杜坤悅之

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(哈爾濱150000)

補(bǔ)腎明目湯聯(lián)合水蒸氣加熱儀及眼瞼按摩治療瞼板腺功能障礙伴干眼療效及其對淚液中IL-1Ra、fractalkine/CX3CL1水平的影響

杜坤悅之

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(哈爾濱150000)

目的：探討水蒸氣加熱儀、眼瞼按摩聯(lián)合補(bǔ)腎明目湯治療瞼板腺功能障礙(MGD)伴干眼的療效及其對淚液中IL-1Ra、fractalkine/CX3CL1水平的影響。方法：采用隨機(jī)數(shù)字表法將66例MGD性干眼癥患者隨機(jī)分為研究組33例和對照組33例，對照組患者給予水蒸氣加熱儀并結(jié)合眼瞼按摩治療，研究組在此基礎(chǔ)上給予補(bǔ)腎明目湯治療。觀察兩組患者的臨床療效、治療前、治療后2周、4周的眼表疾病指數(shù)問卷(OSDI)、淚膜破裂時間(BuT)、淚液分泌試驗(yàn)(SIt)、角膜熒光素染色(CFS)評分及淚液IL-1受體拮抗劑(IL-1Ra)、人趨化因子(fractalkine/CX3CL1)水平。結(jié)果：研究組治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。治療2周、4周后，研究組OSDI、CFS評分顯著低于治療前及對照組同期(P<0.05)。治療2周、4周后，研究組BuT、SIt均顯著高于治療前及對照組同期(P<0.05)。治療2周、4周后，研究組IL-1Ra、fractalkine/CX3CL1水平均顯著低于治療前及對照組同期(P<0.05)。結(jié)論：水蒸氣加熱儀、眼瞼按摩聯(lián)合補(bǔ)腎明目湯治療MGD性干眼癥療效較好，可有效改善患者臨床癥狀，延長BuT，改善淚液分泌效果，同時降低CFS水平。

瞼板腺功能障礙(Meibomian gland dysfunction，MGD)屬臨床較為常見的眼部疾病之一，臨床主要表現(xiàn)有眼部灼燒痛、干燥、視力波動、癢及刺激感等，并且常引發(fā)干眼癥[1]，好發(fā)于老年及油性皮膚人群[2]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。近年研究表明MGD早期階段，分泌的瞼板腺脂質(zhì)構(gòu)成異常，表現(xiàn)為游離脂肪酸增高，形成泡沫影響淚膜穩(wěn)定性，蠟酯下降，膽固醇酯升高，增加黏度阻塞導(dǎo)管，從而為細(xì)菌繁殖提供所需底物。一些研究發(fā)現(xiàn)表皮葡萄球菌的膽固醇酯酶和脂肪蠟酯酶可以分解瞼板腺脂質(zhì)，形成的代謝產(chǎn)物對眼瞼緣產(chǎn)生刺激，加重MGD患者的眼部不適癥狀。MGD患者常常出現(xiàn)淚液缺乏，導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定，淚膜蒸發(fā)速率加快，淚液滲透壓增加。此外導(dǎo)致MGD的危險因素還包括紅斑狼瘡、酒糟鼻等。MGD多見于老年，但是無明顯性別差異，寒冷地帶的和發(fā)病率高于溫暖氣候地區(qū)，癥狀無特異性包括眼紅、眼部燒灼感、異物感、干燥感，刺激感、癢、視疲勞、視力波動、流淚等。瞼緣常增厚，可伴有紅斑、過度角化等體征，瞼緣后層出現(xiàn)自后向前的永久性血管擴(kuò)張，瞼板腺開口有白色角質(zhì)蛋白堵塞而凸起變形，擠壓后分泌物呈泡沫樣、顆粒樣或牙膏樣。病變進(jìn)展時瞼板腺會有黃色的粘液樣分泌物，瞼板腺炎癥持續(xù)多年后，瞼板腺廣泛萎縮。其他常見的伴隨體征有霰粒腫、結(jié)膜結(jié)石、結(jié)膜充血、乳頭增生、角膜點(diǎn)狀著色等，嚴(yán)重者出現(xiàn)角膜血管翳、角膜潰瘍與瞼外翻。單側(cè)頑固瞼板腺功能障礙病例，眼瞼緣同一部位持續(xù)炎癥，且周圍有解剖學(xué)異常(如睫毛毛囊丟失或扭曲)，應(yīng)考慮脂肪細(xì)胞癌。目前，其發(fā)病原因尚未完全明確，臨床多認(rèn)為是由于分泌的瞼板腺脂質(zhì)出現(xiàn)異常，形成一種泡沫直接干擾淚膜穩(wěn)定性，導(dǎo)致蠟脂嚴(yán)重下降，而膽固醇酯持續(xù)升高，進(jìn)而使黏度上升讓導(dǎo)管發(fā)生堵塞，為細(xì)菌的生長與繁殖提供所需底物，最終導(dǎo)致MGD的發(fā)生[3-4]。目前，臨床對MGD性干眼癥主要采用抗菌消炎、按摩、熱敷等方法治療，雖可緩解患者眼部癥狀，但由于患者依從性差，患者往往自覺治療效果不佳。研究證實(shí)，IL-1受體拮抗劑(IL-1Ra)、人趨化因子(fractalkine/CX3CL1)等炎性因子在MGD伴干眼癥的發(fā)病中發(fā)揮重要作用。故本研究觀察了水蒸氣加熱儀、眼瞼按摩聯(lián)合補(bǔ)腎明目湯治療MGD性干眼癥的療效對淚液中IL-1Ra、fractalkine/CX3CL1水平的影響，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2015年1月至2016年2月期間在我院眼科治療的66例MGD性干眼癥患者，其中男38例，女28例；年齡61～76歲，平均(67.62±4.80)歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將66例MGD性干眼癥患者隨機(jī)分為研究組33例和對照組33例。研究組：男18例，15例；年齡(66.32±4.79)歲。對照組：兩組男20例，13例；年齡(67.82±4.93)歲，性別、年齡方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均符合《中醫(yī)眼科學(xué)》[5]關(guān)于MGD性干眼癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除臨床資料不全者；近半年內(nèi)有過眼部外傷或內(nèi)眼手術(shù)治療者；合并嚴(yán)重心、肺及肝疾病患者。本研究由本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核后通過，所有患者均在知情后自愿簽署同意書。

2 治療方法 兩組患者均給予對照組患者給予水蒸氣加熱儀并結(jié)合眼瞼按摩治療，具體如下：每天清晨和晚上使用清水清洗眼瞼，在清洗的過程中使用棉簽適當(dāng)?shù)貙⑺樾记宄蓛?，隨后使用水蒸氣加熱儀對眼瞼部位進(jìn)行熱敷治療，將溫度設(shè)置為42℃左右，15 min/次，2次/d；安排固定醫(yī)師定期給患者進(jìn)行眼瞼按摩，首先使用消毒后的圓頭玻璃棒于眼瞼結(jié)膜面上順著瞼板腺的排除方向進(jìn)行加壓處理，同時使用棉簽于瞼皮面上進(jìn)行輔助加壓，對于上眼瞼需由上而下，則下眼瞼需由下而上，以舒適力量多次輕柔按摩，防止力量過大損傷眼瞼，力量過小全無效果。研究組：此基礎(chǔ)上另給予補(bǔ)腎明目湯治療，方中為熟地黃、茯苓、牛膝、褚實(shí)子各12 g，菊花、菟絲子各10 g，黃芪、枸杞各15 g，丹參9 g，磁石25 g，昆布18 g，每天1劑量，早晚服用，每次200 ml。兩組均在治療4周后評價療效。

3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]制定療效評定標(biāo)準(zhǔn)，痊愈：臨床癥狀徹底消失，BuT、SIt均恢復(fù)正常，并且在按摩時瞼板腺的開口處未溢出異常性分泌物；顯效：臨床癥狀基本消失，BuT恢復(fù)正常，SIt有所增加，并且在按摩時瞼板腺的開口處未溢出異常性分泌物；一般：臨床癥狀有所緩解，BuT略有延長，SIt略有增加，并且在按摩時瞼板腺的開口處可溢出少量異常性分泌物；無效：臨床癥狀未見明顯變化甚至加重。以痊愈+顯效+有效例數(shù)計算臨床總有效率。對比兩組治療前、治療2周、4周后的OSDI評分、CFS評分。檢測兩組治療前、治療2周、4周后的BuT、SIt。檢測并比較兩組治療前、治療2周、4周后的IL-1Ra、fractalkine/CX3CL1水平。

結(jié) 果

1 兩組臨床療效比較 研究組治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2 兩組OSDI評分、CFS評分比較 治療前，兩組OSDI評分、CFS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療2周、4周后，兩組OSDI評分、CFS評分均顯著低于治療前(P<0.05)，且研究組OSDI評分、CFS評分顯著低于對照組同期(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前、治療2周、4周后的OSDI評分比較(分)

3 兩組BuT值、SIt比較 治療前，兩組BuT值、SIt差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療2周、4周后，兩組BuT值、SIt均顯著高于治療前(P<0.05)，且研究組BuT值、SIt顯著高于對照組同期(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前、治療2周、4周后的BuT值、SIt比較

4 兩組IL-1Ra、fractalkine/CX3CL1比較 治療前，兩組IL-1Ra、fractalkine/CX3CL1水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療2周、4周后，兩組IL-1Ra、fractalkine/CX3CL1水平均顯著低于治療前(P<0.05)，且研究組IL-1Ra、fractalkine/CX3CL1水平顯著低于對照組同期(P<0.05)，見表4。

表4 兩組IL-1Ra、fractalkine/CX3CL1水平比較(pg/ml)

討 論

MGD性干眼癥患病率逐漸升高，嚴(yán)重威脅患者的眼部健康[6-7]。瞼板腺所分泌出的脂質(zhì)為淚膜關(guān)鍵組成部分，可有效保持淚膜的穩(wěn)定性，同時對淚液蒸發(fā)起到抑制作用[8]。MGD會直接造成瞼板腺內(nèi)脂質(zhì)的分泌量降低，進(jìn)而導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性變差，并在短期內(nèi)發(fā)生破裂，進(jìn)而致使淚液的蒸發(fā)性變強(qiáng)，眼表受損，最終導(dǎo)致干眼癥的發(fā)生[9]。研究發(fā)現(xiàn)，IL-1Ra參與了眼表、角膜疾病等多種眼科疾病的發(fā)生[10]。在MGD性干眼癥患者淚液IL-1Ra可顯著升高，從而促進(jìn)了IL-1介導(dǎo)的眼表炎癥反應(yīng)，加重了MGD性干眼癥患者的病情[11]。fractalkine/CX3CL1是一種具有特殊分子結(jié)構(gòu)的CX3C類炎癥趨化因子，可通過調(diào)節(jié)炎癥因子釋放及單核細(xì)胞浸潤，影響纖維增生過程，在MGD性干眼癥患者淚液中fractalkine/CX3CL1水平可顯著上升，促進(jìn)眼表局部炎癥進(jìn)展[11]。研究發(fā)現(xiàn)，MGD患者的瞼脂成分主要以熔點(diǎn)較高的脂質(zhì)成分為主，造成了淚膜污濁同時流動性較差。而水蒸汽加熱儀可將一些病理性瞼板腺脂質(zhì)熔化，從而對瞼板腺的分泌起到促進(jìn)性作用。臨床常將水蒸氣加熱儀常與眼瞼按摩結(jié)合進(jìn)行，可有效改善瞼板腺的阻塞狀態(tài)，雖整體療效較為理想，但由于患者眼部皮膚較脆弱，長期進(jìn)行眼部按摩及水蒸氣熏蒸會引發(fā)諸多不適[12]，部分患者無法耐受長期治療。

祖國醫(yī)學(xué)將干眼癥歸屬于“白澀癥”、“神水將枯癥”等范疇[13]。中醫(yī)認(rèn)為，因肝腎陰虛，影響人體內(nèi)氣血津液的正常生成和輸布，導(dǎo)致氣血津液不能上榮于目，目失濡養(yǎng)發(fā)而本病，肝腎虧損，陰血不足，目失濡養(yǎng)為本病基本病機(jī)[14]。臨床治療當(dāng)以補(bǔ)肝益腎、潤燥明目作為主要治療原則[15]。補(bǔ)腎明目湯為我院治療多種眼部疾病的經(jīng)驗(yàn)藥方，方中熟地黃、菟絲子、枸杞及褚實(shí)子滋肝明目、補(bǔ)腎益精；昆布軟堅散結(jié)；丹參活血通脈、安神；磁石與菊花、枸杞同用具有潤燥明目、補(bǔ)肝益腎；茯苓淡滲利濕、健脾安神；牛膝補(bǔ)益肝腎、明目；諸藥合用，共奏潤燥明目、滋肝養(yǎng)腎之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明，丹參具有擴(kuò)張眼部血管，改善供血的作用；昆布具有吸收眼部異物的作用[16]。本研究結(jié)果顯示，研究組治療總有效率顯著高于對照組；治療2周、4周后，研究組OSDI評分、CFS評分、IL-1Ra、fractalkine/CX3CL1水平及均顯著低于對照組，BuT、SIt均顯著高于對照組。表明水蒸氣加熱儀、眼瞼按摩聯(lián)合補(bǔ)腎明目湯治療MGD性干眼癥療效確切，可有效改善患者臨床癥狀，其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)淚液IL-1Ra、fractalkine/CX3CL1水平，抑制眼部炎癥反應(yīng)有關(guān)。

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瞼板腺/中西醫(yī)結(jié)合療法 干眼病 @補(bǔ)腎明目湯/治療應(yīng)用

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10.3969/j.issn.1000-7369.2017.12.047

(收稿：2017-06-13)