謝智欽， 唐才喜， 陳 迅

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬株洲醫(yī)院 肝膽胰外科， 湖南 株洲 412007)

急性胰腺炎伴脾靜脈栓塞及脾梗死破裂出血1例報(bào)告

謝智欽， 唐才喜， 陳 迅

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬株洲醫(yī)院 肝膽胰外科， 湖南 株洲 412007)

胰腺炎； 脾梗死； 病例報(bào)告

1 病例資料

患者男性，42歲，因“突發(fā)上腹部疼痛3 d”入本院，患者于3 d前進(jìn)食油膩食物及飲酒后出現(xiàn)上腹部疼痛，疼痛為隱痛，向腰背部放散，伴腹脹、惡心。既往無膽石癥病史，17年前因腹部刀刺傷行“胃修補(bǔ)術(shù)”。急診彩超示:左側(cè)膈頂部(脾背側(cè))液性包塊，性質(zhì)待定，脾局部破裂可能。CT示(圖1)：脾靜脈血栓伴脾梗死可能，脾周積液，不除外脾破裂；急性胰腺炎伴胰周積液。急診以“急性胰腺炎合并脾破裂”收入本院治療。查體：體溫37.6 ℃，脈搏100次/min，呼吸20次/min，血壓146/84 mm Hg，中上腹正中線可見長約8 cm手術(shù)瘢痕，左上腹及中腹部明顯壓痛反跳痛，聽診腸鳴音減弱，約2次/min，左下肺呼吸音弱。入院后完善相關(guān)檢查，Hb 143 g/L,WBC 16.4×109/L,中性粒細(xì)胞比例85.24%，PT 15.83 s，C反應(yīng)蛋白132 mg/L，血淀粉酶155 IU/L，TG 3.42 mmol/L，電解質(zhì)、膽紅素正常。診斷:急性胰腺炎？自發(fā)性脾破裂出血？予以右下腹腹腔穿刺未抽出明顯液體。綜合考慮患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，無貧血、休克等表現(xiàn)，按胰腺炎及脾破裂診斷行內(nèi)科保守治療，絕對臥床休息，禁食、補(bǔ)液、抗感染、抑酶等治療，每日監(jiān)測生命體征，血壓、心率、呼吸均在正常范圍，體溫37.2 ℃～37.8 ℃。腹部癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。入院第3天，復(fù)查腹部增強(qiáng)CT示：脾靜脈血栓伴脾梗死可能，脾周積液如前，脾局部破裂可能；胰周積液如前。入院第6天，患者出現(xiàn)明顯呼吸困難，X線胸片示：左側(cè)胸腔積液。床旁B超定位示：脾周、胰尾周圍積液局限，較前減少；左側(cè)中等量胸腔積液。行胸腔穿刺引流術(shù)，引出血性胸水，呼吸困難好轉(zhuǎn)，胸水化驗(yàn)：李凡它試驗(yàn)陽性，淀粉酶204 IU/L，當(dāng)時(shí)血淀粉酶322 IU/L，繼續(xù)按胰腺炎對癥保守治療。入院第12天患者癥狀消失，WBC、Hb、PLT正常，胸腹腔超聲示脾周、胰尾周圍積液局限，較前無明顯變化；左側(cè)胸腔積液消失，病情好轉(zhuǎn)出院。出院1年后復(fù)查CT(圖2)示:胰尾部假性囊腫形成，脾梗死范圍較前稍縮小。隨訪1年，無不適反應(yīng)。

圖1入院時(shí)CT a:脾靜脈主干未見對比劑顯影，考慮血栓形成；b:脾臟可見多發(fā)楔形及條片狀低密度影，考慮脾梗死；c:胰腺周圍脂肪密度欠清晰，胰尾部積液包裹，考慮胰腺炎伴胰周積液

圖2出院1年后復(fù)查CT a：胰尾部假性囊腫形成;b:脾梗死范圍較前稍縮小

2 討論

急性胰腺炎的脾臟并發(fā)癥較為罕見，文獻(xiàn)[1-2]報(bào)道的發(fā)生率為1%～5%，多為假性囊腫、被膜下血腫、脾梗死、脾內(nèi)血腫以及脾破裂。其中假性囊腫、被膜下血腫以及脾破裂多見于慢性胰腺炎，脾梗死及脾內(nèi)血腫多見于急性胰腺炎[3]。據(jù)文獻(xiàn)[4]報(bào)道，急性胰腺炎脾靜脈血栓形成發(fā)生率約為14%，脾梗死發(fā)生率約為7%，而自發(fā)性脾破裂則更為罕見，國內(nèi)僅有個(gè)案報(bào)道[5-6]。 脾靜脈栓塞合并脾梗死破裂出血是急性胰腺炎脾臟并發(fā)癥的一種罕見類型，極少報(bào)道，多發(fā)生在胰腺炎反復(fù)發(fā)作或胰腺炎病情加重的過程中，是胰腺炎病情加重及預(yù)后不良的征象之一，處理不及時(shí)可危及生命[7]。

脾胰韌帶包繞胰尾及脾血管的起始部、胰尾與脾門毗鄰是此病的解剖學(xué)基礎(chǔ)。本病發(fā)病原因[3，8]有以下幾種：(1)凝血功能紊亂致脾靜脈甚至門靜脈血栓形成，繼而導(dǎo)致脾內(nèi)壓升高；(2)脾周黏連，脾內(nèi)異位胰腺組織的急性炎癥；(3)炎癥因子、胰酶直接侵襲脾臟；(4)胰尾假性囊腫或液體積聚壓迫脾門及血管，導(dǎo)致脾臟淤血腫大，張力升高，易于破裂[5]。

本例患者出現(xiàn)脾臟并發(fā)癥的可能原因是患者血液處于高凝狀態(tài)導(dǎo)致脾靜脈血栓形成，加之胰腺腫大、胰尾周圍積液壓迫脾門及血管，進(jìn)而導(dǎo)致入脾血流減少、脾內(nèi)壓升高，導(dǎo)致脾梗死，加上胰尾部炎癥滲出、胰酶侵襲，誘發(fā)脾部分缺血梗死后破裂出血[9]。

特異性癥狀和體征的缺失為脾臟并發(fā)癥的診斷帶來一定的挑戰(zhàn)。臨床如遇突發(fā)左上腹疼痛并向左肩放射痛需警惕脾臟并發(fā)癥的發(fā)生。增強(qiáng)CT對于脾臟并發(fā)癥的確診以及隨訪都是非常有價(jià)值的，既可以了解胰腺炎的轉(zhuǎn)歸情況，又能及時(shí)觀察脾臟的變化。臨床懷疑此并發(fā)癥并及時(shí)診斷清楚直接關(guān)系到患者的預(yù)后。此病例在CT掃描后用到了診斷性腹腔穿刺，雖無陽性結(jié)果，卻也間接提示了胰尾部及脾臟病變已局限，支持保守治療[3]。

急性胰腺炎一旦并發(fā)脾破裂出血，其病死率可高達(dá)50%[5，8]。有學(xué)者[5]認(rèn)為此種并發(fā)癥提示胰腺炎病情惡化，需要積極的外科手術(shù)治療。但本病例采用非手術(shù)治療脾破裂出血成功，筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為臨床懷疑脾破裂出血后，需綜合評估手術(shù)指征與手術(shù)并發(fā)癥，如一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，出血局限，可行保守治療，但需腹部超聲或CT密切觀察腹部出血情況，出現(xiàn)胰腺壞死、脾周化膿感染時(shí)可行微創(chuàng)穿刺引流術(shù)[10]；如患者出現(xiàn)Hb進(jìn)行性下降或失血性休克表現(xiàn)，則應(yīng)抗休克同時(shí)立即行急診脾切除[3]。本例患者診斷為急性胰腺炎并發(fā)脾靜脈栓塞及脾梗死破裂出血，充分評估后認(rèn)為患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無明顯休克、低血壓等表現(xiàn)，考慮脾局部破裂后積液、積血被周圍組織包裹，故予以內(nèi)科保守治療后病情好轉(zhuǎn)，為患者減少了一次手術(shù)打擊及術(shù)后可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，值得借鑒。

綜上所述，脾靜脈栓塞及脾梗死破裂出血是急性胰腺炎的罕見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床如遇到不明原因左上腹疼痛并向左肩放射痛需警惕胰腺炎脾臟并發(fā)癥的發(fā)生。完善腹部增強(qiáng)CT可協(xié)助診斷。急性期應(yīng)遵循個(gè)體化治療原則，如生命體征平穩(wěn)、脾破裂范圍局限，仍考慮先行保守治療；如有失血性休克表現(xiàn)，則應(yīng)果斷開腹探查行脾切除術(shù)；急性期過后應(yīng)密切復(fù)查腹部超聲或CT以明確脾靜脈血栓及脾梗死破裂的進(jìn)展情況，出現(xiàn)脾膿腫則建議行穿刺引流；出現(xiàn)胰源性門靜脈高壓癥時(shí)需綜合評估消化道出血風(fēng)險(xiǎn)再行決定是否干預(yù)，需要干預(yù)時(shí)脾切除或脾動(dòng)脈栓塞均為推薦的治療方法[11]。總之，個(gè)體化治療原則應(yīng)貫穿疾病始終，務(wù)求患者安全與治療效果最優(yōu)。

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Acutepancreatitiscomplicatedbysplenicveinthrombosisandsplenicruptureandbleedingfollowingsplenicinfarction:acasereport

XIEZhiqin,TANGCaixi,CHENXun.

(DepartmentofHepato-Biliary-PancreaticSurgery,TheAffiliatedZhuzhouHospitalofXiangyaSchoolofMedicine,CentralSouthUniversity,Zhuzhou,Hunan412007,China)

pancreatitis； splenic infarction； case reports

R576

B

1001-5256(2017)12-2408-02

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.12.034

2017-07-31；修回日期：2017-09-15。 基金項(xiàng)目：湖南省科技計(jì)劃項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)資助(2016SK4006); 湖南省醫(yī)藥衛(wèi)生科研計(jì)劃項(xiàng)目(C2016109) 作者簡介：謝智欽(1990-)，男，主要從事急性胰腺炎的基礎(chǔ)臨床研究。 通信作者：唐才喜，電子信箱:tcx0826@163.com。

引證本文：XIE ZQ, TANG CX, CHEN X. Acute pancreatitis complicated by splenic vein thrombosis and splenic rupture and bleeding following splenic infarction: a case report[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(12): 2408-2409. (in Chinese)

謝智欽， 唐才喜， 陳迅. 急性胰腺炎伴脾靜脈栓塞及脾梗死破裂出血1例報(bào)告[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(12): 2408-2409.

(本文編輯：林 姣)