陳寶師++張忠

[摘要] 腦腫瘤是我國(guó)十大常見(jiàn)腫瘤之一，其中又以膠質(zhì)瘤最多見(jiàn)，占腦腫瘤的40%～60%。在精準(zhǔn)醫(yī)療的要求下，疾病的診治正朝著分子診斷、個(gè)體化及精準(zhǔn)診斷和治療方向發(fā)展，這就對(duì)神經(jīng)外科專(zhuān)科醫(yī)師提出了更高的要求。本文將從神經(jīng)外科理論和實(shí)踐培訓(xùn)、病理學(xué)及分子病理培訓(xùn)、測(cè)序及生物信息學(xué)培訓(xùn)、放療及化療培訓(xùn)、基礎(chǔ)科學(xué)研究、神經(jīng)影像學(xué)以及心理干預(yù)培訓(xùn)多學(xué)科交叉培訓(xùn)在神經(jīng)外科腦膠質(zhì)瘤領(lǐng)域研究生培養(yǎng)中的重要性進(jìn)行陳述。

[關(guān)鍵詞] 多學(xué)科培訓(xùn)；神經(jīng)外科；研究生

[中圖分類(lèi)號(hào)] G642 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）11（a）-0135-04

The importance of multidisciplinary training in postgraduate training for glioma neurosurgeon

CHEN Baoshi ZHANG Zhong▲

Department of Neurosurgery， Beijing Tiantan Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China

[Abstract] Brain tumor is one of the ten most common tumors in China， glioma is the most common， accounting for 40%-60% of brain tumors. At the request of precision medicine， diagnosis and treatment of diseases is moving towards molecular diagnosis， individual and precise treatment of the direction of development， which puts a higher demand on the neurosurgical specialist. This article will present the importance in neurosurgery graduate students from the neurosurgery theory， the training of pathology and molecular pathology， sequencing and bioinformatics， radiochemotherapy， basic science research， neuroimaging， psychological intervention.

[Key words] Multidisciplinary training； Neurosurgery； Graduate students

神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè)是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域一門(mén)較年輕的學(xué)科，是以外科學(xué)的方法來(lái)研究神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床科學(xué)。近幾年來(lái)，隨著國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)交流的擴(kuò)大及各學(xué)科的交叉，神經(jīng)外科疾病尤其神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤疾病的診斷及治療水平有了顯著提升[1-4]。以腦膠質(zhì)瘤為例，作為顱內(nèi)最常見(jiàn)的惡性腫瘤[5]，共分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)。其中惡性程度最高的Ⅳ級(jí)膠質(zhì)瘤的中位生存時(shí)間僅12～18個(gè)月[6]。手術(shù)及術(shù)后的放療和/或化療是目前膠質(zhì)瘤的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案[7]，但近幾十年來(lái)膠質(zhì)瘤的生存期沒(méi)有得到顯著提高[8]。這與未重視膠質(zhì)瘤的綜合性治療以及多學(xué)科的交叉發(fā)展有著密不可分的關(guān)系。目前，尋求有效的治療手段，改進(jìn)治療策略，實(shí)施有針對(duì)性的個(gè)體化方案是改善膠質(zhì)瘤治療效果和患者預(yù)后的必由之路。這對(duì)初入神經(jīng)外科膠質(zhì)瘤領(lǐng)域的研究生是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)，他們不應(yīng)拘泥于膠質(zhì)瘤的傳統(tǒng)治療模式，應(yīng)著眼于膠質(zhì)瘤治療的最新進(jìn)展，利用自己的創(chuàng)新及努力，發(fā)揮自己所處時(shí)期的優(yōu)勢(shì)進(jìn)行膠質(zhì)瘤多學(xué)科交叉診斷和治療的開(kāi)發(fā)。

研究生教育是醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)工程的一個(gè)重要組成部分。目前，我國(guó)神經(jīng)外科研究生的培養(yǎng)分科學(xué)學(xué)位和專(zhuān)業(yè)學(xué)位兩類(lèi)。這兩類(lèi)培養(yǎng)目的不同，科學(xué)學(xué)位研究生以培養(yǎng)科研型人才為目標(biāo)，而專(zhuān)業(yè)型研究生以培養(yǎng)高級(jí)臨床醫(yī)師為目標(biāo)[9]。兩者不能完全分隔開(kāi)，應(yīng)該融會(huì)在一起，互相支持，互為動(dòng)力。在此，本文以膠質(zhì)瘤為例，就北京天壇醫(yī)院在神經(jīng)外科研究生培養(yǎng)中結(jié)合多學(xué)科交叉培訓(xùn)的應(yīng)用談幾點(diǎn)體會(huì)。

1 神經(jīng)外科理論和實(shí)踐培訓(xùn)

對(duì)于神經(jīng)外科醫(yī)師的培訓(xùn)，主要分為理論學(xué)習(xí)和實(shí)踐培訓(xùn)兩大方面。神經(jīng)外科研究生應(yīng)該加強(qiáng)基礎(chǔ)知識(shí)的理論學(xué)習(xí)，首先要對(duì)本專(zhuān)業(yè)的知識(shí)融會(huì)貫通。豐富的理論知識(shí)是臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)和前提。換言之，沒(méi)有強(qiáng)大理論知識(shí)武裝的實(shí)踐是盲目的，必然導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。但是，理論知識(shí)的掌握不能只局限于自己所學(xué)的神經(jīng)外科領(lǐng)域，要多注重多學(xué)科知識(shí)的積累，比如其他疾病的診斷和治療流程及規(guī)范可以在膠質(zhì)瘤領(lǐng)域借鑒并進(jìn)一步發(fā)展。除了理論知識(shí)的武裝，手術(shù)能力是一項(xiàng)重要的培訓(xùn)內(nèi)容，手術(shù)成功與否直接影響著患者的預(yù)后和生存質(zhì)量的好壞。同樣對(duì)于膠質(zhì)瘤的治療而言，手術(shù)治療是綜合性治療的前提，尤其腦膠質(zhì)瘤通常與腦功能區(qū)有很大的關(guān)系，如何處理腫瘤的切除和功能保留這一矛盾問(wèn)題一直是神經(jīng)外科領(lǐng)域的一大難題。神經(jīng)外科研究生首先要著重培養(yǎng)自己的動(dòng)手能力，多看、多問(wèn)、多練習(xí)，努力掌握各種手術(shù)入路的技巧和適應(yīng)證，同時(shí)不要拘泥于以往的手術(shù)方式，尤其是在影像學(xué)為參考的傳統(tǒng)神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)已被新近發(fā)展的、更加有效的輔助神經(jīng)外科手術(shù)治療技術(shù)所替代的情況下。在臨床過(guò)程中遇到問(wèn)題要懂得創(chuàng)新，多接受新的事物和思路，比如神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)、熒光指導(dǎo)下的手術(shù)切除技術(shù)。只有神經(jīng)外科研究生擁有了創(chuàng)新能力，多與時(shí)俱進(jìn)，才能為神經(jīng)外科的發(fā)展提供源源不斷的動(dòng)力。隨著神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的并軌，神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生3年在學(xué)期間將在大外科輪轉(zhuǎn)33個(gè)月。其中神經(jīng)外科所占比例不高（2～3個(gè)月），考慮是否可以適當(dāng)提高神經(jīng)外科醫(yī)師參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中神經(jīng)外科的培訓(xùn)時(shí)間。同時(shí)，現(xiàn)在國(guó)家正逐步開(kāi)展繼住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后的專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)，這又將促進(jìn)神經(jīng)外科醫(yī)師的自身發(fā)展。endprint

2 病理學(xué)及分子病理培訓(xùn)

病理學(xué)既是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的重要分支，又是介于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁學(xué)科。分子病理是在研究生命現(xiàn)象的分子基礎(chǔ)上，探索疾病狀態(tài)及其愈復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)的細(xì)胞分子生物學(xué)現(xiàn)象。正如前面所說(shuō)，膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療是前提但不是唯一的方式，術(shù)后多學(xué)科交叉的綜合性治療同樣起到非常關(guān)鍵的作用。常規(guī)病理學(xué)通過(guò)免疫組織化學(xué)等技術(shù)對(duì)手術(shù)切除腫瘤組織切片進(jìn)行分析，達(dá)到臨床診斷的目的，是疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是在臨床中，有很多病理診斷一致的膠質(zhì)瘤，在生存期以及對(duì)治療的反應(yīng)方面差別很大。隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，誕生了以分子生物學(xué)為基礎(chǔ)的分子病理學(xué)，在病理學(xué)和分子病理學(xué)指導(dǎo)下的綜合性治療已經(jīng)逐漸應(yīng)用于臨床治療，比如O6-甲基鳥(niǎo)嘌呤-DNA-甲基轉(zhuǎn)移酶（MGMT）啟動(dòng)子甲基化[10-11]，異檸檬酸脫氫酶1（IDH1）的突變[7，12]，染色體1p/19q的雜合性缺失[13-15]和端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶（TERT）突變[16-18]等都已經(jīng)在臨床膠質(zhì)瘤的診斷和治療得到關(guān)注。神經(jīng)外科腦膠質(zhì)瘤方面的研究生作為新一代的神經(jīng)外科醫(yī)師要懂得與時(shí)俱進(jìn)，通過(guò)閱讀相關(guān)文獻(xiàn)或者進(jìn)行病理學(xué)及分子病理方面的培訓(xùn)，掌握最新的膠質(zhì)瘤生物學(xué)標(biāo)記物及其與后續(xù)治療的相關(guān)性，這對(duì)于提高膠質(zhì)瘤的治療水平有著重要的意義。目前很多醫(yī)院還是僅僅依靠患者的常規(guī)病理結(jié)果來(lái)進(jìn)行診斷和指導(dǎo)后續(xù)治療。神經(jīng)外科研究生將來(lái)可能會(huì)走向各地各級(jí)醫(yī)院工作，所以在研究生期間就要多掌握病理學(xué)及分子病理學(xué)的基礎(chǔ)及發(fā)展方向，將研究生期間所學(xué)知識(shí)運(yùn)用到將來(lái)的臨床工作中，為膠質(zhì)瘤臨床治療的發(fā)展貢獻(xiàn)自己的一份力量。

3 測(cè)序及生物信息學(xué)的培訓(xùn)

目前，越來(lái)越多的基因已經(jīng)運(yùn)用到膠質(zhì)瘤的臨床診斷和治療中[19-21]。通過(guò)測(cè)序及芯片技術(shù)，對(duì)腦膠質(zhì)瘤樣本進(jìn)行堿基水平的檢測(cè)，通過(guò)生物信息學(xué)的分析，尋找新的突變及遺傳變異位點(diǎn)，用以尋找新的診斷及治療靶點(diǎn)，這對(duì)于腦膠質(zhì)瘤的診斷及手術(shù)后治療方案的選擇有著極大的指導(dǎo)意義。所以，不管是專(zhuān)業(yè)型還是科研型的神經(jīng)外科研究生，都要重視測(cè)序及生物信息學(xué)的學(xué)習(xí)，以臨床樣本為基礎(chǔ)，大力開(kāi)展科研，將科研成果繼之運(yùn)用到臨床診斷及治療，臨床和科研兩手抓，兩者相輔相成。神經(jīng)外科研究生要帶著臨床問(wèn)題進(jìn)行科學(xué)研究，只有這樣才能與時(shí)俱進(jìn)，運(yùn)用測(cè)序及生物信息學(xué)為神經(jīng)外科注入新鮮的血液，推動(dòng)神經(jīng)外科的不斷發(fā)展。

4 放療及化療培訓(xùn)

放療及化療是目前惡性腫瘤主要治療方法之一，同樣對(duì)于膠質(zhì)瘤而言，放療及化療為術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)化治療[7]。在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下，對(duì)于不同的患者，需要采用不同的放療及化療的方案，對(duì)于不同膠質(zhì)瘤分級(jí)的患者其對(duì)放療及化療的反應(yīng)也大不相同[22-24]。手術(shù)順利完成后，放療及化療方案的制訂也決定了患者的生存期和生存質(zhì)量。而臨床又發(fā)現(xiàn)對(duì)相同級(jí)別膠質(zhì)瘤患者，其對(duì)同樣放療及化療方案的反應(yīng)也不同，這與患者不同的分子病理學(xué)標(biāo)志物密切相關(guān)[3]，目前術(shù)后放療及化療方案的制訂依賴(lài)于患者病理學(xué)及分子病理學(xué)診斷。放療及化療是腦膠質(zhì)瘤治療中的重要組成部分，神經(jīng)外科研究生不能只關(guān)注手術(shù)的成功與否而忽視術(shù)后放療及化療方案的制訂，要多學(xué)習(xí)根據(jù)不同的病理學(xué)，分子病理結(jié)果以及患者的自身情況制訂不同的放化療方案，掌握放化療的臨床適應(yīng)證。學(xué)會(huì)用精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)要求自己，精確尋找膠質(zhì)瘤的病因和治療靶點(diǎn)，根據(jù)不同病人的個(gè)體情況制定方案，達(dá)到精準(zhǔn)診斷和精準(zhǔn)治療的目標(biāo)。

5 基礎(chǔ)科學(xué)研究

基礎(chǔ)科學(xué)研究與臨床工作一直是相輔相成的，雖然神經(jīng)外科研究生分為科研型和臨床型，不同類(lèi)型的研究生分工不同，但是在研究生的教育工作中和研究生平常的自我學(xué)習(xí)中，切不可將兩者截然的分開(kāi)，雖然分工不同但也得融會(huì)貫通。臨床研究生如果不懂基礎(chǔ)研究，就失去了神經(jīng)外科發(fā)展的源泉和動(dòng)力。如果基礎(chǔ)科學(xué)研究的研究生不掌握神經(jīng)外科臨床發(fā)展的動(dòng)向，就失去了進(jìn)行基礎(chǔ)科學(xué)研究的方向。比如現(xiàn)在神經(jīng)外科的化療一線(xiàn)藥物替莫唑胺為膠質(zhì)瘤的治療帶來(lái)了曙光，但是在實(shí)際臨床工作中，有一部分膠質(zhì)瘤患者對(duì)替莫唑胺具有抵抗性，這就為膠質(zhì)瘤的化療帶來(lái)了不小的難題[25-26]。并且在膠質(zhì)瘤的治療方面沒(méi)有成熟的靶向藥?；A(chǔ)科學(xué)研究的研究生可以從這方面著手，進(jìn)行新藥的研究與基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)，來(lái)解決臨床問(wèn)題，為膠質(zhì)瘤的化療提供更多的藥物選擇。

6 神經(jīng)影像學(xué)

神經(jīng)影像學(xué)對(duì)膠質(zhì)瘤的診斷和治療起到了至關(guān)重要的作用，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)影像學(xué)逐漸進(jìn)入分子影像學(xué)的階段，尤其是將膠質(zhì)瘤的生物分子標(biāo)志物與影像學(xué)特征相匹配[27]，將影像學(xué)和分子診斷相結(jié)合，提升了膠質(zhì)瘤的診斷及治療水平。作為神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè)的研究生，除了掌握以往傳統(tǒng)的神經(jīng)影像學(xué)知識(shí)之外，要多掌握神經(jīng)影像學(xué)的最新發(fā)展方向，多利用和學(xué)習(xí)新興的分子影像學(xué)，從而為膠質(zhì)瘤的診斷，治療和手術(shù)方式的選擇提供線(xiàn)索。同時(shí)也應(yīng)利用研究生的創(chuàng)新精神，進(jìn)一步發(fā)展和充實(shí)分子影像學(xué)。

7 心理干預(yù)的培訓(xùn)

心理干預(yù)主要是針對(duì)患者的心理問(wèn)題對(duì)其實(shí)施干預(yù)，其中包含心理暗示，行為暗示等多種方式。在當(dāng)今臨床實(shí)際工作中，心理干預(yù)正在發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。尤其是對(duì)于一些對(duì)患者產(chǎn)生較大作用的惡性腫瘤，如何進(jìn)行心理干預(yù)，何時(shí)開(kāi)始心理干預(yù)，如何減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，讓患者有一個(gè)積極的心態(tài)進(jìn)行治療。這些對(duì)患者疾病的治療和預(yù)后都起著很大的作用。膠質(zhì)瘤患者得知自己的疾病情況后，往往會(huì)產(chǎn)生很大的心理壓力，從而產(chǎn)生對(duì)治療不配合或者是消極配合的態(tài)度。這對(duì)患者的康復(fù)會(huì)產(chǎn)生負(fù)面的影響。神經(jīng)外科研究生處于思維活躍的時(shí)期，研究生在進(jìn)行臨床學(xué)習(xí)過(guò)程中經(jīng)常會(huì)跟患者長(zhǎng)時(shí)間接觸和溝通，掌握患者的疾病進(jìn)展情況，這為心理干預(yù)提供了良好條件。所以在神經(jīng)外科的研究生培養(yǎng)過(guò)程中應(yīng)注重心理干預(yù)的學(xué)習(xí)，這樣不僅能夠減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，使其能夠積極樂(lè)觀(guān)的接受治療，改善患者的預(yù)后，同時(shí)也可以建立良好的醫(yī)患關(guān)系，讓醫(yī)患關(guān)系朝著良好的方向發(fā)展。

8 小結(jié)

神經(jīng)外科研究生處于精力充沛，思維活躍的時(shí)期，雖然經(jīng)驗(yàn)不足，但是少了很多慣性思維，創(chuàng)新性強(qiáng)，能夠敢于突破以往的束縛，有精力去掌握神經(jīng)外科腦膠質(zhì)瘤領(lǐng)域的最新進(jìn)展，能夠更好接受新生事物。所以說(shuō)研究生期間是打基礎(chǔ)的最好時(shí)機(jī)，同時(shí)有更多的時(shí)間去學(xué)習(xí)和探索，所以對(duì)研究生灌輸多學(xué)科交叉為基礎(chǔ)的膠質(zhì)瘤的綜合性治療是極其重要的，研究生培養(yǎng)期間要更多的掌握一切能為膠質(zhì)瘤治療有幫助的技術(shù)，并能將這些技術(shù)綜合起來(lái)，更好地為神經(jīng)外科的發(fā)展以及膠質(zhì)瘤的治療貢獻(xiàn)自己的力量。endprint

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2017-08-05 本文編輯：李岳澤）endprint