鐘小蓓,王迪華,馮玉蓉,丁麗仙

1.貴陽(yáng)市婦幼保健院中醫(yī)科(貴陽(yáng)550003),2.貴陽(yáng)市婦幼保健院生殖中心(貴陽(yáng)550003),3.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科(貴陽(yáng)550003)

丁氏婦科益腎曖宮方對(duì)多次IVF-ET患者臨床妊娠的影響*

鐘小蓓1,王迪華1,馮玉蓉2,丁麗仙3

1.貴陽(yáng)市婦幼保健院中醫(yī)科(貴陽(yáng)550003),2.貴陽(yáng)市婦幼保健院生殖中心(貴陽(yáng)550003),3.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科(貴陽(yáng)550003)

目的：觀察丁氏婦科益腎暖宮方對(duì)多次IVF-ET患者子宮內(nèi)膜厚度的影響及對(duì)臨床妊娠率的影響。方法：60例入選患者均為兩次以上胚胎移植反復(fù)失敗的患者，為激素替代周期凍胚移植者，均有子宮內(nèi)膜薄的情況，臨床表現(xiàn)有腎虛癥狀，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組30例，治療組在移植前口服2～3個(gè)月丁氏婦科益腎暖宮方(服藥時(shí)間據(jù)患者腎虛臨床癥狀而定)。對(duì)照組在移植前休息觀察。結(jié)果：治療組在移植前腎虛證候積分、子宮內(nèi)膜厚度均優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，臨床妊娠率明顯提高。結(jié)論：丁氏婦科益腎暖宮方能改善多次IVF-ET患者子宮內(nèi)膜厚度，提高臨床妊娠率。

體外受精-胚胎移植(In vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)是輔助生殖技術(shù)中的一種。多次IVF-ET又叫反復(fù)種植失敗(Recurrent implantation failure,RIF),成功胚胎植入取決于兩個(gè)重要的條件：具有繼續(xù)發(fā)育潛能的胚胎和與所移植的胚胎發(fā)育階段相適應(yīng)的正常子宮內(nèi)膜，而子宮內(nèi)膜過(guò)薄也被認(rèn)為是影響胚胎種植失敗的因素之一[1]。多次IVF-ET患者均有子宮內(nèi)膜薄，容受性低的情況，臨床表現(xiàn)均有腎虛的癥狀，本研究采用丁氏婦科益腎曖宮方對(duì)多次IVF-ET患者移植前進(jìn)行治療，提高了子宮內(nèi)膜容受性和臨床妊娠率，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取我科2016年10月至2017年3月門(mén)診和養(yǎng)胎中心多次IVF-ET患者60例，年齡28～42歲，均為解凍方案，為激素替代周期凍胚移植者，胚胎移植2～3枚，患者月經(jīng)周期均為25～35 d，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。治療組中年齡28～29歲4例，30～39歲17例，40～42歲9例；月經(jīng)周期25～30 d 18例， 31～35 d 12例； 移植胚胎3次20例，3次以上10例；移植2個(gè)胚胎14例，移植3個(gè)胚胎16例；原發(fā)不孕11例，繼發(fā)不孕19例；腎虛證侯積分10分以下的11例，10～15分19例。對(duì)照組中年齡28～29歲5例，30～39歲19例，40～42歲6例；月經(jīng)周期25～30 d 20例， 31～35 d 10例，移植胚胎3次21例，3次以上9例，移植2個(gè)胚胎14例，移植3個(gè)胚胎16例；原發(fā)不孕12例，繼發(fā)不孕18例，腎虛證侯積分10分以下13例，10～15分17例。 兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者均行宮腔鏡排除，宮腔粘連及子宮畸形；入選患者符合中醫(yī)腎虛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，參考《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分(腎系證類(lèi))》[2](國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局, 1997 年 10 月 1 日)及《中醫(yī)婦科學(xué)》第7 版教材[3]及中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合老年病研究專(zhuān)業(yè)委員會(huì)修訂的“中醫(yī)虛證辨證參考標(biāo)準(zhǔn)”制定經(jīng)量少經(jīng)色淡黯或質(zhì)稀；腰酸或痛；脛酸膝軟或足跟痛；頭暈耳鳴；性欲淡漠；兩尺脈沉遲；以上 6 項(xiàng)具備≥3 項(xiàng)即可診斷。排除結(jié)核、糖尿病、高血壓、甲狀腺功能異常、子宮疾病、盆腔疾病、輸卵管積水、流產(chǎn)病史等等。

2 治療方法 治療組在移植前口服2～3個(gè)月丁氏婦科益腎暖宮方(服藥時(shí)間據(jù)患者腎虛證候積分而定)。藥物組成：枸杞、巴戟天、菟絲子、沙菀子、仙茅、熟地、覆盆子各15 g，當(dāng)歸、白芍、香附、棗皮、紫石英各10 g，甘草6 g。月經(jīng)干凈后口服，2 d/劑，3次/d。伴脾虛者去熟地、枸杞、紫石英，加四物湯、黃芪等；伴肝郁氣滯者加柴胡、白術(shù)、茯苓、生姜、薄荷少許等；挾有濕證者佐以陳皮、茵陳蒿、砂仁等化濕藥；伴血瘀者加桂枝、茯苓等，以腎陰虛為主者，去巴戟天、紫石英、沙苑子、覆盆子、仙茅等，加保陰煎等。對(duì)照組休息觀察，移植當(dāng)月，兩組均接受生殖科移植前激素療法：月經(jīng)第一天做B超、查內(nèi)分泌了解患者內(nèi)膜情況和激素水平，根據(jù)患者情況予以激素療法?；颊咦訉m內(nèi)膜形態(tài)、厚度、內(nèi)分泌水平均均達(dá)到移植狀態(tài)時(shí)，比較兩組解凍移植前 1 天B超示子宮內(nèi)膜厚度。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 子宮內(nèi)膜達(dá)到7～16 mm時(shí)予以移植，有研究認(rèn)為子宮內(nèi)膜厚度12～15 mm時(shí)更適于著床[4]。移植后 14 d測(cè)尿 HCG 或血β-HCG，陽(yáng)性者診斷為生化妊娠，移植后4周行經(jīng)陰道 B 超檢查，見(jiàn)到胎囊、胎芽及胎心搏動(dòng)者診斷為臨床妊娠。

結(jié) 果

1 治療組與對(duì)照組患者治療前后腎虛證候積分差值比較 兩組入組時(shí)腎虛證候積分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組解凍移植前 1天腎虛證候積分差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明治療組腎虛證侯改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)表1 。

表1 兩組治療前后腎虛證候積分變化比較(分)

2 兩組解凍移植前 1 天B超測(cè)量?jī)山M子宮內(nèi)膜厚度比較 治療組解凍移植前 1 天B超測(cè)量?jī)山M子宮內(nèi)膜厚度為(10.76±1.80)mm，對(duì)照組為(8.83±1.25)mm，治療組子宮內(nèi)膜厚度明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 治療組腎虛證候積分差值與子宮內(nèi)膜厚度相關(guān)性比較 腎虛證候積分差值為(6.53±2.71)分，子宮內(nèi)膜厚度(10.54±1.90)mm，兩者相關(guān)性分析(r=0.902，P=0.00)。

4 兩組種植率和臨床妊娠率比較 兩組各種植胚胎76個(gè)，比較兩組種植率和妊娠率，治療組種植率和妊娠率明顯提高，優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)表2。

表2 兩組種植率和臨床妊娠率比較

討 論

子宮內(nèi)膜容受性即是指子宮內(nèi)膜在“著床窗期”對(duì)胚胎的接受能力。子宮內(nèi)膜厚度亦可作為子宮內(nèi)膜容受性的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。因此監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度有助于確定“著床窗口期”，從而提高IVF-ET的成功率。垂體降調(diào)節(jié)是 IVF-ET 控制超排卵長(zhǎng)方案中的重要一環(huán),也是導(dǎo)致藥物性“腎虛”的主要原因[5]。臨床上常有性欲減退、月經(jīng)量少質(zhì)稀、腰膝酸軟、五心煩熱、眩暈、耳鳴等腎氣不足、腎陰虧虛的癥狀。中醫(yī)理論認(rèn)為,女性生殖系統(tǒng)的調(diào)節(jié)以腎氣-天癸-沖任-胞宮的協(xié)調(diào)平衡為前提,腎藏精，先天之本，是腎陰腎陽(yáng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。清代名醫(yī)傅青主提出“精滿則子宮易于攝精,血足則子宮易于容物”，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)子宮內(nèi)膜容受的概念不謀而合，說(shuō)明腎藏精主生殖的功能是子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)、發(fā)育,容受性建立的基礎(chǔ)條件。如腎的生理功能失常,腎陰腎陽(yáng)的動(dòng)態(tài)平衡被打破,腎生精化氣生血的功能不足,陰精失于濡潤(rùn),陽(yáng)氣不得煦化,進(jìn)而天癸艱于泌至,功能失調(diào),沖任失于濡養(yǎng),通行不暢,因而子宮內(nèi)膜無(wú)精氣血濡養(yǎng),生長(zhǎng)發(fā)育受限,其納精容物的功能不得建立及發(fā)揮。因此,眾多醫(yī)家認(rèn)為腎虛、腎精不足是導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性差的主要病機(jī),均將補(bǔ)腎益精作為提高子宮內(nèi)膜容受性的根本大法[6]。

我們對(duì)多次IVT-ET患者應(yīng)用的丁氏益腎暖宮方在基于患者腎虛的基礎(chǔ)上隨癥加減。沙菀子、覆盆子、巴戟天、仙茅、棗皮均有補(bǔ)肝腎益精髓之效，腎精足，氣血亦足，子宮內(nèi)膜自然生長(zhǎng)良好，枸杞“體潤(rùn)滋陰，入腎補(bǔ)血；味甘助陽(yáng)，入腎補(bǔ)氣。”(《藥品化義》)，入腎能生精益髓而強(qiáng)筋骨，“味重而純，故能補(bǔ)陰，陰中有陽(yáng)，故能補(bǔ)氣”(《本草正》)。熟地味厚氣薄，陰中有陽(yáng)，大補(bǔ)血衰，滋培腎水，填骨髓，益真陰，專(zhuān)補(bǔ)腎中元?dú)?，兼療藏血之?jīng)，重在滋腎養(yǎng)血，充養(yǎng)天癸。菟絲子辛甘微溫，氣味平和，既可補(bǔ)陽(yáng)，又能益陰，溫而不燥，補(bǔ)而不滯，《本草述鉤元》謂：“菟絲子感于浮長(zhǎng)之陽(yáng)，而歸降收之陰，故能益腎氣，……固能助陽(yáng)味以化陰而益氣，……更能助陰味以化陽(yáng)而益精?！卑咨炙岣蕯筷?，養(yǎng)血柔肝。當(dāng)歸具補(bǔ)血活血之效，使舊者去新者生。香附疏肝理氣，調(diào)經(jīng)止痛，《本草綱目》謂：“得參術(shù)則補(bǔ)氣，得歸地則補(bǔ)血，乃氣病之總司，女科之主帥也?！痹醒芯勘砻鱗7-8]當(dāng)歸、香附等有調(diào)節(jié)子宮平滑肌作用和改善子宮內(nèi)膜的血流灌注。紫石英鎮(zhèn)心安神、暖子宮，《本草經(jīng)疏》：“紫石英其性鎮(zhèn)而重，其氣暖而補(bǔ)，故心神不安，肝血不足及女子血海寒虛不孕者，誠(chéng)為要藥”。甘草，調(diào)和諸藥。曹蕾等[9]實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎類(lèi)中藥能改善模型大鼠子宮內(nèi)膜容受性，使造模大鼠在全身整體狀況、子宮內(nèi)膜局部功能、內(nèi)分泌-免疫協(xié)調(diào)功能方面都得到了一定程度的改善，進(jìn)一步可提高大鼠妊娠功能。常秀峰等10]研究也表明，經(jīng)過(guò)辨證施治，補(bǔ)腎藥對(duì)IVF-ET患者有良好的治療效果，能提高臨床妊娠率。我們的研究也顯示多次IVF-ET患者通過(guò)服用丁氏婦科益腎暖宮方后，腎虛癥狀明顯改善(P<0.05)，治療組治療前后腎虛積分差值越高，移植時(shí)子宮內(nèi)膜厚度越增加，程正相關(guān)。因此治療組移植前子宮內(nèi)膜厚度也較對(duì)照組明顯增加，有顯著性差異(P<0.05)。這為提高種植率、臨床妊娠率創(chuàng)造了條件。我們的研究也進(jìn)一步證明治療組患者通過(guò)益腎曖宮治療后種植率和臨床妊娠率明顯提高，因此丁氏婦科益腎暖宮方值得進(jìn)一步探討研究。

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ProtectiveeffectsofDing’YishenNuangongrecurrentontheendometrialthicknessandclinicalpregnancyrateofrecurrentIVF-ETwoman

Zhong Xiaobei, Wang Dihua, Feng Yurong，et al.

Department of Traditional Chinese Medicine, Guiyang Women and Children,s Health Hospital( Guiyang 550003)

Objective: To observe the effect of endometrial thickness and clinical pregnancy rate of recurrent IVF-ET woman who had treated with Ding’Yishen Nuangong. Methods：60 patients with recurrent implantation failure who were endometrial thickness and Shenxu were divided into two groups by randomly, the patients were frozen embryos transfer of hormone replacement cycle. 30 cases in the study group treated with Ding’Yishen Nuangong and 30 cases in the control group didn’t treated. Results: Comparing to control group, endometrial thickness and Shen xu were better in the study group(P<0.05),clinical pregnancy rate in the study group has a tendency to increase than the control group. Conclusion: Ding’Yishen Nuangong can decrease endometrial thickness and improve clinical pregnancy rate of recurrent IVF-ET woman.

Fertilization in vitro Embryo transfer @ Ding’Yishen Nuangong recurrent

*貴州省中醫(yī)藥管理局科學(xué)技術(shù)研究課題(QZYY-2016-053)

體外受精 胚胎移植 @丁氏婦科益腎曖宮方

R743

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.12.028

(收稿：2017-06-15)