索朗晉美，阿古達(dá)木，仁增羅布，古 加，益西平措，唐正琪

西藏那曲地區(qū)人民醫(yī)院

姜洪磊

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院

·病例報(bào)告·

利用常規(guī)器械行經(jīng)臍單切口腹腔鏡膽囊切除術(shù)1例報(bào)告

索朗晉美，阿古達(dá)木，仁增羅布，古 加，益西平措，唐正琪

西藏那曲地區(qū)人民醫(yī)院

姜洪磊

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院

患者女，藏族，35歲，以“反復(fù)發(fā)作右上腹疼痛”為主訴入院，患者十余年來(lái)反復(fù)發(fā)作右上腹疼痛，疼痛向右側(cè)肩背部放射，有時(shí)伴惡心嘔吐。入院后行腹部彩超提示：膽囊明顯增大，膽囊內(nèi)多發(fā)結(jié)石，膽囊壁增厚。CT示：膽囊明顯增大，下緣已超過(guò)肚臍平面，膽囊壁增厚，膽囊內(nèi)多發(fā)結(jié)石。余化驗(yàn)檢查無(wú)異常。術(shù)前診斷：膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎。利用常規(guī)腹腔鏡器械行經(jīng)臍單切口腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)器械包括：10 mm 30°腹腔鏡、5 mm分離鉗、5 mm抓持鉗、剪刀、電凝鉤、沖洗吸引器、Hem-o-lok夾、施夾鉗，普通10 mm、5mm Trocar?；颊呷⊙雠P位，取臍部2 cm縱行口，常規(guī)建立氣腹，切口下角穿刺10 mm Trocar，作為進(jìn)鏡觀察孔，變換體位為頭高腳低、左側(cè)傾斜，切口右上角利用5 mm Trocar芯穿刺一孔后，直接插入5 mm抓持鉗，此抓持鉗手術(shù)全程不再更換；切口左上角穿刺10 mm Trocar為主操作孔。2枚10 mm Trocar與1枚5 mm抓持鉗于切口內(nèi)盡量散開(kāi)，呈倒“品”字形(圖1)。抓持鉗抓住膽囊向右上外方向牽引，以充分顯露膽囊三角，主操作孔分離鉗解剖膽囊管、膽囊動(dòng)脈(圖2)，分別用Hem-o-lok夾閉后切斷，由膽囊床電鉤剝離膽囊，切除的膽囊經(jīng)臍孔取出，留置肝下引流管，由臍部切口引出，縫合臍部切口，恢復(fù)臍部原有形態(tài)(圖3)。手術(shù)時(shí)間55 min，術(shù)中出血量20 ml，術(shù)后1天胃腸功能恢復(fù)，患者排氣排便，術(shù)后第1天進(jìn)食，術(shù)后第3天拔除腹腔引流管(圖4)，術(shù)后第5天復(fù)查無(wú)異常出院，住院費(fèi)用1.3萬(wàn)元。出院后1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，患者無(wú)明顯不適，恢復(fù)正常生活。

圖1 器械呈倒“品”字形放置 圖2術(shù)中分離膽囊三角(A：膽囊管，B：膽囊動(dòng)脈)

圖3 術(shù)后縫合重建肚臍，肝下引流管由臍部引出圖4 術(shù)后引流管已拔除，臍部切口愈合良好

討 論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)目前已在各級(jí)醫(yī)院得到普及，成為膽囊手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。西藏自治區(qū)那曲地區(qū)人民醫(yī)院地處4 500 m高原，醫(yī)療水平相對(duì)落后，在國(guó)家醫(yī)療援藏的扶持下，自2012年開(kāi)始我院逐漸開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)，目前大部分膽囊手術(shù)已可在腹腔鏡下完成，在此基礎(chǔ)上，我們?cè)谠貙＜业闹笇?dǎo)下開(kāi)展了經(jīng)臍單切口腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

在保證手術(shù)安全的前提下，盡可能減少手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷是外科醫(yī)生不懈追求的目標(biāo)，也是微創(chuàng)外科的發(fā)展方向。單切口腹腔鏡手術(shù)(single incision laparoscopic surgery，SILS)為微創(chuàng)外科發(fā)展的一個(gè)主要方向[1]。SILS是將傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)中多個(gè)體表穿刺孔匯集于一個(gè)操作孔道，以減少對(duì)腹壁的創(chuàng)傷，使體表更加美觀；因肚臍是先天瘢痕，經(jīng)臍入路更安全，切口愈合后可取得幾乎無(wú)瘢痕的良好效果[2]。1996年Kala報(bào)道了世界上第一例經(jīng)臍SILS：經(jīng)臍單切口腹腔鏡闌尾切除術(shù)[3]。目前市場(chǎng)上有專門(mén)的單孔腹腔鏡器械及三合一Trocar(TriPort)，但價(jià)格昂貴，在基層醫(yī)院普及困難，有學(xué)者報(bào)道使用專用單孔腹腔鏡器械價(jià)格是普通腹腔鏡器械的3倍以上[4]。實(shí)踐證明，采用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械行經(jīng)臍SILS也是安全、可行的，與其他方式的SILS相比，在減少手術(shù)費(fèi)用與創(chuàng)傷、術(shù)后美容效果等方面均具有明顯優(yōu)勢(shì)，值得推廣應(yīng)用[5]。

利用常規(guī)普通的腹腔鏡器械行SILS，由于腹腔鏡器械是直的，與鏡頭角度平行，器械間相互干擾、遮擋，“筷子”效應(yīng)明顯，手術(shù)操作相對(duì)困難；此外，手術(shù)視野的良好暴露相對(duì)困難。借鑒以往學(xué)者總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)，我們體會(huì)：(1)臍部切口的選擇：我們選擇縱行2 cm切口，劈開(kāi)肚臍，這樣做的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后縫合恢復(fù)肚臍原貌后美容效果更佳，幾乎看不到疤痕(圖4)，也有學(xué)者主張于臍上方做弧形切口，優(yōu)勢(shì)是Trocar放置空間更大，操作更加方便、自如，但缺點(diǎn)是肚臍處會(huì)看到小的瘢痕。(2)Trocar的擺放。縱行切開(kāi)肚臍后，切口下角置入10 mm Trocar，主要作為置鏡觀察孔。切口右上角用Trocar內(nèi)芯穿刺后直接插入5 mm抓持鉗，這樣減少了一枚Trocar，增加了操作空間，明顯減少了Trocar間的干擾，雖然術(shù)中不能方便的更換此抓持鉗，但對(duì)手術(shù)影響不大，其作用主要是牽拉膽囊，術(shù)中幾乎無(wú)需更換。切口左上角穿刺10 mm Trocar，兩枚Trocar與一把抓持鉗的擺放呈倒置的“品”字形(圖1)，注意三者不能緊挨著，之間要保留一定的軟組織，以免漏氣。(3)患者體位與術(shù)者站位?；颊唧w位調(diào)整為頭高腳低、左側(cè)傾斜位，目的是利用重力作用充分顯露術(shù)野。術(shù)者站位與常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)相同，因術(shù)者操作及扶鏡者操作均經(jīng)臍部切口，因此站位相對(duì)向足側(cè)靠近。如果扶鏡者與術(shù)者靠的很近，術(shù)者后背會(huì)對(duì)著扶鏡者的前胸、手臂，不符合無(wú)菌原則，因此術(shù)者后背應(yīng)加蓋一層無(wú)菌手術(shù)單。(4)膽囊切除：抓持鉗抓住膽囊頸體部向右上外側(cè)牽拉，充分顯露膽囊三角，分離膽囊三角區(qū)，游離膽囊管、膽囊動(dòng)脈。辨清膽囊管、膽總管、肝總管三管關(guān)系后，夾閉膽囊管后切斷。膽囊動(dòng)脈近端上夾，遠(yuǎn)端離斷。電鉤自膽囊床順行切除膽囊。膽囊床徹底止血，吸盡肝下、肝上積液。(5)引流管：如需留置引流管，建議放置18號(hào)左右硅膠引流管，經(jīng)臍部右上角抓持鉗孔引出(圖3)，這樣放置的引流管能更好的擺放到位。(6)膽囊的取出：改切口左上角10 mm Trocar進(jìn)鏡，經(jīng)切口下角10 mm Trocar取出膽囊，膽囊內(nèi)膽汁或結(jié)石較多時(shí)可先吸盡膽汁、取凈結(jié)石后取出。(7)臍部縫合：建議使用1-0可吸收線縫合，確保腱膜無(wú)裂隙，盡量恢復(fù)臍部原有形態(tài)。

經(jīng)臍單切口腹腔鏡膽囊切除術(shù)雖然操作較傳統(tǒng)三孔法、四孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)復(fù)雜，但術(shù)后恢復(fù)更快，切口疼痛明顯減輕，微創(chuàng)美容效果尤其顯著，基本可達(dá)到“無(wú)瘢痕”的效果。利用常規(guī)腹腔鏡器械施術(shù)，手術(shù)成本、費(fèi)用并未增加，尤其適合基層醫(yī)院開(kāi)展。

[1] 吳碩東.單孔腹腔鏡操作技術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:72-74.

[2] 徐大華.單孔腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)瓶頸分析[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2010,10(1):21-32.

[3] Kala Z,Hanke I,Neumann C.A modified technic in laparoscopy-assisted appendectomy--a transumbilical approach through a single port[J].Rozhl Chir,1996,75(1):15-18.

[4] Ponsky TA.Single port laparoscopic cholecystectomy in adults and children:tools and techniques[J].J Am Coll Surg,2009,209(5):e1-6.

[5] 劉澤良,王家興,朱建方.常規(guī)器械行改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)[J].腹腔鏡外科雜志,2017,22(5):356-359.

1009-6612(2017)11-0879-02

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.11.879

姜洪磊，E-mail：hongleijiang@163.com

2017-06-27)