李勝酋，李勝愉△， 張聯(lián)玲，黃子冬

1.南寧市武鳴人民醫(yī)院(南寧 530010)，2.廣西壯族自治區(qū)百色市人民醫(yī)院中醫(yī)科(百色533000)

四君子湯加味治療缺血性腦中風(fēng)療效觀察

李勝酋1，李勝愉1△， 張聯(lián)玲1，黃子冬2

1.南寧市武鳴人民醫(yī)院(南寧 530010)，2.廣西壯族自治區(qū)百色市人民醫(yī)院中醫(yī)科(百色533000)

目的：研究分析四君子湯加味治療缺血性腦中風(fēng)的臨床治療效果，以期更好地服務(wù)臨床。方法：選取100例缺血性腦中風(fēng)患者作為研究對(duì)象。對(duì)照組50例，予以依達(dá)拉奉注射液治療，治療組50例，在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上予以四君子湯加味治療。結(jié)果：治療4周后，治療組患者NIHSS評(píng)分(12.78±4.19)分較對(duì)照組(18.65±4.72)分低(P<0.05)。治療組患者ADL評(píng)分(75.76±5.72)分較對(duì)照組(62.54±6.26)分高(P<0.05)。治療4周后，治療組患者的血脂、血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)的改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療組患者的中醫(yī)證候積分(9.72±0.25)分低于對(duì)照組(16.27±0.33)分(P<0.05)。結(jié)論：四君子湯加味對(duì)于缺血性腦中風(fēng)的治療具有較好的療效，能有效改善患者神經(jīng)功能缺損的狀況，提高患者治療后日常生活自理能力，并能有效改善患者的臨床癥狀。

腦血管疾病是指由于各種病因使腦血管發(fā)生病變，從而引起腦部疾病的總稱，腦血管疾病是一類世界范圍的常見病和多發(fā)病，其中缺血性腦中風(fēng)是一種常見的腦血管疾病，嚴(yán)重危害患者的身心健康[1]。中風(fēng)以猝然昏撲、不省人事或突然發(fā)生口眼斜、半身不遂、舌強(qiáng)言蹇、智力障礙為主要特征。臨床表現(xiàn)有一定局限性神經(jīng)癥狀，發(fā)生在一側(cè)大腦半球者，有對(duì)側(cè)三癱，即對(duì)側(cè)的偏癱、偏身感覺障礙、偏盲癥狀，或同時(shí)有失語(yǔ)。發(fā)生在腦干、小腦者則有同側(cè)腦神經(jīng)麻痹、對(duì)側(cè)偏癱或偏身感覺障礙，同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)。嚴(yán)重病例有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙，甚至發(fā)生腦疝或死亡。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)缺血性腦中風(fēng)的治療主要以溶栓、清除氧自由基及對(duì)癥支持治療為主[2]，然其具有治療周期長(zhǎng)，治療效果不理想等不足之處。傳統(tǒng)中醫(yī)藥在缺血性腦中風(fēng)的防治過程中發(fā)揮著重要的作用，其在改善患者的相關(guān)臨床癥狀方面療效顯著，積極探索特色中醫(yī)藥在缺血性腦中風(fēng)的治療中的作用意義重大[3-4]。

資料與方法

1 一般資料 選取2014年1月至2016年12月我院中醫(yī)科收治并確診的100例缺血性腦中風(fēng)患者。根據(jù)隨機(jī)列表的原則，將患者分成兩組，兩組患者均簽署知情同意書。其中治療組患者50例，男性患者28例，女性患者22例；平均年齡為(59.1±8.6)歲；平均病程為(4.6±2.2)個(gè)月，其中病程在1周以內(nèi)5例，1～4周以內(nèi)12例，4周～6個(gè)月以內(nèi)29例，超過6個(gè)月的患者4例。對(duì)照組：患者50例，男性患者26例，女性患者24例；平均年齡為(57.5±9.1)歲；平均病程為(4.3±2.1)個(gè)月，其中病程在1周以內(nèi)4例，1～4周以內(nèi)16例，4周～6個(gè)月以內(nèi)25例，超過6個(gè)月的患者5例。兩組患者在性別、年齡、病程方面均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

所有患者均經(jīng)詢問病史、臨床表現(xiàn)、頭顱X射線、腦部CT、核磁共振、NIHSS評(píng)分以及ADL評(píng)分等確診為缺血性腦中風(fēng)。經(jīng)中醫(yī)證候檢查確診為中風(fēng)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的《各類腦血管疾病的診斷要點(diǎn)》[5]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)不符合以上標(biāo)準(zhǔn)，或伴有其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變?nèi)缒X出血、顱內(nèi)占位性病變、嚴(yán)重意識(shí)障礙、嚴(yán)重肝腎功能衰竭、哺乳及妊娠期的患者予以排除。

2 治療方法 對(duì)照組：予以對(duì)照組患者西醫(yī)常規(guī)對(duì)癥支持治療。定期檢測(cè)患者生命體征，采用依達(dá)拉奉注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H20080056)30 mg，靜脈滴注，2 次/d，清除氧自由基，丹紅注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字Z20026866)40 ml，靜脈滴注，1 次/d，活血化瘀。同時(shí)予以口服抗凝、抗血小板聚集等藥物治療，高壓氧治療清除腦自由基，康復(fù)治療促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。

治療組患者在對(duì)照組患者治療的基礎(chǔ)上加用四君子湯加味治療。四君子湯加味方藥組成：人參、黃芪各15 g，白術(shù)、茯苓、山藥、薏苡仁各10 g，炙甘草6 g。隨癥加減：痰涎壅盛者可加皂角10 g、陳皮12 g燥濕化痰；風(fēng)痰偏盛者可加天麻15 g、鉤藤10 g熄風(fēng)化痰；語(yǔ)言不利者可加石菖蒲、遠(yuǎn)志各10 g化濁安神；半身不遂者可加續(xù)斷、桑寄生各10 g補(bǔ)肝腎強(qiáng)腰膝等；大便秘結(jié)者可加大黃6 g、芒硝10 g瀉熱通便；血瘀者可加桃仁、紅花各10 g活血化瘀；津液虧虛者可加生地黃12 g、麥冬10 g滋陰生津等。水煎服，1 劑/d，早晚兩次服用。7劑為1個(gè)療程，共服用4周。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)證候療效參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局出版的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]，其中神經(jīng)缺損功能明顯改善，且日常自理能力顯著提高，患者的癥狀體征基本緩解視為基本痊愈；神經(jīng)功能缺損改善，或日常自理能力提高，患者的證候積分下降70%視為有效；若治療后患者神經(jīng)功能缺損情況以及日常生活自理能力均無(wú)改善，中醫(yī)證候積分較少低于30%視為無(wú)效；總有效率=基本治愈率+有效率。

結(jié) 果

1 兩組治療1、2、4周后NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分情況 兩組患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照NIHSS評(píng)分，結(jié)果顯示：治療組患者治療1周后與對(duì)照組患者NIHSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2周、4周后，治療組患者NIHSS評(píng)分均較對(duì)照組患者低(P<0.05)。兩組患者治療后的日常生活自理能力情況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照ADL評(píng)分，結(jié)果顯示：治療組患者治療1周、2周、4周后，治療組患者ADL評(píng)分均較對(duì)照組患者高(P<0.05),見表1。

2 治療4周后血脂水平情況 治療前，兩組患者的血脂無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；治療4周后，治療組患者的總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)低于對(duì)照組，高密度脂蛋白(HDL-C)較對(duì)照組升高(P<0.05)，見表2。

表1 兩組治療1、2、4周后NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分情況(分)

表2 兩組治療前后血脂水平情況(mmol/L)

3 兩組治療4周后的血液流變學(xué)指標(biāo)情況 對(duì)兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：治療前，兩組患者的血液流變學(xué)指標(biāo)差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療4周后，治療組患者的血液流變學(xué)改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組缺血性腦中風(fēng)患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化情況比

4 治療前、治療1周、2周、4周中醫(yī)證候積分變化情況 對(duì)兩組患者的中醫(yī)證候積分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，治療前，兩組患者的中醫(yī)證候積分無(wú)明顯差異；治療2周、4周后，治療組患者的中醫(yī)證候積分為(16.25±0.37)分、(9.72±0.25)分，低于對(duì)照組(20.26±0.57)分、(16.27±0.33)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

5 兩組患者治療4周后中醫(yī)證候療效情況 治療4周后，治療組患者的中醫(yī)證候總有效率為82%(41/50)，較對(duì)照組60%(30/50)高，差異具有顯著性意義(P<0.05)。

討 論

缺血性腦中風(fēng)是指由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化，其臨床主要表現(xiàn)為猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼斜以及語(yǔ)言不利[8]。其發(fā)病率高、致殘率高、致死率高，是嚴(yán)重威脅中老年人健康的常見病，給患者及其家人帶來了嚴(yán)重的身心負(fù)擔(dān)。據(jù)臨床研究發(fā)現(xiàn)，缺血性腦中風(fēng)患者腦缺血再灌注后腦組織損傷機(jī)制是一個(gè)十分復(fù)雜的生理病理過程，其中氧自由基的釋放、鈣泵的破壞、炎癥反應(yīng)等機(jī)制均與神經(jīng)細(xì)胞的凋亡存在著緊密的聯(lián)系，近年來，神經(jīng)細(xì)胞的凋亡機(jī)制已成為臨床上研究腦缺血再灌注的一大熱門。在早期缺血性腦中風(fēng)患者中，中心缺血區(qū)域的神經(jīng)細(xì)胞死亡以壞死為主；半暗帶缺血區(qū)神經(jīng)細(xì)胞則以細(xì)胞凋亡為主。因此，積極尋找有效的治療方法減輕細(xì)胞的凋亡對(duì)于缺血性腦中風(fēng)患者的預(yù)后具有重要的臨床意義。腦血栓形成是缺血性腦中風(fēng)中最常見的類型，研究發(fā)現(xiàn)其具有起病急，病程進(jìn)展快以及神經(jīng)病損不可逆的特點(diǎn)。此外，研究發(fā)現(xiàn)，血脂代謝異常、血液流變學(xué)改變皆是缺血性腦中風(fēng)發(fā)生的重要病理因素[9]。因此，運(yùn)用科學(xué)有效的治療方法提高患者的生活自理能力，降低患者的神經(jīng)功能缺損情況，改善患者血脂代謝及血液黏稠度對(duì)于促進(jìn)缺血性腦中風(fēng)患者的治愈具有十分關(guān)鍵的意義。

缺血性腦中風(fēng)歸屬于中醫(yī)“中風(fēng)病”的范疇，其最早見于《靈樞·刺節(jié)真邪》：“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)稍衰則真氣上，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯”。在《內(nèi)經(jīng)》原則的指導(dǎo)下，歷代醫(yī)家對(duì)中風(fēng)的病因病機(jī)作出了進(jìn)一步的探討和發(fā)揮?，F(xiàn)多認(rèn)為本病是多種病因共同作用的結(jié)果，患者因積損正衰，或勞倦內(nèi)傷，或飲食不節(jié)，或情志所傷，或正虛邪中等，從而引起臟腑氣血失調(diào)，血隨氣逆，蒙蔽神竅，從而發(fā)生猝然昏撲，不省人事，半身不遂等癥。歷代醫(yī)家經(jīng)過多年的臨床經(jīng)驗(yàn)不斷加強(qiáng)完善對(duì)中風(fēng)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，唐宋以前的大部分醫(yī)家支持“內(nèi)虛邪中”這一學(xué)說，其認(rèn)為造成中風(fēng)病發(fā)生的最直接原因是風(fēng)邪侵襲機(jī)體，營(yíng)衛(wèi)之氣失，臟腑氣血不和，是中風(fēng)發(fā)生的內(nèi)在根源，即“外風(fēng)論”。唐宋以后的醫(yī)家大多認(rèn)為中風(fēng)病的病機(jī)是臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)，機(jī)體陽(yáng)氣逆亢無(wú)以制約從而導(dǎo)致“內(nèi)風(fēng)”的發(fā)生，即“內(nèi)風(fēng)論”，且提出中風(fēng)的發(fā)生與“風(fēng)”沒有明顯直接關(guān)系的“非風(fēng)論”。經(jīng)過多年的研究與探索，現(xiàn)代醫(yī)家將中風(fēng)的病因病機(jī)總結(jié)歸納為積損正衰，血流不暢；脾失運(yùn)化，痰濁中生；勞倦內(nèi)傷，損耗陰精，陰虛陽(yáng)亢，引動(dòng)風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)；肝氣郁結(jié)化而為火，灼燒陰液，煎灼陰液成痰，痰蒙神竅，痰阻血脈，乃至血脈運(yùn)行不順化為瘀，同時(shí)痰瘀互結(jié)亦可蒙蔽清竅，毒損腦絡(luò)，故中風(fēng)病不外乎臟腑功能失調(diào)，氣血虧虛或者因痰瘀毒濁中生、勞累過度、憂思惱怒發(fā)為情志內(nèi)傷、嗜酒暴食、外感邪氣等眾多誘因，從而引起瘀血阻滯、痰濁內(nèi)生化火，或肝陽(yáng)化風(fēng)、氣血逆亂，致使腦絡(luò)閉阻或血溢出于脈外，發(fā)為中風(fēng)。治療原則上主要以活血化瘀，益氣活血，化痰通腑，平肝熄風(fēng)，補(bǔ)益脾氣，補(bǔ)腎益氣活血，醒腦開竅，清熱解毒，祛風(fēng)活絡(luò)，扶正護(hù)腦等為主。其基本病機(jī)總屬陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，上犯于腦。其病位在心腦，與肝、脾、腎密切相關(guān)。脾為后天之本，氣血生化之源，氣血充足，氣旺則血行，血暢則瘀去 。四君子湯加味由四君子湯化裁而來，方中重用人參為君藥，大補(bǔ)元?dú)庖灾?；黃芪補(bǔ)氣以養(yǎng)血，有化瘀通絡(luò)之功效；白術(shù)、山藥益氣健脾；茯苓、薏苡仁健脾滲濕，脾氣健旺，濕邪得利，則血脈運(yùn)行通暢；炙甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥。臨床研究[10]證實(shí)，四君子湯所化裁之健脾補(bǔ)土方對(duì)于缺血性腦卒中后遺癥期患者的治療具有較好的療效，此外亦有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[11]發(fā)現(xiàn)其能顯著改善缺血再灌注大鼠神經(jīng)功能癥狀評(píng)分，減少神經(jīng)元凋亡指數(shù)和基質(zhì)金屬蛋白酶-9的表達(dá)，增加分層粘連蛋白的表達(dá)，從而實(shí)現(xiàn)其腦保護(hù)作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)中醫(yī)藥四君子湯加味不僅能有效減輕患者的神經(jīng)功能缺損情況，提高患者的日常生活自理能力，其尚能改善患者的血脂代謝及血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)，并能有效改善患者的臨床癥狀及體征。

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△通訊作者

中風(fēng)/中西醫(yī)結(jié)合療法 四君子湯/治療應(yīng)用 依達(dá)拉奉

R255.2

A DOI 10.3969/j.issn.1000-7369.2017.12.003

(收稿：2017-07-06)