石遠波++++++羅艷萍++++++陳漢強++++++沈娟萍++++++孫力夫

[摘要] 目的 研究和探討可視喉鏡配合纖維支氣管鏡引導雙腔支氣管插管在胸外科手術麻醉中的應用效果。 方法 選擇我院2016年5月～2017年5月收治的124例行全身麻醉經(jīng)支氣管插管胸外科手術的患者為研究對象，將患者隨機分為兩組。對照組62例，采用傳統(tǒng)的聽診法插管；研究組62例，采用可視喉鏡配合纖維支氣管鏡引導雙腔支氣管插管。對兩組患者插管定位時間、一次性插管成功率及術后48 h并發(fā)癥情況進行比較分析。 結果 研究組一次性插管成功為98.4%，對照組一次性插管成功率為59.7%。研究組插管定位時間為（62.4±18.5）s，對照組插管定位時間為（84.1±29.4）s，研究組術后48 h并發(fā)癥發(fā)生3例，占比為4.8%；對照組48 h并發(fā)癥發(fā)生10例，占比為16.1%；兩組一次性插管成功率、定位時間及48 h并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 可視喉鏡配合纖維支氣管鏡引導雙腔支氣管插管在胸外科手術麻醉中可有效減少定位時間、提高一次性插管成功率，降低48 h并發(fā)癥發(fā)生率，可進行臨床推廣。

[關鍵詞] 可視喉鏡；纖維支氣管鏡；支氣管插管；麻醉

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）31-0103-04

[Abstract] Objective To study and evaluate the application effect of visible laryngoscopy combined with fiberoptic bronchoscopy guided double-lumen bronchial intubation in thoracic surgery anesthesia. Methods A total of 124 patients who were admitted to our hospital and were given thoracic surgery of bronchial intubation under general anesthesia from May 2016 to May 2017 were selected as the study subjects. The patients were randomized. 62 cases in the control group were given traditional auscultatory intubation； 62 cases in the study group were given visual laryngoscopy combined with fiberoptic bronchoscopy guided double-lumen bronchial intubation. The intubation positioning time， success rate of one-time intubation and 48 h postoperative complications were compared and analyzed between the two groups. Results The success rate of one-time intubation in the study group was 98.4%， and the success rate of one-time intubation in the control group was 59.7%. The time of intubation positioning in the study group was（62.4±18.5）s， and the time of intubation positioning in the control group was （84.1±29.4） s. In the study group， the 48 h postoperative complications were seen in 3 cases， accounting for 4.8%； the 48 h postoperative complications were seen in 10 cases， accounting for 16.1%； there were statistically significant differences in the success rate of one-time intubation， the time of positioning and 48 h complication rate compared between the two groups（P<0.05）. Conclusion Visual laryngoscopy combined with fiberoptic bronchoscopy guided double-lumen bronchial intubation can reduce the positioning time， improve the success rate of one-time intubation in thoracic surgery anesthesia， and reduce the incidence rate of 48 h complications， which can be clinically promoted.

[Key words] Visible laryngoscopy； Fiberoptic bronchoscopy； Bronchial intubation； Anethesia

肺隔離是胸外科開胸手術的術前常檢的麻醉環(huán)節(jié)，其目的在于使病患側與健側肺器官隔離，從而避免交叉感染，改善手術視野并迅速準確地判斷病情，針對病情制定相應的通氣方案。目前，雙腔支氣管導管術是肺隔離臨床應用較廣泛的手段，在實施雙腔支氣管導管術過程中，導管置入的位置要求精確，如置入的位置不當會對造成多種并發(fā)癥的發(fā)生，重者甚至危及生命。為了保證支氣管導管置入的位置精確性，可以采用可視喉鏡和纖維支氣管鏡配合引導的方法，確保肺隔離的實施成功[1，2]。本文主要對支氣管導管定位操作中依靠開始喉鏡與纖維支氣管鏡的配合引導的可操作性進行論證，并對上述操作在胸科術前麻醉中的運用給予相應的參考，現(xiàn)報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2016年5月～2017年5月收治的124例行全身麻醉經(jīng)支氣管插管胸外科手術患者為研究對象?；颊吣挲g26～64歲；男69例，女55例；患者體質量43～89 kg。入組患者按照美國麻醉師協(xié)會病情分級均為Ⅰ級和Ⅱ級。排除嚴重支氣管畸形患者及經(jīng)口明視提示插管困難患者。將患者隨機分為對照組和研究組，各62例。對照組患者年齡26～63歲，平均（39.8±11.4）歲；男35例，女27例；患者體質量44～89 kg，平均（57.4±9.2）kg。研究組患者年齡27～64歲，平均（40.3±11.2）歲；男34例，女28例；患者體質量43～87 kg，平均（57.2±8.7）kg。兩組患者年齡、性別、體質量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。入組患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)院倫理委員會審核批準。

1.2 麻醉方法

患者術前麻醉中行常規(guī)檢視和測評，對患者的呼吸質量進行簡單分級，確認患者的患處支氣管部分是否存在其他的插管輔助器具[3]。并根據(jù)麻醉前患者綜合評估狀況，準備相應規(guī)格的雙腔支氣管導管（通常使用35～39號）?；颊呗樽砬霸诔Ｒ?guī)儀器設施準備的基礎上還應準備Macintosh可視喉鏡和pentexFI-10P2纖維支氣管?；颊哌\送至手術室后，對兩組患者均實施常規(guī)麻醉，麻醉實施前30 min，采用肌肉注射方式給藥：0.1 g苯巴比妥鈉（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準字H12020381）和0.5 mg 的阿托品（杭州民生藥業(yè)有限公司，國藥準字H33020086），首先開放患者的靜脈通道，連續(xù)監(jiān)測患者的生命體征，檢測內容包括患者的心率，血壓及血氧飽和度、心電圖等，對患者實施正常麻醉誘導，靜注1～2 mg咪唑安定（徐州恩華藥業(yè)集團有限責任公司，國藥準字H10980025）、1.0～1.5mg/kg 的異丙酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20010368），4 μg/kg 的芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20143315），0.5 mg/kg的阿曲庫銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字 H21862009）。注射結束3 min后，根據(jù)患者胸部CT或X線檢查情況，選取雙腔導管。

1.3 操作方法

常規(guī)麻醉完成后，對照組患者的支氣管插管位置的確定采用聽診輔助結合操作者經(jīng)驗的形式?；颊叩闹夤懿骞芪恢么_定采用Macintosh喉鏡引導，當ntexFI-10P2纖維支氣管開始進入上呼吸道后，取出導管芯，繼續(xù)深入支氣管導管的同時旋轉導管90°。遇到明顯阻力加大后停止。確定導管位置的方法通常依靠向支氣管及支氣管套囊加注氧氣，聽診器確定氣體流動情況并結合胸部的擴張、收縮的幅度判斷。判定插管的位置正確的標準：（1）呼出氣體中的二氧化碳濃度均勻；（2）聽診器聽診結果顯示健側呼吸音正常，患側呼吸音無因插管形成的改變；（3）健側通氣后，患側呼吸停止，呼吸音與胸部起伏運動保持一致，不漏氣。插管完成前應用纖維支氣管鏡對插管位置進行最后的修正并固定插管[4]。

研究組患者氣管插管的方式采用可視喉鏡與纖維支氣管鏡配合的方式實施，操作者應選擇經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)生兩名，并確定操作者和助手。插入導管的第一步操作如助手將可視喉鏡從患者的口腔插入，以可視喉鏡的位置已能明顯觀察到聲門為佳，操作者通過觀察聲門及上呼吸道大小確定雙腔支氣管導管的規(guī)格后，現(xiàn)將纖維支氣管鏡經(jīng)聲門送入患者氣管內，并將雙腔支氣管導管沿支氣管鏡插入氣管，不斷深入支氣管鏡的位置直至找到目標支氣管開口，隨即將支氣管導管置入目標支氣管內。支氣管鏡從體內取出前，應再次確定支氣管導管的位置，固定導管位置后，導管接呼吸機實現(xiàn)機械通氣，術后麻醉失效，患者蘇醒后取下導管[5，6]。

1.4 觀察指標

操作的評定指標包括：插管定位時間（以喉鏡進入口腔為始至確定插管成功為止），一次性插管成功率，術后48 h內的并發(fā)癥（上喉痙攣、支氣管痙攣、聲帶受損、氣管栓塞、口腔損傷、咽喉水腫、牙齦損傷等）發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

由表1可見，研究組插管定位時間為（62.4±18.5）s，對照組插管定位時間為（84.1±29.4）s，組間差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組一次性插管成功率為98.4%，高于對組組的59.7%，組間差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。采用傳統(tǒng)的聽診法插管的對照組，術后48 h內的并發(fā)癥發(fā)生10例，其中聲帶受損2例、口腔損傷4例、咽喉水腫2例、牙齦損傷1例、氣管栓塞1例，術后并發(fā)癥發(fā)生率為16.1%。采用可視喉鏡配合纖維支氣管鏡引導插管的研究組，術后48 h內的并發(fā)癥發(fā)生3例，其中口腔損傷1例、咽喉水腫2例、術后并發(fā)癥發(fā)生率為4.8%。兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

胸外科手術過程中，采用雙腔支氣管導管技術可以為外科醫(yī)生提供更加開闊的手術視野，降低術中、術后的并發(fā)癥發(fā)生率[7，8]，避免累及健側肺器官，降低縱膈移動幅度，因此在麻醉過程中應用廣泛。但由于支氣管導管直徑相對于聲門及支氣管內壁較粗，且導管材質制約了導管的彎曲程度過低將影響通氣質量。傳統(tǒng)的聽診法確定插管的位置精準程度無法得到保障，且插管時遇到阻力無法判斷，成功率較低，插管效果不佳[9]。一般情況下采用聽診法確定插管位置時，受人為因素的影響較大，不同患者的表現(xiàn)及不同操作者的經(jīng)驗差異導致錯位率較高。具體原因包含以下幾個方面，一是胸外科手術患者的基礎性病變導致呼吸質量較差，健側、患側呼吸音判斷困難。二是呼吸道內的痰液等分泌物改變呼吸音影響判斷。另外，氣囊充氣程度的把控困難會造成兩側肺器官的隔離不良或者縱膈移動加大。采用聽診法確定插管位置存在諸多弊端[10]。endprint

上世紀八十年代中后期以來，雙腔支氣管插管中纖維支氣管的應用逐漸普及。最主要原因在于纖維支氣管鏡可對氣管插管的位置進行精準的定位。然而目前仍有部分醫(yī)師采用聽診法進行插管操作。聽診法插管操作的時間明顯大于纖維支氣管鏡輔助插管的時間[11]。兩種操作所需時間不同的原因在于，纖維支氣管鏡引導下的插管成功率較高，一次即可實現(xiàn)精準定位；而傳統(tǒng)聽診定位法實施過程中常出現(xiàn)定位不準或定位失敗后再經(jīng)纖維支氣管鏡檢查修正需將導管退回至氣管內。聽診法插管對一些不可預見的情況難以把握，如插入氣管時易出現(xiàn)插入異側主支氣管的情況，另外，插管經(jīng)過患處組織時可能受到肺部腫瘤或者新生組織的阻礙；在支氣管插管操作中依靠纖維支氣管鏡的引導優(yōu)點明顯，但在上述操作中應當小心謹慎操作，防止因纖維支氣管鏡在氣道內折斷，給患者造成意外傷害[12，13]。在采用可視喉鏡配合纖維支氣管鏡引導右側支氣管插管過程中，由于右上肺葉開口變異較大，且部分進口雙腔支氣管導管和我國患者肺部解剖匹配性不佳，在操作中應給予格外關注。

可視喉鏡與傳統(tǒng)的鏡片比較具有比較明顯的優(yōu)勢，可視喉鏡可以將聲門及聲門前段組織在顯示器中顯示，可在雙腔支氣管插管的開始階段迅速實施，相比普通喉鏡可大大降低會厭暴露引起的組織傷害。順利解決雙腔支氣管導管插入時的會厭暴露難題。當雙腔支氣管導管進入氣道后，采用聽診法確定位置的盲目性較大，容易插入異側支氣管內[14，15]。插管成功率低，導管位置的精確度不高，且在修正插管位置時往復推拉導管對患者的口腔、聲帶等導管經(jīng)過的組織造成水腫出血等狀況，而纖維支氣管鏡的可視作用有助于雙腔支氣管導管的精準定位，成功率可以得到最大限度的提升，減少患者因往復插管的痛苦和上喉痙攣、支氣管痙攣、氣管栓塞等并發(fā)癥和不良反應，可保障麻醉安全[16-18]，降低術中不良反應，提升患者的滿意程度[19，20]。本研究結果顯示，研究組一次性插管成功為98.4%，對照組一次性插管成功率為59.7%。研究組插管定位時間為（62.4±18.5）s，對照組插管定位時間為（84.1±29.4）s，研究組術后48 h并發(fā)癥發(fā)生3例，占4.8%；對照組48 h并發(fā)癥發(fā)生10例，占16.1%；研究組在一次性插管成功率、插管定位時間及48 h并發(fā)癥發(fā)率等方面均明顯優(yōu)于對照組，組間差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

綜上所述，可視喉鏡配合纖維支氣管鏡引導雙腔支氣管插管在胸外科手術麻醉中可有效減少定位時間、提高一次性插管成功率，降低48 h并發(fā)癥發(fā)生率，可進行臨床推廣。

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（收稿日期：2017-08-11）endprint