例，年齡39～69歲，平均(52.3±9.9)歲，病程(5.1±2.4)年，疾病活動(dòng)性評(píng)分(disease activity score in 28 joints，DAS 28)(4.1±0.9)分。對(duì)照組45例，男10例、女35例，年齡41～69歲，平均(54.0±10.9)歲，病程(5.1±2.7)年，DAS 28評(píng)分(3.9±0.8)分。兩組患者的年齡、性別、DAS 28評(píng)分、病程差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得患者的知情同意及醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)RA患者的診斷參考1987年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)指定的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)患者既往未服用藥物治療或者停藥時(shí)間超過2個(gè)月；(3)患者年齡范圍18～69歲；(4)患者病情處于活動(dòng)期、DAS 28評(píng)分[4]3.2～5.1分。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并全身感染性疾病、惡性腫瘤、免疫缺陷病毒感染、合并其他結(jié)締組織疾病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎等)等；(2)病情已經(jīng)達(dá)到晚期，患者關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形，難以進(jìn)行療效判定；(3)合并嚴(yán)重的肝功能損害、消化道活動(dòng)性出血疾病；(4)對(duì)治療藥物具有過敏反應(yīng)；(5)妊娠及哺乳期婦女。

1.3 治療方法

對(duì)照組45例患者采用MTX治療，口服甲氨蝶呤片(批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H31020644，生產(chǎn)企業(yè)：上海信誼藥廠有限公司)，15 mg/次，1次/周。

試驗(yàn)組45例患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合祛濕通痹湯，該方劑含有黃芪20 g、牛膝20 g、蒼術(shù)15 g、穿山龍15 g、冬凌草15 g、當(dāng)歸15 g、獨(dú)活10 g、羌活10 g、桂枝10 g，所有藥物混合煎煮取汁200 mL，早晚各溫服一劑。兩組患者共接受12周治療。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

檢測(cè)并比較兩組患者治療前、治療12周后的血沉(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor，TNF-α)、白細(xì)胞介素-1(interleukin-1，IL-1)、IL-10、DAS 28評(píng)分的變化。

檢測(cè)并對(duì)比兩組患者治療前、治療12周后的關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、晨僵時(shí)間、四肢麻木評(píng)分[5](正常：0分；偶感手足麻木：1分；經(jīng)常感到四肢麻木，但可以忍受，不影響生活：2分；四肢麻木，難以忍受，影響生活：3分)、疲倦乏力評(píng)分(正常：0分；偶感疲倦，不耐勞累：1分；一般活動(dòng)即感到乏力，間歇性出現(xiàn)，勉強(qiáng)維持日常生活：2分；休息也感到乏力、困倦，不能維持日常活動(dòng)：3分)的差異。

ACR對(duì)比兩組患者在治療12周后達(dá)到ACR 20、ACR 50及ACR 70的患者比例，ACR 20改善定義[6]：患者壓痛關(guān)節(jié)數(shù)及腫脹關(guān)節(jié)數(shù)均達(dá)到20%以上改善，且下面的5項(xiàng)指標(biāo)中至少有3項(xiàng)獲得20%以上改善：(1)患者評(píng)估的疼痛VAS評(píng)分；(2)患者評(píng)估的疾病總體狀況VAS評(píng)分；(3)醫(yī)生評(píng)估的疾病總體狀況VAS評(píng)分；(4)健康評(píng)估問卷HAQ；(5)ESR或CRP。ACR 50、ACR 70參考上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及DAS 28評(píng)分變化

治療前，兩組患者的ESR、CRP、TNF-α、IL-1、IL-10、DAS 28評(píng)分差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療12周后，試驗(yàn)組患者的ESR、CRP、TNF-α、IL-10、DAS 28評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，IL-10水平高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者治療前后的臨床癥狀變化

治療前，兩組患者的關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、晨僵時(shí)間、四肢麻木評(píng)分、疲倦乏力評(píng)分差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療12周后，試驗(yàn)組患者的關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、晨僵時(shí)間、四肢麻木評(píng)分、疲倦乏力評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者臨床效果評(píng)估

治療12周后，試驗(yàn)組患者的ACR 20、ACR 50、ACR 70有效率分別為82.22%、64.44%、46.67%，對(duì)照組分別為71.11%、51.11%、26.67%，試驗(yàn)組的ACR 70有效率高于對(duì)照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者臨床效果評(píng)估[例數(shù)(%)]

時(shí)間ESR(mm/h)CRP(mg/L)TNF?α(ng/mL)IL?1(pg/mL)IL?10(pg/mL)DAS28(分)治療前 試驗(yàn)組83．6±22．041．9±12．750．8±14．754．2±14．91．93±0．144．1±0．9 對(duì)照組81．2±24．143．0±13．848．2±15．152．6±15．41．89±0．163．9±0．8治療12周 試驗(yàn)組13．2±4．7ab9．4±3．1ab11．6±5．2ab17．3±8．5ab2．41±0．13ab2．4±0．7ab 對(duì)照組19．6±5．3a13．0±3．9a18．1±7．0a24．6±10．2a2．18±0．13a2．9±0．8a

注： 與本組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05。

表2 兩組患者治療前后的臨床癥狀變化分)

注： 與本組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05。

3 討論

3.1 背景介紹

RA是一種全身性自身免疫疾病，其發(fā)病機(jī)制與感染、性激素異常、遺傳相關(guān)，常發(fā)病于滑膜及關(guān)節(jié)軟骨、韌帶、肌腱，誘發(fā)關(guān)節(jié)腫痛，對(duì)患者的日常生活、工作造成嚴(yán)重影響[7]。中醫(yī)認(rèn)為RA是虛實(shí)夾雜為主要特征的虛損性疾病，屬于“骨痹”“歷節(jié)風(fēng)”“鶴膝風(fēng)”等范疇，腎臟不足、氣血兩虛為本，氣滯血瘀為主，風(fēng)寒濕邪為誘，導(dǎo)致氣血壅滯不通、痹阻脈絡(luò)[8]。MTX作為臨床治療RA患者的常規(guī)用藥，屬于二氫葉酸還原酶抑制劑，通過阻礙嘌呤核苷酸與嘧啶核苷酸的生物合成，抑制胸腺嘧啶形成，減少炎性細(xì)胞因子釋放，延緩骨質(zhì)破壞，改善關(guān)節(jié)功能[9]。但臨床發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)使用MTX的治療時(shí)間較長(zhǎng)，遠(yuǎn)期療效不理想[10]。因此，本研究在此基礎(chǔ)上聯(lián)合祛濕通痹湯，以提高其臨床療效。

3.2 比較兩組患者的臨床療效、臨床病癥

中醫(yī)以RA病理特征為切入點(diǎn)，結(jié)合中醫(yī)辨證施治與現(xiàn)代免疫學(xué)，為臨床治療RA提供了新思路。祛濕通痹湯中黃芪益氣固表、升陽通痹；牛膝，活血通經(jīng)、強(qiáng)筋壯骨；蒼術(shù)，健脾滲濕、溫補(bǔ)陽氣；穿山龍，祛風(fēng)除濕、養(yǎng)血活血；冬凌草，活血祛瘀、散寒除濕；當(dāng)歸，活血通絡(luò)、消腫止痛；獨(dú)活、羌活，祛風(fēng)通絡(luò)、益氣活血；桂枝，溫經(jīng)散寒、活血散瘀；諸藥配伍，標(biāo)本兼治，固本祛邪，共奏祛濕清熱、行氣通絡(luò)止痛之功效[11]。現(xiàn)代藥理學(xué)指出，祛濕通痹湯能夠減少中性粒細(xì)胞趨化作用，抑制炎性因子釋放，調(diào)節(jié)患者機(jī)體免疫力，改善血液循環(huán)，促進(jìn)關(guān)節(jié)組織修復(fù)[12]。

試驗(yàn)組患者治療12周后，臨床治療ACR 70有效率高于對(duì)照組患者，且關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、晨僵時(shí)間、四肢麻木評(píng)分、疲倦乏力評(píng)分均低于對(duì)照組患者，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這提示RA患者應(yīng)用MTX聯(lián)合祛濕通痹湯的臨床效果優(yōu)于單獨(dú)使用MTX，能夠有效解除局部病灶免疫細(xì)胞的激活狀態(tài)，抑制滑膜成纖維細(xì)胞的增生，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，修復(fù)受損關(guān)節(jié)以緩解疼痛，提高機(jī)體免疫力。

3.3 對(duì)比兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、DAS 28評(píng)分變化

CRP、TNF-α、ESR、IL-1、IL-10是患者機(jī)體刺激多核細(xì)胞、結(jié)締組織細(xì)胞形成的小分子炎癥介質(zhì)，加重病情發(fā)展[13]。DAS 28評(píng)分作為評(píng)判類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病活動(dòng)的重要工具，能夠有效評(píng)價(jià)患者的病情、預(yù)后，指導(dǎo)臨床治療[14]。

為進(jìn)一步分析中西藥聯(lián)合的治療效果，本研究對(duì)患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、DAS 28評(píng)分進(jìn)行對(duì)比得出，治療12周后，試驗(yàn)組患者的ESR、CRP、TNF-α、IL-1、DAS 28評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，IL-10水平高于對(duì)照組(P<0.05)，由此得出，祛濕通痹湯聯(lián)合MTX具有協(xié)同性，能夠有效清除關(guān)節(jié)受損組織炎性介質(zhì)，減輕滑膜細(xì)胞炎癥，改善軟骨細(xì)胞纖維變性，改善局部循環(huán)，增強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)力，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)屈伸能力恢復(fù)。

與以往文獻(xiàn)[15]相比，本研究創(chuàng)新性在于以甲氨蝶呤為對(duì)照，通過臨床病癥、臨床療效、血清炎癥細(xì)胞因子等多方面證實(shí)了祛濕通痹湯的顯著療效，能夠有效改善類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的臨床病癥，改善患者血清炎性細(xì)胞因子水平，促進(jìn)機(jī)體早日康復(fù)。但治療后患者的復(fù)發(fā)率、生活質(zhì)量仍是本課題組未來的研究方向。

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430022 湖北省武漢市第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科

張婉(1980- )，女，本科，護(hù)師。研究方向：風(fēng)濕病。E-mail：372077951@qq.com

R593.22

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.09.030

2017-01-03)

(本文編輯： 禹佳)