黃曉威，陳婷婷，張清泉，林志強(qiáng)

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院藥劑科，福建 泉州 362000)

·藥學(xué)監(jiān)護(hù)·

藥劑科干預(yù)臨床用藥、控制藥占比的效果分析Δ

黃曉威*，陳婷婷，張清泉，林志強(qiáng)

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院藥劑科，福建 泉州 362000)

目的：探討福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院(以下簡稱“我院”)藥劑科干預(yù)臨床用藥、控制藥占比的效果，為促進(jìn)合理用藥提供參考。方法：比較我院2015年(干預(yù)前)、2016年(干預(yù)后)的藥品銷售金額、醫(yī)院總收入、人均藥品銷售金額、平均住院時間、基本藥物使用率、抗菌藥物使用率和輔助用藥使用率等數(shù)據(jù)，結(jié)合藥劑科實(shí)行的相關(guān)制度和措施進(jìn)行討論分析。結(jié)果：干預(yù)后，我院藥品銷售金額、藥占比及人均藥品銷售金額均較干預(yù)前降低，平均住院時間較干預(yù)前縮短，醫(yī)院總收入較干預(yù)前增加；基本藥物使用率較干預(yù)前升高，抗菌藥物使用率和輔助用藥使用率較干預(yù)前降低；我院基本藥物使用率與藥占比在一定程度上呈負(fù)相關(guān)。2016年6月起，我院兒科靜脈輸液使用率逐漸降低。結(jié)論：藥劑科通過采取相關(guān)措施干預(yù)臨床用藥，可有效降低藥占比，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)合理用藥。

藥劑科； 藥占比； 措施； 合理用藥； 效果分析

*藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)與醫(yī)院藥學(xué)。E-mail：79450057@qq.com

藥占比指醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥品收入在醫(yī)療總收入中所占的比例，是體現(xiàn)患者用藥負(fù)擔(dān)的指標(biāo)，也是衡量醫(yī)院綜合管理能力與成效的重要指標(biāo)[1]。調(diào)查結(jié)果顯示，日益增長的醫(yī)藥費(fèi)用已成為廣大患者的沉重負(fù)擔(dān)[2]。為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員用藥行為，有效控制藥品費(fèi)用的過快及不合理增長，解決“看病難、看病貴”[3]問題，2015年國家衛(wèi)生計生委等部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見的通知》[4]，要求進(jìn)一步促進(jìn)合理用藥，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長?！陡＝ㄊ?016年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要點(diǎn)》[5]要求全面開展“控費(fèi)”工作，有效控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院(以下簡稱“我院”)為三級甲等綜合醫(yī)院，以內(nèi)科治療見長，控制藥占比有一定困難。2016年，我院為控制醫(yī)藥費(fèi)用過快增長，降低藥占比，制訂了多項制度，實(shí)施后取得了一定成效?，F(xiàn)分析我院藥劑科干預(yù)前后的臨床用藥情況，探討問題和對策，為控制醫(yī)藥費(fèi)用及合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)導(dǎo)出我院2015年(干預(yù)前)、2016年(干預(yù)后)的藥品銷售金額、醫(yī)院總收入、人均藥品銷售金額、平均住院時間、國家基本藥物使用率、抗菌藥物使用率和輔助用藥使用率等數(shù)據(jù)。

1.2 方法

采用Excel軟件，結(jié)合藥劑科在控制藥占比與合理用藥等方面實(shí)行的相關(guān)制度和措施，對干預(yù)前后各月數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。針對我院兒科靜脈輸液使用率(主要是抗菌藥物使用率)過高的問題，藥劑科于2016年6月采取措施進(jìn)行干預(yù)。

1.3 修訂醫(yī)藥費(fèi)用控制工作方案

2016年，為進(jìn)一步控制醫(yī)藥費(fèi)用，我院下發(fā)了《2016年醫(yī)藥費(fèi)用控制工作方案》(以下簡稱“《方案》”)、《泉州市第一醫(yī)院關(guān)于修訂2016年醫(yī)藥費(fèi)用控制工作方案的通知》等文件，將控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長作為深化醫(yī)改的重要目標(biāo)和任務(wù)，以降低藥占比，優(yōu)化醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)，切實(shí)減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。《方案》對臨床各科室的藥品使用做了詳細(xì)規(guī)定：(1)加強(qiáng)藥品用量監(jiān)測，重點(diǎn)監(jiān)控用量異常增長或頻繁出現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象的藥品，并根據(jù)不同情況給予限制使用、暫停使用或停用處理；(2)加強(qiáng)輔助用藥的管控與監(jiān)測；(3)加強(qiáng)合理用藥檢查，對不合理用藥處方(醫(yī)囑)，按照嚴(yán)重程度，分別扣罰醫(yī)師相應(yīng)獎金、醫(yī)德考評分及科室考評分?jǐn)?shù)；(4)制訂各科室門診、住院藥占比指標(biāo)，按季度考評，對超出指標(biāo)者進(jìn)行相應(yīng)處罰，包括扣罰績效獎金、扣科室考評分等；(5)制訂各臨床科室人均藥品銷售金額指標(biāo)，對超出指標(biāo)科室按相應(yīng)公式進(jìn)行扣款，對控制良好的科室給予獎勵。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后我院藥品銷售金額、醫(yī)院總收入及藥占比等指標(biāo)變化情況

干預(yù)后，我院藥品銷售金額、藥占比及人均藥品銷售金額均較干預(yù)前降低，平均住院時間較干預(yù)前縮短，醫(yī)院總收入較干預(yù)前增加，見表1。表明我院藥占比切實(shí)下降，醫(yī)院對藥品收入的依賴性逐漸降低，切實(shí)減輕了患者的用藥負(fù)擔(dān)，縮短了患者住院時間。

表1 干預(yù)前后我院藥品銷售金額、醫(yī)院總收入及藥占比等指標(biāo)變化情況Tab 1 Changes of consumption sum, total hospital revenue and drug proportion in our hospital before and after intervention

2.2 干預(yù)前后我院基本藥物使用率、抗菌藥物使用率和輔助用藥使用率變化情況

干預(yù)后，我院基本藥物使用率較干預(yù)前升高，抗菌藥物使用率和輔助用藥使用率受藥品招標(biāo)影響有所波動，但平均值較干預(yù)前下降，見表2。

2.3 2016年1—12月藥占比與基本藥物使用率的變化情況

干預(yù)后，我院基本藥物使用率由2016年1月的20.30%升至12月的28.25%，藥占比由2016年1月的37.10%降至12月的26.85%，藥占比與基本藥物使用率在一定程度上呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)性，見圖1。

2.4 2016年1—12月兒科靜脈輸液使用率變化情況

2016年6月起，我院兒科靜脈輸液使用率逐漸降低，由6月的16.20%降至12月的4.14%，見圖2。

3 討論

3.1 重視國家基本藥物制度的實(shí)施

國家基本藥物是指能適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，價格合理，劑型適宜，能保障供應(yīng)且群眾能公平獲得的藥品[6]。2009年原衛(wèi)生部、發(fā)改委等發(fā)布《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》，標(biāo)志著國家基本藥物制度正式實(shí)施[7]。為貫徹執(zhí)行該制度，我院下發(fā)了《關(guān)于優(yōu)先使用國家基本藥物工作方案的通知》，制訂臨床各科室基本藥物使用率指標(biāo)，并納入科室考核，由藥劑科負(fù)責(zé)監(jiān)測，每季度進(jìn)行考評并通報。此外，我院每年組織開展國家基本藥物制度培訓(xùn)講座，并向各科室印發(fā)《國家基本藥物目錄》與《福建省增補(bǔ)基本藥物目錄》等，督促臨床優(yōu)先、合理使用基本藥物。由表2可見，2016年1—3月我院基本藥物使用率均較高，但自2016年4月藥品換標(biāo)后，醫(yī)院藥品被大量更換，醫(yī)師用藥習(xí)慣被打亂，基本藥物使用率大幅下降，由3月的21.16%降至4月的16.36%。故藥劑科立即采取干預(yù)措施：(1)在全院會議上解讀基本藥物制度，通報使用情況；(2)將新中標(biāo)的藥品按照是否為基本藥物進(jìn)行分類，再按系統(tǒng)及專業(yè)進(jìn)行整理，由臨床藥師在相應(yīng)科室開展培訓(xùn)工作。干預(yù)后，我院基本藥物使用率逐漸升高，12月達(dá)到28.25%。由圖1可見，藥占比與基本藥物使用率在一定程度上呈負(fù)相關(guān)，原因可能為絕大多數(shù)基本藥物的價格比同類非基本藥物低，且增加基本藥物的用量可減少相同藥理作用的非基本藥物的用量，從而降低藥品銷售金額，進(jìn)一步降低藥占比。

表2 干預(yù)前后我院基本藥物使用率、抗菌藥物使用率和輔助用藥使用率的變化情況Tab 2 Changes of use rate of national essential drugs, use rate of antibiotics and use rate of adjuvant drugs in our hospital before and after intervention

圖1 2016年1—12月藥占比與基本藥物使用率變化圖Fig 1 Changes of drug proportion and use rate of national essential drugs during Jan.-Dec. 2016

圖2 2016年1—12月兒科靜脈輸液使用率變化圖Fig 2 Changes of use rate of intravenous infusion in department of Pediatrics during Jan.-Dec. 2016

3.2 嚴(yán)格管控輔助用藥

近年來，輔助用藥的使用量急劇增加，不合理使用頻繁出現(xiàn)，不僅加重了患者的用藥負(fù)擔(dān)，阻礙了醫(yī)療質(zhì)量的提高，也造成了醫(yī)藥資源的浪費(fèi)[8-9]。為加強(qiáng)對輔助用藥的管理，2016年我院下發(fā)了《泉州市第一醫(yī)院輔助治療藥品管理制度》。同時，藥劑科采取了相應(yīng)措施:(1)于藥品招標(biāo)結(jié)束后，及時組織人員根據(jù)藥品的藥理作用、適應(yīng)證及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等信息，修訂我院輔助用藥監(jiān)控目錄。(2)將輔助用藥的使用情況納入科室考核，定期通報，實(shí)行獎懲管理，以控制輔助用藥的不合理使用。(3)藥劑科每月對藥品用量排名居前20位或環(huán)比增長30%的輔助用藥進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。由表2可見，2015年1—8月我院輔助用藥使用率較高，2016年4—5月也呈異常增長。藥劑科分析認(rèn)為與多種中藥注射劑，如注射用丹參多酚酸、蓮必治注射液等不合理應(yīng)用有關(guān)。故給予及時反饋通報，最終采取了扣罰相應(yīng)醫(yī)師獎金1萬余元，全院立即停用所有中藥注射劑、本年度不再恢復(fù)使用等措施。對于其他輔助用藥，則根據(jù)藥物適應(yīng)證、藥理作用及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等進(jìn)行分析，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)限制部分科室對某些藥物的使用，明確禁止超說明書使用，必須使用時需提交用藥申請單，經(jīng)臨床藥師審批通過方能使用。由表2可見，2016年6月起，我院輔助用藥使用率逐漸降低，12月降至3.25%，表明藥劑科的干預(yù)效果較好，不僅糾正了部分不合理用藥行為，也減輕了患者的用藥負(fù)擔(dān)，提高了合理用藥水平。由表1可見，我院藥占比從2015年的39.34%降至2016年的34.52%，且自2016年來，每月藥占比同比降幅均較大。由上表明，通過采取輔助用藥管控、抗菌藥物管理與基本藥物制度的實(shí)施等干預(yù)措施，切實(shí)降低了藥品總費(fèi)用和藥占比，縮短了患者的住院時間，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步改善了過度用藥與不合理用藥的現(xiàn)象，也說明藥劑科采取的干預(yù)措施具有可行性。

3.3 加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

我院成立了抗菌藥物管理工作組，制訂了《抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評價制度》，建立了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系，將抗菌藥物的使用納入科室考評。2016年我院先后組織多次抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)班，提高抗感染理論及實(shí)踐水平。由表2可見，干預(yù)后，我院抗菌藥物使用率較干預(yù)前明顯下降，且2016年呈逐月下降趨勢，表明抗菌藥物的使用逐步合理。我院兒科為靜脈輸液的主要科室，存在靜脈輸液使用率(主要是抗菌藥物)過高的問題。為進(jìn)一步建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系，遵循“能口服不肌內(nèi)注射，能肌內(nèi)注射不靜脈給藥”的原則[10]，2016年6月起，藥劑科參考相關(guān)醫(yī)院措施[11]，在處方系統(tǒng)中設(shè)置靜脈輸液提醒窗口，對原則上不需要靜脈輸液的部分病種設(shè)置預(yù)警彈窗。若必須給予患兒靜脈輸液，需要醫(yī)師輸入理由方可開具處方。由圖2可見，干預(yù)后，我院兒科靜脈輸液使用率明顯下降。表明加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理不僅可降低靜脈輸液尤其是抗菌藥物的使用率，緩解細(xì)菌耐藥問題，還可在一定程度上減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低藥占比。

3.4 藥劑科干預(yù)的其他成效

(1)切實(shí)落實(shí)了處方點(diǎn)評制度。2016年，根據(jù)《醫(yī)院處方管理辦法(試行)》的規(guī)定，結(jié)合我院臨床實(shí)際，重新修訂了處方點(diǎn)評工作方案，明確了各職能科室的職責(zé)，建立健全了處方點(diǎn)評制度，完善了獎懲方案。藥劑科加強(qiáng)處方點(diǎn)評力度，每月定期抽查點(diǎn)評門急診處方及住院醫(yī)囑，及時反饋通報不合理用藥現(xiàn)象，加強(qiáng)與醫(yī)師的溝通。對開具不合理用藥處方(醫(yī)囑)者，按照規(guī)定進(jìn)行處罰。2016年，我院共扣罰醫(yī)師獎金3萬余元，有效糾正了諸多不合理用藥行為，保障了用藥安全。(2)積極發(fā)揮了臨床藥師的作用，加強(qiáng)了其在合理用藥中的監(jiān)督作用[12-13]。我院歷來重視臨床藥學(xué)的發(fā)展，2016年起多位臨床藥師深入臨床科室，開展藥學(xué)查房，了解患者病情，結(jié)合藥學(xué)專業(yè)特點(diǎn)，本著安全、有效和經(jīng)濟(jì)的原則，對用藥醫(yī)囑進(jìn)行審核，共同參與臨床藥物治療方案的研究與制訂。同時，根據(jù)臨床需求，臨床藥師在相應(yīng)科室開展關(guān)于國家基本藥物制度、處方點(diǎn)評制度等的培訓(xùn)，嚴(yán)格監(jiān)督輔助用藥、抗菌藥物的使用，有效減少了“大處方”“高價藥”的現(xiàn)象。

綜上所述，醫(yī)療費(fèi)用過快增長的重要原因之一為藥品費(fèi)用過高[14]。我院藥劑科干預(yù)臨床用藥，有效降低了藥占比，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)了合理用藥。但藥占比僅是一個粗放的指標(biāo)，不完全等同于合理用藥水平[15]。若過分強(qiáng)調(diào)降低藥占比，將產(chǎn)生不良影響，如：一味選擇低價藥而忽視藥品質(zhì)量問題；為降低藥占比而開具過多檢查、檢驗(yàn)項目等。醫(yī)藥費(fèi)用的控制需要一個漫長的過程，需結(jié)合各醫(yī)療單位的實(shí)際情況，積極探索更加科學(xué)合理的措施。

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AnalysisonEffectsofInterventiononClinicalDrugUseandofControllingonDrugProportionbyPharmacyDepartmentΔ

HUANG Xiaowei, CHEN Tingting, ZHANG Qingquan, LIN Zhiqiang

(Dept.of Pharmacy, Quanzhou the First Hospital Affiliated to Fujian Medical University, Fujian Quanzhou 362000, China)

OBJECTIVE: To investigate the effects of intervention on clinical drug use and of controlling on drug proportion by Pharmacy from Quanzhou the First Hospital Affiliated to Fujian Medical University(hereinafter referred to as “our hospital”), so as to provide reference for the rational drug use. METHODS: Data of consumption sum, the total hospital revenue, per capita consumption sum, average hospital stays, use rate of essential drugs, use rate of antibiotics and use rate of adjuvant drugs between 2015 (before intervention) and 2016 (after intervention) were compared, discussion and analysis were then conducted in combination with relevant regulations and countermeasures formulated by department of pharmacy. RESULTS: After intervention, the consumption sum, drug proportion, per capita consumption sum were decreasedcompared with before treatment, the average length of stay was shortened yet the the total hospital revenue increased. Compared with before intervention, the use rate of essential drugs increased, yet the use rate of antibiotics and use rate of adjuvant drugs decreased. The data demonstrated a negative correlation between the use rate of essential drugs and drug proportion to some extent. After Jul. 2016, the use rate of intravenous infusion gradually decreased. CONCLUSIONS: The relevant intervention measures developed by Pharmacy can effectively decrease the drug proportion, reduce the patients’ burden and promote the rational drug use.

Pharmacy; Drug proportion; Measures; Rational drug use; Effects analysis

R969.3

A

1672-2124(2017)11-1545-04

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.11.035

福建省衛(wèi)生計生委青年科研課題(No.2014-2-50)

2017-06-29)