武一鳴，羅永革

1.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院(西安710032)，2.陜西省寶雞市金臺醫(yī)院泌尿外科(寶雞721000)

中西醫(yī)結(jié)合治療對腎結(jié)石合并RNS患者的療效及對腎功能、炎癥因子的影響

武一鳴1，2，羅永革2△

1.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院(西安710032)，2.陜西省寶雞市金臺醫(yī)院泌尿外科(寶雞721000)

目的：評價中西醫(yī)結(jié)合治療對難治性腎結(jié)石合并腎病綜合征(RNS)患者療效、腎功能及炎癥因子的影響。方法：按照隨機(jī)對照原則將136例RNS腎結(jié)石合并RNS患者分為對照組(68例)、聯(lián)合組(68例)，所有患者均給予“三聯(lián)方案”(強(qiáng)的松、低分子肝素、環(huán)磷酰胺)治療，聯(lián)合組加用活血益氣湯治療。治療6個月后評價兩組臨床療效、治療安全性及復(fù)發(fā)情況，并觀察兩組治療前、后腎功能、炎癥因子變化。結(jié)果:聯(lián)合組總緩解率為85.29%(58/68)，較對照組的69.12%(47/68)高(P<0.05)。聯(lián)合組治療后尿素氮(BUN)、血清肌酐(Scr)及24h尿蛋白水平較對照組低，血漿白蛋白水平較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。聯(lián)合組治療后腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)及血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)水平較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率5.88%(4/68)及復(fù)發(fā)率4.41%(3/68)均較對照組[17.65%(12/68)、14.71%(10/68)]低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:給予RNS患者活血益氣湯配合強(qiáng)的松、低分子肝素、環(huán)磷酰胺治療療效較好，利于改善BUN、Scr等腎功能指標(biāo)，減輕臨床癥狀，抑制炎癥反應(yīng)，降低病情復(fù)發(fā)風(fēng)險。

腎病綜合征(Nephrotic syndrome，NS)是一組以低蛋白血癥、大量蛋白尿、水腫等為主癥的臨床綜合征，常由多種腎小球疾病所引發(fā)[1]。復(fù)雜性腎結(jié)石作為一種常見的泌尿系統(tǒng)疾病，多指完全性鹿角形結(jié)石、部分性鹿角形結(jié)石、直徑>25 mm的結(jié)石及多發(fā)性結(jié)石，將對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[2-3]。臨床常給予NS患者細(xì)胞毒類藥物及糖皮質(zhì)激素藥物治療，但針對部分激素抵抗型NS(Refractory nephrolithiasis and nephrotic syndrome ,RNS)療效不盡如人意，不僅藥物副作用明顯，且遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險較高[4]。目前，臨床針對RNS具體發(fā)病機(jī)制尚未完全闡述，對于采取何種治療方案仍需循證醫(yī)學(xué)的不斷深入研究。中醫(yī)認(rèn)為，RNS病情遷延難愈，病機(jī)以氣虛為本，以血瘀為標(biāo)，故臨床治療應(yīng)遵循益氣活血、行氣利水、滋陰降火等原則[5]。鑒于此，本研究在西藥“三聯(lián)方案”基礎(chǔ)上對RNS采用活血益氣湯治療，旨在分析中西醫(yī)結(jié)合治療對患者療效、腎功能及炎癥因子的影響，具體如下。

資料與方法

1 一般資料 本研究對象為2014年6月至2017年3月就診于我院的136例RNS患者，按照隨機(jī)對照原則將其分為兩組。聯(lián)合組68例，男43例，女25例；年齡21～64歲，平均年齡(41.19±4.98)歲；病程3～37個月，平均病程(16.15±4.73)個月；病理類型為系膜增生性腎小球腎炎32例，微小病變15例，局灶節(jié)段性腎小球硬化18例，硬化性腎炎3例。對照組68例，男45例，女23例；年齡22～65歲，平均年齡(42.64±4.87)歲；病程4～35個月，平均病程(16.63±4.89)個月；病理類型為系膜增生性腎小球腎炎34例，微小病變16例，局灶節(jié)段性腎小球硬化16例，硬化性腎炎2例。兩組患者一般資料符合正態(tài)分布且差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可對比。本研究內(nèi)容上報醫(yī)學(xué)倫理委員會并獲批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)。符合《腎病診斷與治療及療效標(biāo)準(zhǔn)專題討論紀(jì)要》[6]中RNS診斷標(biāo)準(zhǔn)并無腎間質(zhì)纖維及腎小管萎縮表現(xiàn)者；治療依從性較好者；在了解本研究目的、內(nèi)容后患者均自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)。因繼發(fā)因素(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜腎炎、乙肝病毒相關(guān)性腎炎等)所致RNS者[7]；對本研究用藥過敏者；存在可能影響藥效吸收疾病者，如慢性腹瀉等；肝功能異常者；入組前6個月內(nèi)使用細(xì)胞毒藥物及免疫抑制劑治療者。

2 治療方法 對照組給予三聯(lián)方案，即：將0.2 g環(huán)磷酰胺(國藥準(zhǔn)字H20084188)加20ml 0.9%氯化鈉中靜脈注射，1次/d，隔日給藥；頓服40 mg/d潑尼松(國藥準(zhǔn)字H31020771)，用藥8周后根據(jù)病情減藥；腹壁皮下注射4100U低分子肝素(國藥準(zhǔn)字H20052319)，1次/d，連續(xù)治療1個月。在此基礎(chǔ)上聯(lián)合組加用活血益氣湯治療，藥方組成：白花蛇舌草、生白術(shù)各10 g，茯苓、丹參、當(dāng)歸各15 g，生黃芪30 g，熟大黃、甘草各6 g。水煎，取汁400 ml，于早晚分服，1劑/d，連續(xù)用藥1個月。

3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 觀察指標(biāo)及臨床療效。以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]作為參考標(biāo)準(zhǔn)，將中醫(yī)證候(畏寒肢冷、大便稀溏、神疲乏力、舌質(zhì)偏淡等)分為0、1、2、3分，分別代表無、輕度、中度、重度。治療后患者證候積分降低≥90%，尿蛋白定量≤0.2 g/d，>3次測定蛋白尿呈陰性視為完全緩解；證候積分降低≥70%，血白蛋白在30～35 g/L，>3次測定尿蛋白定量<1.0 g/d視為顯著緩解；證候積分降低≥30%，尿蛋白定量<3 g/d，>3次測定尿蛋白有所減輕，血白蛋白改善視為部分緩解；治療后證候積分、尿蛋白定量、血白蛋白均未見上述標(biāo)準(zhǔn)或病情加重視為無效?？傆行?完全緩解+顯著緩解+部分好轉(zhuǎn)。腎功能及炎癥反應(yīng)。于治療前1天、治療1個月后清晨取患者空腹靜脈血5 ml，2500 r/min分離血清，離心10 min，放于-40℃冰箱中代測。利用酶聯(lián)免疫吸附法測定IL-8、TNF-α及VEGF水平，借助全自動生化分析儀測定BUN、Scr及24h尿蛋白、血漿白蛋白水平[9]。不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率。治療期間觀察患者是否出現(xiàn)消化道反應(yīng)、手指震顫、感染等不適癥狀，隨訪6個月，統(tǒng)計患者復(fù)發(fā)情況[10]。

結(jié) 果

1 臨床療效 聯(lián)合組總緩解率為85.29%(58/68)，較對照組的69.12%(47/68)高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效對比[例(%)]

2 腎功能比較 聯(lián)合組治療前腎功能各項指標(biāo)與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；聯(lián)合組治療后BUN、Scr及24h尿蛋白水平較對照組低，血漿白蛋白水平較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組治療前后腎功能各項指標(biāo)對比

3 炎癥因子 聯(lián)合組治療前炎癥因子各項指標(biāo)與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；聯(lián)合組治療后IL-8、TNF-α及VEGF水平較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后炎癥因子各項指標(biāo)對比(ng/L)

4 不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率 聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

討 論

RNS的病因復(fù)雜，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與炎癥細(xì)胞因子、體液及細(xì)胞免疫功能紊亂、腎臟病理變化等有關(guān)[11]。近年來，隨著霉酚酸酯、環(huán)孢素A等新型免疫抑制劑、甲基潑尼松沖擊療法及抗凝劑肝素等治療方案問世，RNS的治療取得一定進(jìn)展，但總體療效卻不盡如意[12]。為此積極探討一種高效、安全的治療方案在延緩病情進(jìn)展、改善預(yù)后中尤為重要。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)并無RNS病名，根據(jù)其臨床癥狀歸屬于“虛勞”、“水腫”等范疇，本病病程遷延，屬于本虛標(biāo)實之證，以脾、腎、肺三臟虧虛為主，久病多瘀、久病入絡(luò)，則邪氣傷及血脈，氣血運(yùn)行受阻而發(fā)血淤、水腫、氣滯等諸多癥狀[13-14]。故臨床治療應(yīng)注重健脾、溫腎、益肺之法，力求調(diào)節(jié)機(jī)體氣血陰陽之平衡[15-16]?；钛鏆夥▽⒒钛黾耙鏆饨∑⑾嘟Y(jié)合，既立足氣虛血瘀根本，同時重視氣滯、濕濁、血虛等兼夾之癥?；钛鏆鉁舅幏浇M成為生黃芪、甘草、熟大黃、白花蛇舌草、生白術(shù)、茯苓、丹參、當(dāng)歸，其中生黃芪可固表止汗、補(bǔ)脾胃元?dú)?、升陽[17-18]；生白術(shù)可健脾利水滲濕、補(bǔ)氣健脾；熟大黃利于逐瘀通經(jīng)、瀉熱通腸、涼血解毒；茯苓可利水滲濕、健脾寧心；丹參、當(dāng)歸利于養(yǎng)血和營、活血化瘀，多中藥聯(lián)用可發(fā)揮益氣、活血之效[19-20]。現(xiàn)代藥理研究表明，生黃芪可促進(jìn)尿中內(nèi)皮素含量降低，減輕蛋白尿，改善腎臟局部血流動力學(xué)異常，具有調(diào)節(jié)免疫及利尿等功效；丹參可減輕炎性反應(yīng)，降低血脂水平，擴(kuò)張末梢小動脈；熟大黃可改善血液微循環(huán)，促進(jìn)纖溶；當(dāng)歸可降低血液黏稠度，擴(kuò)張腎毛細(xì)血管，快速修復(fù)受損腎小球組織，進(jìn)而抑制腎小球硬化、腎間質(zhì)損傷、腎纖維化；白術(shù)在發(fā)揮抑制炎癥、抗氧化應(yīng)激同時，還可起到降低蛋白尿、利尿等功效，故活血益氣湯可減少尿蛋白，減輕炎癥反應(yīng)，改善腎功能[21]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組治療總有效率為85.29%，遠(yuǎn)高于對照組的69.12%，且與對照組相比，聯(lián)合組BUN、Scr及24h尿蛋白水平較低，血漿白蛋白水平較高，IL-8、TNF-α及VEGF水平較低，表明在西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合活血益氣湯治療更利于鞏固臨床療效，減輕或消除臨床癥狀，調(diào)節(jié)腎功能，抑制炎癥炎性因子及介質(zhì)。此外，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均較對照組低，提示中西醫(yī)聯(lián)合治療安全性較高，利于降低疾病復(fù)發(fā)幾率，改善患者預(yù)后，遠(yuǎn)期療效顯著。

綜上所述，給予RNS患者活血益氣湯配合強(qiáng)的松、低分子肝素、環(huán)磷酰胺治療療效確切，利于改善BUN、Scr等腎功能指標(biāo)，減輕臨床癥狀及炎癥反應(yīng)，降低病情復(fù)發(fā)風(fēng)險，且安全可靠。

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△通訊作者

腎病綜合征/中西醫(yī)結(jié)合療法 活血祛瘀劑/治療應(yīng)用 @活血益氣湯

R743

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.12.018

(收稿：2017-05-13)