龔陽陵，萬裕萍，龔 墩

湖北省荊州市中醫(yī)醫(yī)院(荊州 434000)

清寧片聯(lián)合針刺十三鬼穴治療中風(fēng)后失眠療效觀察*

龔陽陵，萬裕萍△，龔 墩

湖北省荊州市中醫(yī)醫(yī)院(荊州 434000)

目的：觀察清寧片結(jié)合十三鬼穴治療中風(fēng)后失眠的臨床療效。方法：將60例中風(fēng)后失眠患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組各30例，試驗(yàn)組給予清寧片結(jié)合十三鬼穴治療，對照組給予艾司唑侖治療。治療4周后進(jìn)行PSQI評分，觀察臨床療效。結(jié)果：試驗(yàn)組PSQI評分有效率達(dá)93.33%，對照組有效率為86.67%，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.261，P<0.05)。治療后兩組患者PSQI總分及各因子評分與治療前比較均明顯下降，試驗(yàn)組PSQI總分及睡眠質(zhì)量、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能因子評分明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%(1/30)，對照組為23.33%(7/30)，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.606,P<0.05)。結(jié)論：十三鬼穴結(jié)合清寧片能顯著改善中風(fēng)患者的失眠癥狀，對于入睡、睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量的改善較顯著。

中風(fēng)后失眠是中風(fēng)患者在功能狀態(tài)恢復(fù)過程中所常見的一種并發(fā)癥。國內(nèi)調(diào)查顯示[1]，中風(fēng)患者中失眠者占 50%以上，以老年人和婦女更嚴(yán)重。中風(fēng)后失眠不僅對神經(jīng)功能康復(fù)、生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，而且還是再次發(fā)生中風(fēng)的危險(xiǎn)因素。目前西醫(yī)治療失眠癥通常首選口服苯二氮卓類藥物如舒樂安定、阿普唑侖等，但長期應(yīng)用此類藥物易出現(xiàn)依賴性、耐藥性、反跳性失眠等不良反應(yīng)，還可影響神經(jīng)、心血管系統(tǒng)，產(chǎn)生戒斷綜合征。清寧片為我院在長期的臨床實(shí)踐觀察中總結(jié)配制而成的院內(nèi)自制中成藥，具有疏肝解郁，寧心安神作用；十三鬼穴是古代治療精神異常的十三個(gè)經(jīng)驗(yàn)穴，我科在早期臨床研究中運(yùn)用十三鬼穴治療中風(fēng)后失眠取得了一定療效[2]。兩種治療方法在臨床實(shí)踐中不斷完善，逐漸形成了清寧片結(jié)合十三鬼穴部分穴位的治療手段，其不僅能改善患者失眠癥狀，而且能促進(jìn)中風(fēng)患者的早日康復(fù)，提高生活質(zhì)量，取得較好療效，現(xiàn)匯報(bào)如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2014年12月至2016年12月在我院針灸康復(fù)科住院的60例中風(fēng)后失眠患者作為研究對象,按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組各30例。試驗(yàn)組：男性17例，女性13例；年齡范圍為45～74歲，平均年齡為(66.2±8.6)歲；平均病程(36.1±4.5)d。對照組：男性14例，女性16例；年齡范圍為51～76歲，平均年齡為(68.7±6.9)歲；平均病程(35.2±5.1)d。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)科學(xué)會制定的《各類腦血管疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；均經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)存在腦梗死或腦出血；符合《2013年中國失眠指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨證符合2010版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中肝火擾心型不寐的中醫(yī)證候診斷；失眠時(shí)間4周以上；未系統(tǒng)使用藥物治療；患者及家屬知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有意識障礙或失語者；精神發(fā)育遲滯者、酒精或物質(zhì)濫用或依賴、自殺傾向者；生命體征不穩(wěn)定或伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全的患者。本研究上報(bào)醫(yī)院倫理委員會并獲得批準(zhǔn)。

2 治療方法 兩組患者根據(jù)自身情況，均給予中風(fēng)相關(guān)藥物治療及康復(fù)訓(xùn)練，并治療相關(guān)基礎(chǔ)病(控制血糖、血壓、血脂等)。對照組：予艾司唑侖片(國藥準(zhǔn)字：H14021616)，1 mg/d，臨睡前口服，4周1個(gè)療程。試驗(yàn)組：予清寧片結(jié)合十三鬼穴治療。清寧片(鄂藥制字Z20110888)主要成分：柴胡、白術(shù)、白芍、丹皮、黃連、百合、煅龍骨、煅牡蠣、酸棗仁、柏子仁、炒山楂、炒麥芽、神曲等。用法：4 片/次，3次/d，飯后30 min口服，療程為4周。

十三鬼穴參照唐代孫思邈《備急千金要方》、明代高武《針灸聚英》(徐秋夫版)、明代楊繼洲《針灸大成》[3]。具體穴位：水溝(鬼宮)：平刺0.3-0.5寸；上星(鬼堂)：平刺0.5-0.8寸；神庭：平刺0.3-0.5寸；申脈(鬼路)：直刺0.3-0.5寸；間使(鬼路)：直刺0.5-1寸；大陵(鬼心)：直刺0.3-0.5寸；勞宮(鬼窟)：直刺0.3-0.5寸；少商(鬼信)：淺刺0.1-0.2寸；后溪：直刺0.5-1寸；膻中：向下平刺0.3-0.5寸；陽陵泉：直刺1-1.5寸；隱白(鬼壘)：淺刺0.1-0.2寸；行間：直刺0.5-0.8寸。針具選擇：0.30 mm×50 mm 環(huán)球牌一次性無菌針灸針。施針方式：單穴單取，雙側(cè)有穴者同時(shí)取用；針刺依照頭部、上肢、軀干、下肢的順序；進(jìn)針得氣后，均施捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法，留針 30 min，期間以相同手法行針2次，1次/d，療程 4 周。

3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]采用匹茲堡睡眠質(zhì)量問卷(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)減分值以及治療前后減分率≥25%的病例數(shù)及所占百分比：PSQI減分率=(療前評分-療后評分)/療前評分×100%。臨床痊愈：減分率≥75%；顯效：減分率≥51%<75%；有效：減分率≥25%<50%；無效：減分率<25%。PSQI包括主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物的應(yīng)用和日間功能障礙7個(gè)成分，對各成分因子分及總分進(jìn)行前后比較。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析及統(tǒng)計(jì)報(bào)告均應(yīng)用SPSS 18.0來完成，計(jì)數(shù)資料使用率表示，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。本研究涉及的所有統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)采用卡方檢驗(yàn)、計(jì)量采用方差分析，以α=0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 PSQI有效率比較 治療4周后，試驗(yàn)組痊愈10例，顯效11例，有效7例，總有效率為93.33%(28/30)。對照組痊愈6例，顯效8例，有效12例，總有效率為86.67%(26/30)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.261,P<0.05)。

2 PSQI總分及各因子分治療前后比較 兩組患者治療前PSQI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療4周后，兩組PSQI各因子評分均較治療前下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而試驗(yàn)組較對照組睡眠質(zhì)量、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能及PSQI總分下降趨勢更為顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組患者PSQI總分及各因子得分比較(分)

3 兩組不良反應(yīng)比較 試驗(yàn)組腹瀉1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%；對照組頭昏2例、乏力1例、口干1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.33%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

失眠的病因病機(jī)非常復(fù)雜，涉及生理心理各個(gè)方面，中風(fēng)可能損害與睡眠有關(guān)的解剖部位，如基底節(jié)區(qū)、下丘腦、丘腦、腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)等；可能導(dǎo)致與睡眠覺醒有關(guān)的中樞神經(jīng)遞質(zhì)及細(xì)胞因子失衡，如多巴胺、去甲腎上腺素、5-羥色胺、褪黑素等；亦可導(dǎo)致恐懼焦慮抑郁等情緒從而影響睡眠[5]。中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)患者平素飲食不節(jié)、勞逸失度致痰瘀內(nèi)生，中風(fēng)后出現(xiàn)不良情緒使肝氣失于疏泄，終致氣滯血瘀痰阻而郁熱內(nèi)生，熱擾心神而出現(xiàn)失眠[6]。目前臨床上對于失眠的治療多采用綜合治療的方式[7]。如心理疏導(dǎo)配合苯二氮卓類藥物、中西藥聯(lián)合運(yùn)用、藥物治療配合針灸推拿理療等。本研究亦運(yùn)用針?biāo)幗Y(jié)合治療中風(fēng)后失眠，十三鬼穴配合清寧片能疏經(jīng)通絡(luò)、疏肝解郁、寧心安神，即能促進(jìn)中風(fēng)后偏癱肢體的恢復(fù)，又能有效地改善失眠癥狀，相對于安眠藥易出現(xiàn)依賴性、耐藥性、反跳性失眠等不良反應(yīng)，具有較好的依從性及綜合療效。

十三鬼穴，又稱"十三穴"，相傳為戰(zhàn)國時(shí)期扁鵲所創(chuàng)，古人將陰險(xiǎn)為害稱之鬼，孫思邈認(rèn)為百邪致病中見癲邪之端者，可針十三穴，并載穴于《千金翼方》，后經(jīng)歷代醫(yī)家發(fā)展完善，主要用于治療如癲狂癥、癇證、癔病、夢游、郁證、百合病等精神情志類疾病，對失眠亦具有良好療效。水溝為"鬼宮"，屬督脈經(jīng)穴，足厥陰肝經(jīng)亦循行于此，《圖翼》："千金云：此穴為鬼市，治百邪癲狂，此當(dāng)在第一次下針"。水溝為督脈穴，足厥陰肝經(jīng)亦循行于此，具有開竅醒神、解郁通經(jīng)之功，現(xiàn)代研究表明[8]該穴能興奮“上行神經(jīng)激活系統(tǒng)”，促進(jìn)5-羥色胺、多巴胺、去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)生成，從而調(diào)節(jié)睡眠-覺醒機(jī)制以改善睡眠；上星、神庭均為督脈穴，配合八脈交會穴后溪，能通督入腦、開竅神機(jī)；申脈為八脈交會穴通于陽蹺脈，與睡眠關(guān)系密切，可司目之開闔，調(diào)和陰陽，使“晝精夜暝”；間使、大陵、勞宮均為手厥陰心包經(jīng)穴，邪擾心神易致失眠，而心包有“代心受邪”之功，三穴合用，能瀉心火、通心氣、寧心神，配合心包募穴膻中寬胸理氣，加強(qiáng)寧神之功；少商、隱白分別為手足太陰經(jīng)穴之井穴，能瀉火祛痰、開竅醒神以改善睡眠；陽陵泉為足少陽經(jīng)穴、行間為足厥陰經(jīng)穴，肝膽相配，能疏肝解郁、清心安神。上述諸穴，相互配伍，共奏疏肝解郁、清心開竅、寧心安神之功，從而達(dá)到改善睡眠的目的。

清寧片為我院院內(nèi)制劑，由丹梔逍遙散加減化裁而成。丹梔逍遙散出自《內(nèi)科摘要》，是治療情志病的經(jīng)典方劑，有研究表明丹梔逍遙散的水煎劑具有抗焦慮作用，能疏肝解郁、清肝瀉火，對于肝郁化火型失眠亦有良好效果。方中柴胡疏肝開郁，白芍柔肝和血，兩者合用，互制其短而展其長，引藥直達(dá)少陽之經(jīng)，使肝氣調(diào)達(dá)，配合丹皮、黃連清肝瀉火，火去氣順則神自安?，F(xiàn)代藥理研究[9]亦表明柴胡具有較好的鎮(zhèn)靜催眠的作用，白芍對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有一定的抑制作用。清寧片中還選用諸多安神藥，煅龍牡為重鎮(zhèn)安神藥，《藥性論》言能“逐邪氣、安心神……虛而多夢紛紜加而用之”，具有翕收之力，故能收斂元?dú)?，?zhèn)安精神；酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神，其中酸棗仁的現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)其水溶性提取物能對抗中樞興奮劑、咖啡因等，有很強(qiáng)的鎮(zhèn)靜催眠作用；百合清心安神，均具有一定的鎮(zhèn)靜催眠作用。方中還選用焦三仙行氣消食，使胃和則臥安。諸藥合用，共奏清肝瀉火，寧心安神之功。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組PSQI評分有效率達(dá)93.33%，對照組有效率為86.67%，且試驗(yàn)組PSQI總分及各因子中睡眠質(zhì)量、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能較對照組下降更為顯著，其不良反應(yīng)亦較對照組少，表明十三鬼穴結(jié)合清寧片能顯著改善中風(fēng)患者的失眠癥狀，對于入睡、睡眠質(zhì)量及白天生活質(zhì)量的改善較艾司唑侖片更為顯著，且不良反應(yīng)少，其作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

[1] 馬曉明,楊卓欣,于海波,等.調(diào)任通督針法治療卒中后失眠的臨床效果[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2016,13(11): 150-154.

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ClinicalobservationofQingningtabletscombinedwiththirteenghostpointsoninsomniaafterstroke

Gong Yangling，Wan Yuping,Gong Dun.

Jingzhou Traditional Chinese Medicine Hospital in Hubei Province(Jingzhou 434000)

Objective： To observe the clinical effect of Qingning tablet combined with thirteen ghosts in the treatment of insomnia after stroke. Methods：60 patients with insomnia after stroke were randomly divided into experimental group and control group (n = 30). The experimental group was treated with Qingning tablet combined with thirteen ghosts and the control group was treated with estazolam. After 4 weeks of treatment, PSQI score was performed to observe the clinical efficacy. Results： The effective rate of PSQI score was 93.33% in the experimental group and 86.67% in the control group. The difference was statistically significant (Z = 2.261,P<0.05). After treatment, the scores of PSQI and the factor scores of the two groups were significantly decreased compared with those before treatment. The scores of PSQI and sleep quality, sleep disorders, hypnotic drugs and daytime functional factors were significantly lower in the experimental group than those in the control group (P<0.05).The incidence of adverse reactions was 3.33% (1/30) in the experimental group and 23.33% (7/30) in the control group, the difference was statistically significant (χ2= 3.606,P<0.05). Conclusion：The threeteen ghosts combined with Qingning tablet can significantly improve the insomnia symptoms of stroke patients, and the improvement of sleep quality, sleep quality and daytime quality of life is more obvious and less adverse reactions.

Insomnia/ integrated Chinese traditional and western medicine therapy Apoplexy @Qingning tablets Acupuncture therapy

*湖北省荊州市醫(yī)療衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目[荊科技發(fā)(2016)26號]

△通訊作者

失眠癥/中西醫(yī)結(jié)合療法 中風(fēng) @清寧片 針刺療法

R256.23

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.12.002

(收稿：2017-08-19)