李奕良，李運(yùn)繁，全丹雄

(1.廉江市人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 廉江 524400； 2.廉江市人民醫(yī)院麻醉科，廣東 廉江 524400)

舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定及托烷司瓊對(duì)老年髖部手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛及譫妄的影響Δ

李奕良1*，李運(yùn)繁2，全丹雄1

(1.廉江市人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 廉江 524400； 2.廉江市人民醫(yī)院麻醉科，廣東 廉江 524400)

目的：觀察舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定及托烷司瓊對(duì)老年髖部手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛及譫妄的影響。方法：選取2016年8月—2017年5月廉江市人民醫(yī)院擬行髖部手術(shù)接受術(shù)后鎮(zhèn)痛的老年患者120例，以隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察1、2組，每組40例。于手術(shù)結(jié)束前15 min經(jīng)靜脈連接自控鎮(zhèn)痛泵實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛，對(duì)照組患者使用舒芬太尼及托烷司瓊，觀察1組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用右美托咪定，觀察2組患者使用小劑量舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定及托烷司瓊。觀察并比較三組患者的鎮(zhèn)痛效果及譫妄發(fā)生率。結(jié)果：觀察1、2組患者術(shù)后各時(shí)段的視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，術(shù)后有效按壓次數(shù)明顯少于對(duì)照組，術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于對(duì)照組，舒芬太尼使用量明顯低于對(duì)照組，術(shù)后3 d譫妄總發(fā)生率及不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察1組與觀察2組患者術(shù)后各時(shí)段的VAS評(píng)分、術(shù)后有效按壓次數(shù)、術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、術(shù)后3 d譫妄總發(fā)生率及不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察2組患者舒芬太尼使用量明顯少于觀察1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定及托烷司瓊對(duì)老年髖部手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯，可降低患者術(shù)后譫妄發(fā)生概率，其鎮(zhèn)靜效果確切，安全性高。

老年； 髖部手術(shù)； 舒芬太尼； 右美托咪定； 術(shù)后鎮(zhèn)痛； 譫妄

髖部骨折是≥60歲老年人群常見的骨折類型，目前針對(duì)髖部骨折以手術(shù)治療為主，患者術(shù)后劇烈疼痛對(duì)其術(shù)后功能鍛煉與恢復(fù)有著嚴(yán)重影響，也是導(dǎo)致患者術(shù)后譫妄發(fā)生的主要原因之一[1]。右美托咪定是新型α2受體激動(dòng)劑，通過激活脊髓α2受體，達(dá)到抑制疼痛信號(hào)傳遞的目的，其用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果備受認(rèn)可；舒芬太尼屬于強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有極佳的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性且無組胺釋放等特點(diǎn)，是臨床上常用的誘導(dǎo)麻醉及輔助麻醉用藥[2-4]；托烷司瓊為高選擇性5-羥色胺3受體拮抗劑，具有強(qiáng)鎮(zhèn)吐作用，對(duì)預(yù)防化療、放療及術(shù)后的惡心嘔吐和防治阿片類鎮(zhèn)痛藥引起的惡心嘔吐有良好效果[5]。本研究探討了舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定及托烷司瓊對(duì)老年髖部手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛及譫妄的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2016年8月—2017年5月廉江市人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)擬行髖部手術(shù)接受術(shù)后鎮(zhèn)痛的老年患者120例，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ—Ⅱ級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)期接受鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥治療者；有阿片類藥物使用成癮史者；合并精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史者。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組和觀察1、2組，每組40例。對(duì)照組患者中，男性22例，女性18例；年齡65～81歲，平均(71.4±5.4)歲；手術(shù)類型：半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)18例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)13例，股骨粗隆切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)9例。觀察1組患者中，男性23例，女性17例；年齡65～80歲，平均(71.5±5.1)歲；手術(shù)類型：半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)18例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)14例，股骨粗隆切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)8例。觀察2組患者中，男性20例，女性20例；年齡66～82歲，平均(72.1±5.2)歲；手術(shù)類型：半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)17例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)13例，股骨粗隆切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)10例。3組患者基線資料的均衡性較高，具有可比性。

1.2 方法

于手術(shù)結(jié)束前15 min經(jīng)靜脈連接自控鎮(zhèn)痛泵實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛：對(duì)照組患者使用枸櫞酸舒芬太尼注射液[規(guī)格：2 ml/100 μg(以舒芬太尼計(jì))]2 μg/kg+鹽酸托烷司瓊注射液[2 ml ∶2 mg(按托烷司瓊計(jì))]100 μg/kg，加入0.9%氯化鈉注射液100 ml中靜脈滴注；觀察1組患者使用枸櫞酸舒芬太尼注射液(規(guī)格同上)2 μg/kg+鹽酸托烷司瓊注射液(規(guī)格同上)100 μg/kg+鹽酸右美托咪定注射液[規(guī)格：1 ml/0.1 mg(按右美托咪定計(jì))]2.5 μg/kg，加入0.9%氯化鈉注射液100 ml中靜脈滴注；觀察2組患者使用枸櫞酸舒芬太尼注射液(規(guī)格同上)1.5 μg/kg+鹽酸托烷司瓊注射液(規(guī)格同上)100 μg/kg+鹽酸右美托咪定注射液(規(guī)格同上)2.5 μg/kg，加入0.9%氯化鈉注射液100 ml中靜脈滴注。其中，負(fù)荷量5 ml，持續(xù)劑量為2 ml/h，鎖定時(shí)間為15 min，持續(xù)鎮(zhèn)痛時(shí)間為24 h。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)疼痛程度：采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)價(jià)患者術(shù)后2 h(T1)、8 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)疼痛程度，VAS評(píng)分總分為10分，分值越高，表示疼痛情況越嚴(yán)重。(2)術(shù)后相關(guān)情況：記錄術(shù)后有效按壓次數(shù)、舒芬太尼使用量、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分及術(shù)后不良反應(yīng)(低血壓、呼吸抑制及心動(dòng)過緩等)。(3)譫妄發(fā)生率：采用譫妄評(píng)定法評(píng)估患者手術(shù)當(dāng)日(d0)和術(shù)后第1日(d1)、第2日(d2)及第3日(d3)的譫妄發(fā)生率。譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性起病、病情起伏；②注意力不集中或不注意；③思維無序；④意識(shí)變化。若患者存在①、②，加上③ 或 ④ 中任一條則診斷為譫妄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

觀察1、2組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明其疼痛控制效果明顯優(yōu)于對(duì)照組；觀察1組與觀察2組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較分)Tab 1 Comparison of VAS scores at any period among three groups(±s，scores)

2.2 三組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

觀察1、2組患者術(shù)后有效按壓次數(shù)明顯少于對(duì)照組，術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于對(duì)照組，舒芬太尼使用量明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察2組患者舒芬太尼使用量明顯低于觀察1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者有效按壓次數(shù)、術(shù)后Ramsay評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 三組患者手術(shù)相關(guān)情況比較Tab 2 Comparison of surgical situations among

2.3 三組患者術(shù)后3 d譫妄發(fā)生情況比較

觀察1、2組患者術(shù)后3 d譫妄總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察1組與觀察2組患者譫妄發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 三組患者術(shù)后3 d譫妄發(fā)生情況比較[例(%)]Tab 3 Comparison of incidences of postoperative delirium in 3 days after surgery among three groups[cases(%)]

2.4 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察1、2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察1組與觀察2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]Tab 4 Comparison of incidences of adverse drug reactions among three groups[cases(%)]

3 討論

譫妄是老年患者術(shù)后常見嚴(yán)重并發(fā)癥之一，一般于術(shù)后24～72 h內(nèi)發(fā)病。我國(guó)每年1 300萬例高齡住院患者中約有20%的患者出現(xiàn)術(shù)后譫妄，患者常表現(xiàn)出抑制狀態(tài)及興奮狀態(tài)，臨床上以興奮狀態(tài)較為常見，其常見癥狀包括意識(shí)清晰度降低、視幻覺、思維混亂、定向和記憶障礙及睡眠周期紊亂等[6-8]。譫妄的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，涉及炎癥介質(zhì)學(xué)說、神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說和應(yīng)激反應(yīng)學(xué)說等。在神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說中，血清素是導(dǎo)致譫妄發(fā)生的重要因素之一。

術(shù)前睡眠剝奪、疼痛焦慮、術(shù)中實(shí)施麻醉及維持麻醉藥物的使用等均是誘使老年髖部手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重譫妄的高危因素，因此，除對(duì)老年髖部手術(shù)患者圍術(shù)期實(shí)施嚴(yán)格管理外，合理有效的術(shù)后鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛也是促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)的關(guān)鍵[9-11]。本研究結(jié)果顯示，觀察1、2組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，術(shù)后有效按壓次數(shù)明顯少于對(duì)照組，術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于對(duì)照組，舒芬太尼使用量明顯低于對(duì)照組，術(shù)后3 d譫妄總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察1、2組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分、有效按壓次數(shù)、術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察2組患者舒芬太尼使用量明顯低于觀察1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定及托烷司瓊用于髖部手術(shù)患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的效果優(yōu)于舒芬太尼聯(lián)合托烷司瓊，患者術(shù)后譫妄發(fā)生率低，且能明顯減少舒芬太尼的使用量。舒芬太尼使用量減少的原因可能為：右美托咪定能與中樞α2受體結(jié)合，發(fā)揮催眠、鎮(zhèn)靜及抗焦慮的作用，使患者術(shù)后鎮(zhèn)靜藥使用量減少[12]；右美托咪定同脊髓后角α受體直接結(jié)合將產(chǎn)生極佳的鎮(zhèn)痛效果，其與舒芬太尼可能發(fā)揮了協(xié)同作用，增強(qiáng)了鎮(zhèn)痛效果，使舒芬太尼使用量減少[13]。此外，右美托咪定具有極佳的神經(jīng)保護(hù)功效，對(duì)老年患者的心血管系統(tǒng)有著極佳的雙向調(diào)節(jié)作用，初始劑量能夠直接作用于患者的血管平滑肌，維持劑量能夠刺激迷走神經(jīng)使之興奮，通過中樞交感作用保持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，患者不會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制等不良反應(yīng)，用藥安全性高[14-16]。觀察1、2組患者的譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組，可能與右美托咪定增強(qiáng)了鎮(zhèn)痛作用、減少了舒芬太尼使用量從而減少了阿片類藥物的不良反應(yīng)及對(duì)神經(jīng)具有保護(hù)作用等有關(guān)。托烷司瓊可以影響血清素，有文獻(xiàn)報(bào)道，其亦能降低譫妄的發(fā)生率[17]。

綜上所述，舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定及托烷司瓊對(duì)老年髖部手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，術(shù)后譫妄發(fā)生率低，鎮(zhèn)靜效果確切，無明顯不良反應(yīng)，用藥安全性高。在實(shí)際操作中，若適量減少舒芬太尼的使用量也不會(huì)影響治療效果。

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EffectofSufentanilCombinedwithDexmedetomidineandTropisetrononPostoperativeAnalgesiaandDeliriuminElderlyHipSurgeryΔ

LI Yiliang1, LI Yunfan2, QUAN Danxiong1

(1.Dept.of Pharmacy, Lianjiang People’s Hospital, Guangdong Lianjiang 524400, China; 2.Dept.of Anesthesiology, Lianjiang People’s Hospital, Guangdong Lianjiang 524400, China)

OBJECTIVE: To observe the effect of sufentanil combined with dexmedetomidine and tropisetron on postoperative analgesia and delirium in elderly hip surgery. METHODS: 120 patients undergoing hip surgery and postoperative analgesia admitted into Lianjiang People’s Hospital were selected and divided into control group, observation group 1 and observation group 2 via random number table, with 40 cases in each group. Postoperative analgesia was conducted through intravenous self-controlled analgesia pump at 15 min before the end of hip surgery, the control group was given sufentanil and tropisetron, observation group 1 was given dexmedetomidine based on the control group, observation group 2 was given low dose of sufentanil combined with dexmedetomidine and tropisetron. The analgesic effects and incidences of delirium of three groups were observed. RESULTS: The VAS (Visual Analogue Scale) scores of observation group 1 and observation group 2 were significantly lower than that of the control group, with significantly less postoperative effective pressure times, significantly higher postoperative Ramsay sedation scores, significantly less dosage of sufentanil, significantly less incidences of delirium in 3 days after surgery and adverse drug reactions, with statistically significant differences (P<0.05); there were no statistical significances in VAS scores at any postoperative period, postoperative effective pressure times, postoperative Ramsay sedation scores, incidences of delirium in 3 days after surgery and adverse drug reactions between observation group 1 and observation group 2 (P>0.05); the dosage of sufentanil of observation group 2 was significantly less than that of the observation group 1, with statistically significant difference (P<0.05). CONCLUSIONS: The postoperative analgesic effect of sufentanil combined with dexmedetomidine and tropisetron in elderly hip surgery is remarkable, which can reduce the incidence of postoperative delirium, with precise sedative effects and high safety.

Elderly; Hip surgery; Sufentanil; Dexmedetomidine; Postoperative analgesia; Delirium

R971+.2

A

1672-2124(2017)11-1474-03

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.11.010

廣東省醫(yī)院藥學(xué)研究基金(No.2016MZ08)

*碩士研究生。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail：1502712509@qq.com

2017-07-08)