胡小祥++++++李龍++++++徐蕾

[摘要] 目的 探討經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲掃查聯(lián)合瘺管雙氧水造影在肛瘺術前診斷中的價值。 方法 回顧性分析48例經(jīng)手術確診的肛瘺患者術前經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲掃查聯(lián)合瘺管雙氧水造影檢查的患者資料，將檢查結(jié)果與手術結(jié)果進行對照。 結(jié)果 經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲掃查聯(lián)合瘺管雙氧水造影檢查診斷單純性肛瘺30例，復雜性肛瘺18例，診斷內(nèi)口62個，瘺管72條，支管13條，肛周膿腫8個，手術確診內(nèi)口66個，瘺管77條，支管17條，肛周膿腫8個，與手術結(jié)果相比，經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲掃查聯(lián)合瘺管雙氧水造影診斷瘺管的準確率為93.5%（72/77），支管的準確率為76.5%（13/17），內(nèi)口的準確率為93.9%（62/66），肛周膿腫準確率100.0%（8/8）。 結(jié)論 經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲掃查聯(lián)合瘺管雙氧水造影能準確定位肛瘺內(nèi)口，顯示瘺管及支管，是診斷肛瘺的有效輔助檢查方法，具有較高的臨床實用價值。

[關鍵詞] 經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲；瘺管造影；肛瘺；雙氧水

[中圖分類號] R657.16 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）31-0092-03

[Abstract] Objective To discuss the value of dual-plane transrectal ultrasonography inspection combined with fistula hydrogen peroxide angiography in preoperative diagnosis of anal fistulas. Methods The materials of preoperative dual-plane transrectal ultrasonography inspection combined with fistula hydrogen peroxide angiography check of 48 anal fistulas patients who were diagnosed by operations were retrospective analyzed. The check results were compared to the operation results. Result There were 30 cases of simple anal fistulas， 18 cases of complex anal fistulas， 62 cases of interal openings， 72 cases of fistulas， 13 cases of fistula branch and 8 cases of perianal abscess that were diagnosed by dual-plane transrectal ultrasonography inspection combined with fistula hydrogen peroxide angiography check. According to operation diagnosis， there were 66 cases of interal openings， 77 cases of fistulas， 17 cases of fistula branch and 8 cases of perianal abscess. Compared with operation results， with application of dual-plane transrectal ultrasonography inspection combined with fistula hydrogen peroxide angiography for diagnosis， the accuracy rate of fistula was 93.5%（72/77）； the accuracy rate of fistula branch was 76.5%（13/17）； the accuracy rate of interal openings was 93.9%（62/66）； the accuracy rate of perianal abscess was 100.0%（8/8）. Conclusion Dual-plane transrectal ultrasonography inspection combined with fistula hydrogen peroxide angiography can accurately locate interal openings of anal fistulas and reveal fistula and fistula branch. Thus，it is an effective auxiliary check method for anal fistulas diagnosis with relatively high clinical practical values.

[Key words] Dual-plane transrectal ultrasonography； Fistulography； Anal fistulas； Hydrogen peroxide

肛管直腸瘺是肛管或直腸與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道，主要侵犯肛管，故常稱為肛瘺。肛瘺術后復發(fā)率高，術中遺漏瘺管、支管及隱匿性膿腫等是肛瘺高復發(fā)率的原因[1]。因此，精確確定肛瘺內(nèi)口位置、瘺管走向、毗鄰關系，可以明顯提高手術成功率。本研究對比經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲聯(lián)合瘺管雙氧水造影與外科手術結(jié)果，評價經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲聯(lián)合瘺管雙氧水造影對肛瘺術前診斷的應用價值，現(xiàn)報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2016年2月～2017年2月收治的經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲聯(lián)合瘺管雙氧水造影的48例肛瘺患者作為研究對象。其中男39例，女9例，年齡22～53歲，平均（30±6.8）歲。納入標準： （1）患者肛瘺臨床診斷明確，且所有患者均有外口；（2）術前均進行經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲聯(lián)合瘺管雙氧水造影檢查；（3）患者均在超聲檢查后一周內(nèi)進行外科手術確診。排除標準：（1） 排除非特異性炎性肛病如克羅恩病及結(jié)核性肛瘺等患者；（2）排除未在我院肛腸科手術者。

1.2 儀器與方法

采用ALOKA Prosound α7超聲診斷儀， UST-678經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)探頭，操作前向患者詳細解釋操作過程，常規(guī)排空大小便，取左側(cè)胸膝臥位。二維超聲檢查：將經(jīng)直腸雙平面探頭表面涂上超聲耦合劑并套上避孕套，將探頭緩緩置入直腸，邊退邊觀察肛管（經(jīng)直腸雙平面探頭在肛管內(nèi)360°旋轉(zhuǎn)，充分觀察肛管），記錄肛瘺內(nèi)口位置（膝胸位時鐘法進行描述）、數(shù)量、深度（距肛周皮膚距離），瘺管、支管及合并膿腫情況，觀察肛門括約肌回聲中斷情況。對瘺管的描述包括正確的數(shù)目、位置、與內(nèi)外括約肌、恥骨直腸肌的關系。存儲圖像之后，醫(yī)生向患者肛瘺外口注入雙氧水（1：1）進行瘺管造影，再次超聲掃查顯示瘺管和內(nèi)口的增強效果，記錄并存儲圖像。

1.3 觀察指標

記錄經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲掃查聯(lián)合瘺管雙氧水造影檢查的肛瘺內(nèi)口、瘺管、支管、肛周膿腫的診斷結(jié)果及手術確診結(jié)果，對比手術結(jié)果評價經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲掃查聯(lián)合瘺管雙氧水造影對肛瘺內(nèi)口、瘺管、支管、肛周膿腫的診斷準確率，計算方法：診斷準確率=超聲診斷數(shù)/手術確診數(shù)×100.0%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。以外科手術記錄為金標準計算經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲聯(lián)合瘺管雙氧水注入增強造影診斷肛瘺病變的準確率，診斷準確率的比較采用χ2檢驗及fisher's精確概率檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 肛瘺經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲表現(xiàn)

超聲下肛瘺內(nèi)口表現(xiàn)為肛管或直腸黏膜回聲連續(xù)性中斷或局部膨隆的低回聲或混合性回聲（見封三圖1）。主瘺管橫切面成圓形，縱切面呈細長條狀低回聲（見封三圖2）。支瘺管一端與主瘺管相連，另一端為盲端。內(nèi)括約肌表現(xiàn)為均勻的低回聲，外括約肌表現(xiàn)為以高回聲為主的混合性線性回聲。在外口注入雙氧水后超聲下顯示瘺管及內(nèi)口回聲明顯增強，呈高回聲表現(xiàn)。

2.2 術前經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲聯(lián)合瘺管雙氧水造影與術后確診對照

肛瘺內(nèi)口、瘺管、支管及膿腫經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲檢查聯(lián)合瘺管雙氧水造影術前診斷與術后確診對照見表1。48例患者檢查過程順利，無明顯不良反應，經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲掃查聯(lián)合瘺管雙氧水造影檢查診斷單純性肛瘺30例，復雜性肛瘺18例，診斷內(nèi)口62個，瘺管72條，支管13條，肛周膿腫8個。手術確診內(nèi)口66個，瘺管77條，支管17條，肛周膿腫8個，與手術結(jié)果相比，經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲掃查聯(lián)合瘺管雙氧水造影診斷瘺管的準確率為93.5%（72/77），支管的準確率為76.5%（13/17），內(nèi)口的準確率為93.9%（62/66），肛周膿腫準確率100.0%（8/8）。其中手術證實的肛瘺中，30例只有一個內(nèi)口，一條瘺管，一個外口；10例只有一個內(nèi)口，多條瘺管，多個外口；8例有多個內(nèi)口，多條瘺管，多個外口。

3 討論

3.1 肛瘺的臨床特點、分類及幾種不同輔助檢查方法比較

肛瘺是肛腸科的常見病、多發(fā)病，多發(fā)于青壯年，我國男女發(fā)病比例約為4.15：1[2]，以肛周流膿、疼痛、瘙癢為主要癥狀，一般由原發(fā)性內(nèi)口、瘺管和繼發(fā)性外口三部分組成。肛瘺的臨床分類方法有多種，肛瘺以肛提肌為標志，瘺管位于此線以上為高位瘺管，位于此線以下為低位瘺管；只有單一的內(nèi)口、瘺管、外口者稱為單純性肛瘺，有2個或2個以上內(nèi)口或外口，或2條以上瘺管者稱為復雜性肛瘺[3]；肛瘺的外口與內(nèi)口的分布規(guī)律遵循索羅門定律[4]。根據(jù)瘺管和括約肌之間關系（即Parks[5]分類法）分為括約肌間型、經(jīng)括約肌型、括約肌上型和括約肌外型。復雜性肛瘺的瘺管分支較多，伴有隱匿性的膿腔，一次性手術復發(fā)率高達50%，再次手術失敗率在10%以上[6]。故精準的定位內(nèi)口、良好地顯示分支是肛瘺手術成功及降低肛瘺復發(fā)率的關鍵[7]。目前肛瘺的放射影像學檢查主要有瘺管碘油造影、CT、MRI檢查等[8]。瘺管碘油造影對于瘺管的走行及內(nèi)口的定位有一定的診斷價值，但是由于輻射危害及不能顯示肛門括約肌，無法評估瘺管與括約肌之間關系，目前其臨床應用逐漸被其它檢查所取代[9]。多排螺旋CT-3D技術結(jié)合瘺管造影可充分顯示復雜性肛瘺的立體形態(tài)[10]，但由于瘺管周邊肌肉等軟組織間的差異較小，在顯示肛管內(nèi)、外括約肌等肌間相互關系時有一定限制[11]。MRI對軟組織分辨力高，可很好顯示肛瘺瘺管走行及與周圍組織關系，目前已經(jīng)成為肛瘺術前診斷的金標準[12]，有報道[13-15]稱，MRI對肛瘺瘺管診斷的準確率高達95.6%～100.0%，但因MRI檢查肛瘺時須配備專用線圈，對設備要求高及檢查費用昂貴，在基層醫(yī)院很難常規(guī)開展[16]。近些年來曾有為數(shù)不多的關于直腸肛管系統(tǒng)疾病的超聲影像學報道，但未能引起大多數(shù)超聲同仁的關注，在多數(shù)醫(yī)學中心以MRI為診斷肛瘺的金標準的情況下，探索腔內(nèi)超聲聯(lián)合瘺管造影在肛瘺診斷中的臨床價值是本研究的目的。

3.2 經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲掃查聯(lián)合瘺管雙氧水造影在肛瘺診斷中的優(yōu)勢及局限性

經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲對直腸肛管進行掃查，能夠清晰的顯示肛門內(nèi)外括約肌、內(nèi)口的位置及數(shù)量、瘺管及支管的走行、肛管直腸周圍間隙膿腫，還可以幫助臨床對肛瘺進行術前Parks分型。另外，在對患者實施經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲檢查后，從肛瘺外口處注入雙氧水（1：1），以對患者實施瘺管增強造影定位，能夠更加準確的判斷內(nèi)口、瘺管及膿腔，并能提高對細小的支瘺管的分辨力。然而，經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲聯(lián)合瘺管雙氧水造影也有一定的局限性，主要表現(xiàn)為以下幾方面：（1）對支瘺管的診斷準確率仍較低，本研究為76.5%（13/17），這與國內(nèi)外研究[17-19]基本相符，主要是因為支管管徑過于細小或支管局部狹窄、水腫或支管內(nèi)粘連較嚴重、炎性物堵塞，造影劑難以通過，以及容易受到與瘺管回聲相似的周圍括約肌干擾，從而引起假陽性或假陰性[20]。（2）因為瘺管走行復雜，多不在同一平面，經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲不能顯示瘺管的立體形態(tài)及與周圍組織空間位置關系。（3）對于肛瘺的Parks分類法，經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲能夠清晰的顯示肛門內(nèi)外括約肌，對于括約肌間型、經(jīng)括約肌型能夠提供比較精確的術前診斷信息，但對于括約肌上型和括約肌外型，因位置較深，走行復雜，效果并不理想。endprint

綜上所述，雖然存在一些局限性，但是經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲掃查聯(lián)合瘺管雙氧水造影能準確定位肛瘺內(nèi)口，顯示瘺管及支管，有效診斷肛瘺的類型，能夠為臨床術前提供有價值的影像學信息，值得基層醫(yī)院推廣應用。

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（收稿日期：2017-07-08）endprint