董 芳，張德生

河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院(鄭州450000)

補(bǔ)陽(yáng)還五湯聯(lián)合復(fù)榮通脈膠囊治療糖尿病周?chē)懿∽兣R床研究

董 芳，張德生

河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院(鄭州450000)

目的：探討補(bǔ)陽(yáng)還五湯配合復(fù)榮通脈膠囊治療糖尿病周?chē)懿∽兊呐R床效果。方法：選取84例糖尿病周?chē)懿∽兓颊?，隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組，各42例。對(duì)照組采取常規(guī)治療，研究組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用復(fù)榮通脈膠囊加補(bǔ)陽(yáng)還五湯。對(duì)比兩組臨床癥狀(冷涼感、靜息痛、間歇性跛行)積分變化、踝肱動(dòng)脈指數(shù)(ABI)及足背溫度、生化指標(biāo)[纖維蛋白原(FIB)、總膽固醇(TC)]水平變化情況、臨床療效、不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：治療后兩組冷涼感、靜息痛、間歇性跛行積分、FIB、TC水平均較治療前降低，且研究組各指標(biāo)較對(duì)照組低(P<0.05)。研究組總有效率為90.48%，較對(duì)照組的69.05%高(P<0.05)。治療后兩組ABI及足背溫度較治療前增高，且研究組各指標(biāo)水平較對(duì)照組高(P<0.05)。結(jié)論：補(bǔ)陽(yáng)還五湯聯(lián)合復(fù)榮通脈膠囊治療糖尿病周?chē)懿∽冃Ч@著，可有效改善臨床癥狀及生化指標(biāo)，且不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

糖尿病周?chē)懿∽優(yōu)樘悄虿《喟l(fā)并發(fā)癥，同時(shí)是引發(fā)肢端壞疽的主要病因。有研究顯示，中國(guó)成年糖尿病發(fā)生率可達(dá)11.6%，而75%左右糖尿病患者病死于糖尿病大血管并發(fā)癥[1-2]。同時(shí)，糖尿病周?chē)懿∽兛稍斐勺悴考跋轮汗┙o不足，導(dǎo)致下肢對(duì)感染抵抗力減弱，嚴(yán)重者可發(fā)生肢端缺血性壞死及潰瘍等，增加致殘風(fēng)險(xiǎn)。目前，西醫(yī)主要通過(guò)糾正代謝紊亂、調(diào)控血糖、改善胰島素抵抗等綜合措施對(duì)糖尿病周?chē)懿∽冇枰灾委?，但整體療效不佳。近些年，中醫(yī)在糖尿病周?chē)懿∽兣R床治療中的應(yīng)用價(jià)值得到廣泛關(guān)注，其治療應(yīng)以辨證論治為主，常用措施包括行氣活血法、補(bǔ)腎益氣法、溫通活血法、益氣養(yǎng)陰活血等[3-4]。復(fù)榮通脈膠囊及補(bǔ)陽(yáng)還五湯為臨床常用中藥，其中復(fù)榮通脈膠囊有益氣養(yǎng)陰、破血通絡(luò)之功，而補(bǔ)陽(yáng)還五湯有化瘀通脈、理氣活血之效，兩者在糖尿病及其相關(guān)并發(fā)癥治療中均可發(fā)揮一定藥效，但目前兩者聯(lián)合應(yīng)用價(jià)值尚未見(jiàn)報(bào)道研究證實(shí)。

資料與方法

1 一般資料 選取2014年1月至2016年9月河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的84例糖尿病周?chē)懿∽兓颊?，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，各42例。對(duì)照組：男25例，女17例；年齡46～69歲，平均(57.41±10.38)歲；病程2.2～9.1年，平均(5.59±1.66)年；高脂血癥6例，高血壓22例。研究組：男23例，女19例；年齡44～71歲，平均(56.89±10.67)歲；病程1.9～8.8年，平均(5.78±1.41)年；高脂血癥4例，高血壓19例。兩組年齡、性別、病程、并發(fā)疾病等臨床資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，可進(jìn)行對(duì)比研究，且本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

參照《中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)糖尿病足與周?chē)懿W(xué)組年會(huì)暨2015中國(guó)糖尿病足及相關(guān)疾病論壇》中糖尿病周?chē)懿∽兣R床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行診斷，參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《糖尿病中醫(yī)防治指南》中糖尿病周?chē)懿∽兣R床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，結(jié)合糖尿病周?chē)懿∽兓颊叱Ｒ?jiàn)臨床表現(xiàn)，擬定中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)腎、肝、心等臟器病變者；納入研究前1個(gè)月內(nèi)發(fā)生酮癥酸中毒、糖尿病酮癥者；具有出血風(fēng)險(xiǎn)或并發(fā)凝血功能障礙者；對(duì)研究藥物具有過(guò)敏史或過(guò)敏體質(zhì)者。

2 治療方法 對(duì)照組：采取常規(guī)治療，包括運(yùn)動(dòng)及飲食干預(yù)、胰島素降糖，并口服阿托伐他汀20 mg/次，1次/d，口服阿司匹林100 mg/次，1次/d。研究組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用復(fù)榮通脈膠囊和補(bǔ)陽(yáng)還五湯，口服復(fù)榮通脈膠囊5粒/次，3次/d。補(bǔ)陽(yáng)還五湯藥物組方：牛膝、麥冬、川芎、赤芍、當(dāng)歸尾各15 g，熟地20 g、桂枝3 g、桃仁、地龍、紅花各10 g，附子6 g，生黃芪45 g。若患者肢體發(fā)涼，則加桂枝15 g；若患者筋脈拘攣，則加木瓜15 g；若患者濕熱偏盛，則加薏苡仁20 g，防己12 g；若患者全身水腫，則加車(chē)前子30 g。以水煎煮，1劑/d，取汁400 ml，早晚分2次服用。兩組均持續(xù)治療2個(gè)月。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 入院時(shí)及療程結(jié)束后統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組臨床癥狀(冷涼感、靜息痛、間歇性跛行)積分，依據(jù)《糖尿病肢體動(dòng)脈閉塞癥診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)(草案)》[7]予以評(píng)估，各癥狀分無(wú)、輕、中、重4個(gè)等級(jí)，分別計(jì)0分、2分、4分、6分。對(duì)比兩組踝肱動(dòng)脈指數(shù)(ABI)及足背溫度，其中ABI以ES-100 V3多普勒血流探測(cè)儀檢測(cè)。入院時(shí)及療程結(jié)束后分別測(cè)定兩組生化指標(biāo)[纖維蛋白原(FIB)、總膽固醇(TC)]水平。療程結(jié)束后統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。

下肢麻木、冷涼感、靜息痛消失，間歇性跛行距離較治療前增加，且足背溫度增高≥2℃為顯效；下肢麻木、冷涼感、靜息痛明顯改善，間歇性跛行距離較治療前有所增加，足背溫度增高1℃～2℃為有效；未至上述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效[8]。

結(jié) 果

1 臨床癥狀積分 治療前兩組冷涼感、靜息痛、間歇性跛行積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.786、0.979、0.926，P>0.05)，治療后兩組冷涼感、靜息痛、間歇性跛行積分較治療前降低，且研究組各指標(biāo)分值較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.872、5.565、4.451，P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后臨床癥狀積分比較(分)

2 臨床療效 研究組顯效、有效和無(wú)效者分別有14例、24例和4例，對(duì)照組分別有5例、24例和13例。經(jīng)秩和檢驗(yàn)，研究組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.673，P<0.05)，且研究組總有效率(90.48%)較對(duì)照組(69.05%)高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.974，P<0.05)。

3 ABI及足背溫度 治療前兩組ABI及足背溫度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.660、1.617，P>0.05)，治療后兩組ABI及足背溫度較治療前增高，且研究組各指標(biāo)水平較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.121、17.338，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后ABI及足背溫度比較

4 生化指標(biāo) 治療前兩組FIB、TC水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.390、0.395，P>0.05)，治療后兩組FIB、TC水平較治療前降低，且研究組各指標(biāo)水平較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.444、10.184，P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后生化指標(biāo)水平比較

5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 研究組不良反應(yīng)發(fā)生率(7.14%)與對(duì)照組(9.52%)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

糖尿病周?chē)懿∽優(yōu)槎喟l(fā)糖尿病大血管病變類(lèi)型，相關(guān)研究指出，糖尿病周?chē)懿∽儾±砘A(chǔ)主要為動(dòng)脈粥樣硬化，隨病情進(jìn)展發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，引發(fā)血栓及管腔狹窄，繼而造成下肢缺血，其破潰后可發(fā)生糖尿病足，病情嚴(yán)重者需截肢治療[9]。同時(shí)，王猛[10]及Manfredini F[11]均表明，脂代謝紊亂及血液高凝狀態(tài)與糖尿病周?chē)懿∽儼l(fā)生及進(jìn)展關(guān)系密切，其中高血糖形成的糖基化產(chǎn)物增多和血脂代謝異常可損傷血管壁，加劇病情，而血液高凝則可明顯增加下肢動(dòng)靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。因此臨床多通過(guò)調(diào)控血糖、抗凝、抗血小板及調(diào)脂等藥物對(duì)糖尿病周?chē)懿∽兓颊哂枰灾委煟m可在一定程度上緩解患者臨床癥狀，但整體療效不佳。同時(shí)，長(zhǎng)期采用上述藥物易發(fā)生多種不良反應(yīng)，影響患者治療依從性。

劉完素所著《河間六書(shū)·消渴總論》曰：“補(bǔ)腎水陰寒之虛，而瀉火心陽(yáng)熱之實(shí)，除腸胃燥熱之甚，濟(jì)腎中津液之衰，使道路散而不結(jié)，津液生而不枯，氣血利而不淀，則病日己矣?！倍迫荽ㄓ凇堆C論·發(fā)渴篇》中明確表明瘀血在脈痹發(fā)生及進(jìn)展中具有重要作用，“淤血發(fā)渴者，以津液之生，其根于腎水，水與血交會(huì)運(yùn)轉(zhuǎn)，皆在胞中，胞中有瘀血?jiǎng)t為血阻，不得上升，水津因不能隨其上布，但去下焦之瘀，則水津上布而渴自止?！毖芯匡@示，糖尿病周?chē)懿∽儼l(fā)病初期痰瘀阻絡(luò)，陰虛燥熱，燥熱傷陰突出，因此其治療應(yīng)以活血通絡(luò)、養(yǎng)陰潤(rùn)燥為主；至中期則燥熱耗氣傷陰，致氣陰兩傷，因此其治療應(yīng)以化瘀通絡(luò)、養(yǎng)陰益氣為主；而后期疾病反復(fù)遷延，陰陽(yáng)兩虛，其治療應(yīng)以化瘀通絡(luò)、溫陽(yáng)益氣為主。同時(shí)，陳志顏等[12]研究也表明，糖尿病周?chē)懿∽兓静C(jī)在于氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)，因此其治療原則應(yīng)為化瘀通脈、理氣活血。

本研究所用補(bǔ)陽(yáng)還五湯中，采用大劑量黃芪用以補(bǔ)益元?dú)?，促使血液運(yùn)行，“氣為血之帥，氣行則血行，”生黃芪微溫，味苦，可大氣壯陽(yáng)，補(bǔ)胸中之氣，氣滯者行，血瘀者通。生黃芪可大補(bǔ)脾胃元?dú)猓_保氣旺以促血行，且祛瘀而不傷正。以附子作臣藥，其有驅(qū)逐寒濕、溫壯陽(yáng)氣之功，可散寒止痛、助陽(yáng)補(bǔ)火、回陽(yáng)救逆；輔以當(dāng)歸尾及桂枝以活血祛瘀、振奮陽(yáng)氣，而紅花、桃仁、赤芍及川芎可強(qiáng)化當(dāng)歸尾祛瘀活血之效；熟地性微溫質(zhì)潤(rùn)，味甘，可益經(jīng)填髓，滋陰補(bǔ)血，為中醫(yī)首選補(bǔ)血滋陰藥物，有“壯水之主，補(bǔ)血之君”之稱(chēng)；麥冬性微寒，味微苦，可除煩清心，生津益胃，潤(rùn)肺養(yǎng)陰，和熟地聯(lián)用可滋陰降火；川牛膝則有強(qiáng)筋健骨，補(bǔ)肝腎，通經(jīng)止痛，祛瘀活血之功；諸藥聯(lián)用可使脈絡(luò)通、瘀血消、陽(yáng)氣旺。此外，肢體發(fā)涼者加桂枝可溫經(jīng)通脈，靜脈拘攣者加木瓜可涼血疏風(fēng)；濕熱偏盛者加薏苡仁、防己可祛邪除濕，全身水腫者加車(chē)前子可消腫止痛，符合隨癥加減、辨證施治的原則，可達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。同時(shí)，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，補(bǔ)陽(yáng)還五湯中，紅花棕黃色素作為紅花提取物，可對(duì)血小板激活因子所致血小板聚集、血小板內(nèi)游離鈣離子濃密增高予以抑制；川芎總生物堿可有效抑制二磷酸腺苷和膠原所誘導(dǎo)血小板聚集；桂枝內(nèi)桂皮油成分可對(duì)血液循環(huán)予以有效調(diào)節(jié)；而黃芪可有效擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，強(qiáng)化毛細(xì)血管抵抗力，雙向調(diào)節(jié)血糖水平[13-14]。而復(fù)榮通脈膠囊為仿血府逐瘀湯及補(bǔ)陽(yáng)還五湯方義所制藥物，方中全蝎、地龍、水蛭可通絡(luò)活血，輔以當(dāng)歸、黃芪等多種扶正藥物，可有效發(fā)揮活血益氣功效；葛根、玄參則能清燥熱。研究指出，復(fù)榮通脈膠囊中全蝎歸肝經(jīng)，有攻毒散結(jié)、止痛通絡(luò)之效，地龍可通經(jīng)活絡(luò)、清熱息風(fēng)，聯(lián)合水蛭可共奏通絡(luò)破血之功[15]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，牛膝、當(dāng)歸、玄參、葛根中含有皂甙、生物堿成分，可降低血液黏稠度、降脂、擴(kuò)張血管，黃芪可對(duì)血小板聚集、血小板表面活性予以抑制，而地龍及水蛭中蚓激酶、水蛭素可改善血液流變性[16]。

本研究結(jié)果顯示，研究組冷涼感、靜息痛、間歇性跛行積分、ABI及足背溫度、FIB、TC水平及臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，表明聯(lián)合采用補(bǔ)陽(yáng)還五湯及復(fù)榮通脈膠囊治療糖尿病周?chē)懿∽兛捎行Ь徑饣颊呦轮诵械劝Y狀，改善血液黏稠度及脂代謝紊亂，以此提高治療效果。另從本研究結(jié)果可知，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組間無(wú)明顯差異，表明補(bǔ)陽(yáng)還五湯及復(fù)榮通脈膠囊聯(lián)合用藥方案不僅治療效果顯著，且不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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糖尿病血管病變/中西醫(yī)結(jié)合療法 補(bǔ)陽(yáng)還五湯 @復(fù)榮通膠囊

R587.1

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.12.033

(收稿：2017-08-06)