許明偉，孫曉松，石洪波

(襄陽市中心醫(yī)院，湖北文理學院附屬醫(yī)院，湖北 襄陽，441021)

·論 著·

上尿路腫瘤患者腹腔鏡術后靜脈血栓栓塞癥的臨床預測模型

許明偉，孫曉松，石洪波

(襄陽市中心醫(yī)院，湖北文理學院附屬醫(yī)院，湖北 襄陽，441021)

目的搜集上尿路泌尿系腫瘤患者圍手術期相關臨床指標，構建預測模型以評判各項變量對患者術后靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)的預測價值。方法連續(xù)性納入2014年1月至2017年6月收治的擬行腹腔鏡手術的上尿路腫瘤患者作為觀察隊列，搜集相關臨床資料，并觀察術后28 d內VTE的預后轉歸情況。依據(jù)隨訪結果預判術后VTE風險的影響性指標，并分析相關指標的臨界值。結果最終納入464例接受手術的上尿路泌尿系腫瘤患者，42例患者于術后28 d內發(fā)生VTE，422例患者于相應時間窗內未見相關異常。經統(tǒng)計分析得知，過高的體重指數(shù)(body mass index，BMI)、過低的踝臂指數(shù)(ankle-brachial index，ABI)、過高的CRUSADE評分、較長的手術時間等因素可導致術后VTE風險增加；相關因素的具體臨界指標為BMI≥26.42 kg/m2、ABIlt;92.46%、CRUSADE評分≥38.74分、手術時間≥3.16 h。結論BMI、ABI、CRUSADE評分、手術時間是上尿路腫瘤腹腔鏡手術后VTE的獨立危險因素，對于上尿路腫瘤患者術后VTE具有較好的預測能力。

上尿路腫瘤；腹腔鏡檢查；靜脈血栓栓塞

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)為惡性腫瘤術后常見并發(fā)癥之一，近年相關流行病調查資料均顯示，VTE位居腫瘤患者死亡原因的第二位，僅次于腫瘤本身[1]。術后VTE干擾腫瘤患者的后續(xù)治療進程，術后行相關抗凝治療可導致嚴重的出血事件[2]，嚴重惡化生存質量。因此關注惡性腫瘤術后VTE的高危因素，對改善惡性腫瘤預后具有重要意義。通常術后易發(fā)生VTE的腫瘤手術包括腦、腎、肺、消化道與泌尿系，作為泌尿外科醫(yī)生，我們重點關注了國內相關流行病調查資料，蒲純等[3]調查了北京地區(qū)過去十年行手術治療的惡性腫瘤患者，最終并發(fā)VTE的患者中約11.7%為上尿路腫瘤；閆振宇等[4]基于山西省漢族人群手術合并VTE的調查顯示，泌尿外科腫瘤手術者約占11.1%。由此可知，上尿路腫瘤術后VTE占據(jù)所有術后VTE的重要比重。有別于其他部位腫瘤，上尿路腫瘤手術有其固有特點與限制：手術入路選擇存在分歧、毗鄰臟器多、游離范圍有限[5]，而且有別于下尿路手術，上尿路的操作空間更為狹小，手術復雜性與耗時勢必大為增加。隨著外科手術近年的不斷發(fā)展，泌尿系手術面臨的調整不斷增加，因此急需提升對上尿路泌尿系腫瘤手術后VTE的預防及診療能力。

王曉芳等[6]調查了北京協(xié)和醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院等醫(yī)院需行長時間麻醉的泌尿系手術患者，其中惡性腫瘤患者高達總樣本的62.2%。雖然最終88.9%的術后VTE患者得到及時診療，但病死率仍高達6.16%。由此可知，提升VTE的診療水平固然重要，增強識別上尿路泌尿系腫瘤手術后VTE相關風險因素的能力，對于完善其診療體系亦具有重要的臨床價值。目前雖已證實各項導致凝血功能異常的因素如吸煙、高血壓、炎性介質對術后VTE的發(fā)生具有緊密關系[7]，但上尿路泌尿系腫瘤手術還存在其固有特殊性：(1)腫瘤細胞釋放的固有組織因子、癌促凝因子、炎性因子；(2)上尿路手術特有的牽拉-壓迫損傷、內皮細胞損傷、凝血-纖溶平衡破壞等因素，均可對術后VTE產生影響。目前尚無臨床研究充分評估各項潛在因素對上尿路泌尿系腫瘤手術后VTE的影響，進而影響對術后VTE患者的早期識別。有鑒于此，本研究擬構建臨床預測模型，完善上尿路腫瘤患者腹腔鏡手術后VTE的發(fā)病評測體系，從而為改善本病預后提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 病例來源 連續(xù)性納入2014年1月至2017年6月襄陽市中心醫(yī)院收治的上尿路泌尿系腫瘤患者為觀察隊列?；颊呔弦韵聵藴剩?1)確診為原發(fā)上尿路泌尿系腫瘤，于本院接受規(guī)范化治療；(2)年齡≥18歲、診療資料完整、圍手術期各項臨床干預措施大致相同；(3)自愿參加本研究，具備基本的理解及語言表達能力。

1.1.2 納入標準 (1)VTE包含肺血栓栓塞癥及深靜脈血栓形成兩類，肺血栓栓塞癥的診斷及危險度分級依照歐洲心臟病學會2014年發(fā)布的《急性肺栓塞診治指南》[8]進行；深靜脈血栓形成的診斷及危險度分級依照美國臨床藥學學會2012年發(fā)布的《關于深靜脈血栓診斷治療指南》第9版[9]進行。(2)泌尿系惡性腫瘤診療及TNM分期標準依照美國癌癥分期聯(lián)合委員會2010年發(fā)布的《第7版癌癥診斷及分期手冊》[10]進行。

1.1.3 排除標準 (1)于外院接受相關手術，來我院行后期診療；(2)非原發(fā)上尿路泌尿系腫瘤；(3)已失去手術時機或未于我院接受相關腫瘤手術；(4)有VTE或嚴重凝血功能異常；(5)合并嚴重靜脈畸形；(6)腫瘤并發(fā)遠處臟器轉移；(7)合并以下疾病對診療產生干擾：陳舊性心肌梗死、肝腎功能衰竭、妊娠；(8)其他手術及麻醉禁忌證。

1.1.4 剔除標準 如受試者于術后28 d內出現(xiàn)以下情況應及時將其剔除出研究隊列，以避免易混因素干預結果：(1)合并各類手術及麻醉并發(fā)癥；(2)其他因素引起病情急驟變化(包括死亡)，以至對結局指標產生干擾；(3)患者及其家屬因診療流程與院方存在糾紛或術后赴外院進一步治療。

1.2 資料搜集 所納入研究的對象需立即完善以下臨床資料，以便下一階段的數(shù)據(jù)處理：(1)性別、年齡、VTE家族史；(2)依據(jù)相關公式分別計算體重指數(shù)(body mass index，BMI)、踝臂指數(shù)(ankle-brachial index，ABI)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)；(3)結合受試者的癌癥情況、下肢運功能力、腫脹情況、相關既往史等資料，評定改良Wells評分；(4)結合受試者術后紅細胞比容(hematocrit，HCT)、血肌酐、心率、收縮壓、相關危險因素等資料，評定CRUSADE出血評分；(5)基于受試者術后72 h的體力狀況，評定ECOG評分；(6)手術相關情況：手術及麻醉耗時、入路方式、術中是否輸血、術中是否低血壓；(7)術后48～72 h內相關實驗室檢查結果：纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、血小板(blood platelet，PLT)、HCT、D-二聚體(D-Dimer，D-D)、血紅蛋白(hemoglobin，HGB)；(8)患者是否同意術前自費使用烏司他丁，以下調炎癥細胞因子產生、穩(wěn)定機體內環(huán)境，從而改善組織灌注；(9)觀察術后28 d內患者轉歸情況，觀察終點事件為接受上尿路泌尿系腫瘤手術的患者術后發(fā)生VTE/未發(fā)生VTE；獲取轉歸結果，以便完成下一階段的數(shù)據(jù)分析。

1.3 倫理學審批 本研究符合《赫爾辛基宣言》及中國臨床試驗研究的相關法規(guī)；所納入研究隊列的上尿路泌尿系腫瘤患者均由本人于初診時簽署知情同意書及隨訪同意書，獲取各項同意書的過程均符合臨床試驗研究的質量管理規(guī)范要求。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用ACCESS軟件建立數(shù)據(jù)庫，使用雙次錄入法完成數(shù)據(jù)核查與邏輯糾錯。本研究的數(shù)據(jù)處理基于SPSS 21.0軟件包完成，設定雙側Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。對連續(xù)變量進行Kolmogorov-Smirnov檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差(Mean±SD)表示，不服從正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(median，M)及四分位數(shù)(Q25，Q75)表示。計數(shù)資料以率及構成比表示。通過Cox回歸模型對受試者的各項臨床因素進行單因素分析。通過受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)對回歸模型進行整體檢驗，以進一步明確各項影響因素對于繼發(fā)不良預后事件的評判效能。依據(jù)數(shù)據(jù)結果擬合雙正態(tài)模型，利用最大似然法估計相應參數(shù)，得出平滑ROC。計算曲線下面積(area under curve，AUC)，并基于曲線左上端計算相應指標的最佳預測截點。基于最佳預測截點對納入樣本進行分組，使用Kaplan-Meier生存曲線以驗證最佳預測截點對于預后隨訪情況的評判效果，不同臨界值組間比較采用Log-rank檢驗。

2 結 果

2.1 一般情況 經納入、排除、剔除標準，最終納入464例需行手術治療的上尿路泌尿系腫瘤患者。術前患者均完善心電圖、胸部X線、雙下肢靜脈彩超等常規(guī)檢查，手術進程大體順利。其中腹腔鏡腎癌根治術216例、腹腔鏡腎腫瘤剜除術137例、腹腔鏡腎盂癌根治術86例、腹腔鏡(單側)輸尿管癌根治術25例。最終42例患者于術后28 d內發(fā)生VTE，422例患者未見異常。

2.2 預后結果分析 以受試者的各項臨床資料：一般情況、VTE家族史、是否使用烏司他丁、各項臨床評分、實驗室檢查、術中相關情況為協(xié)變量，以術后28 d內VTE為結局事件，依次應用單變量、多變量分析構建Cox回歸多因素模型，評判各項變量對于不良預后事件的影響。

2.2.1 Cox回歸模型單變量分析 單變量分析顯示，年齡、BMI、ABI、PLT、D-D、Wells評分、CRUSADE評分、手術時間、術中低血壓為上尿路泌尿系腫瘤患者術后VTE的影響因素(Plt;0.05)。

2.2.2 Cox回歸模型多變量分析 將單變量模型中Plt;0.05的協(xié)變量代入多變量模型，分析與本研究預后轉歸呈獨立相關性的指標。結果顯示上尿路泌尿系腫瘤患者術后VTE的獨立影響因素為BMI(HR=1.680，Plt;0.05)、ABI(HR=0.924，Plt;0.05)、CRUSADE評分(HR=1.092，Plt;0.05)、手術時間(HR=1.426，Plt;0.05)，其中ABI為保護性因素，其余三項為危險性因素，即接受上尿路泌尿系腫瘤手術的患者：(1)BMI每增加1 kg/m2，術后VTE的幾率增加68.00%；(2)ABI每降低1%，術后VTE的幾率降低7.60%；(3)CRUSADE評分每增加1分，術后VTE的幾率增加9.20%；(4)手術時間每增加1 h，術后VTE幾率增加42.60%。見表1。

2.3 影響因素對術后VTE的預測價值 通過ROC曲線進一步明確各項影響因素對上尿路腫瘤患者手術后VTE的預測效能。以前述獨立影響因素為評判結局事件的影響性指標、以患者術后VTE為結局事件，依照危險性及保護性因素，分別繪制ROC曲線(圖1、圖2)。得到各項指標的曲線下面積、95%置信區(qū)間，并依據(jù)曲線最接近左上端確定相應指標的最佳截點，根據(jù)易用性原則對結果進行微調，以獲取評判預后轉歸的臨界值：(1)BMI對術后VTE具有顯著預測效果(Plt;0.05)，其臨界值取26.42 kg/m2可獲取最佳預測敏感性及特異度；(2)ABI對術后VTE具有顯著預測效果(Plt;0.05)，其臨界值取92.46%可獲取最佳預測敏感性及特異度；(3)CRUSADE評分對術后VTE具有顯著預測效果(Plt;0.05)，其臨界值取38.74分可獲取最佳預測敏感性及特異度；(4)手術時間對術后VTE具有顯著預測效果(Plt;0.05)，其臨界值取3.16 h可獲取最佳預測敏感性及特異度。ROC曲線相關參數(shù)見表2。

3 討 論

目前認為，腫瘤組織通過表達各類促凝物質促使凝血因子活化，釋放腫瘤壞死因子、白介素、內皮生長因子等炎性介質損傷血管內皮細胞，進一步破壞凝血-纖溶平衡，從而誘發(fā)VTE[11-12]。而相關的腫瘤手術通過以下因素進一步加重VTE的發(fā)病風險：(1)圍手術期禁飲食、凝血系統(tǒng)廣泛激活、術后應用止血藥物等，加速導致的血液高凝狀態(tài)；(2)麻醉、手術及術后制動導致下肢肌肉的靜脈泵作用消失，血流淤滯，靜脈回流受阻[13]；(3)泌尿系手術中大量的術中牽拉、壓迫、損傷血管，導致血管內皮細胞受損，大型手術所需時間更長；上述三種情況進一步加重，因而發(fā)生VTE的風險更高。但目前已知因素并不能全然規(guī)避術后VTE風險，因為目前關于上尿路泌尿系腫瘤手術后VTE的病理生理進程研究基本停留于理論學術水平，臨床未能明確術后VTE的風險模型，導致臨床診療進展遲緩，究其原因大致為：(1)VTE為多因素誘發(fā)的臨床并發(fā)癥，致病機制復雜，無法通過動物模型完美模擬其病理生理學改變[14]，為基礎研究的深入開展增加了困難；(2)同前所述，構建各類腫瘤及手術模型所需客觀條件復雜，難以在實驗室條件下模仿；(3)VTE尚未引起臨床醫(yī)生的重視，國內臨床醫(yī)生對VTE的診斷意識與診療技術有待提高，進行高危手術前行早期預防的意識尚且不足[15]；因而臨床資料較少，涉及上尿路泌尿系腫瘤的研究更少，難以匯集臨床資料進一步研究。

有鑒于此，我們結合現(xiàn)有理論水平的遲滯、當?shù)蒯t(yī)院客觀情況，通過連續(xù)性搜集上尿路泌尿系腫瘤患者的臨床資料，并完善一般情況及相關評分，以此構建預測模型，分析術后(28 d內)VTE的影響因素。最終得出以下結果：(1)Cox回歸分析顯示，上尿路泌尿系腫瘤患者術后VTE的風險模型由BMI、ABI、CRUSADE評分、手術時間組成，其中ABI為保護性因素，BMI、CRUSADE評分、手術時間為危險性因素；(2)ROC曲線顯示，BMI≥26.42 kg/m2、ABIlt;92.46%、CRUSADE評分≥38.74分、手術時間≥3.16 h為本研究受試者術后VTE的臨界指標，具有更顯著的評判效能。

表1 上尿路泌尿系腫瘤患者術后VTE的影響因素分析(Cox回歸多因素模型)

變量單變量分析βHR95%CIP值多變量分析βHR95%CIP值性別(男/女)-0.3320.8010.605-1.2020.110年齡(歲)0.4281.3601.141-1.7220.041*0.3741.1200.908-1.4250.068VTE家族史(否/是)0.3961.2570.814-1.6090.102BMI(kg/m2)0.9311.7211.304-2.1270.037*0.8291.6801.238-2.0170.017*MAP(mmHg)-0.2940.7050.449-0.8720.130FIB(g/L)0.3881.2260.984-1.4930.097PT(s)0.2611.1950.727-1.4720.128APTT(s)0.4341.2380.802-1.6350.089ABI(%)-0.3310.8710.704-0.9370.033*-0.3080.9240.728-0.9870.030*PLT(1010/L)0.4081.1461.060-1.2140.048*0.5511.2410.930-1.4320.060HCT(%)0.5681.5580.828-2.1320.076D-D(ng/ml)1.4892.0181.317-3.2890.025*1.1101.2891.088-1.3130.077HGB(g/L)0.6251.4690.838-1.8080.085使用烏司他丁(否/是)-0.7512.4050.568-1.7580.120Wells評分(分)0.5801.3351.059-1.6580.028*0.7411.4090.930-1.7870.069CRUSADE評分(分)0.6051.2011.114-1.5600.030*0.6091.0921.038-1.1280.041*ECOG評分(分)0.3711.4500.975-1.7120.079手術時間(h)0.4451.5171.252-1.8940.027*0.8011.4261.132-1.9100.022*麻醉耗時(h)0.3571.2970.858-1.4920.083手術入路(腹腔/腹膜后)1.2282.0580.679-4.1590.147術中輸血(否/是)-0.2550.7100.529-1.2190.126術中低血壓(否/是)0.4961.2871.094-1.5380.032*0.4741.1330.912-1.3200.067

*Plt;0.05，二分類變量賦值：性別(女性=0/男性=1)，VTE家族史(否=0/是=1)，使用烏司他丁(否=0/是=1)，術中輸血(否=0/是=1)，術中低血壓(否=0/是=1)，手術入路(腹腔=0/腹膜后=1)，其余為連續(xù)性變量。

表2 影響因素用于評判上尿路泌尿系腫瘤患者術后VTE的ROC相關參數(shù)

變量AUC95%CILowerUpperP值PredictionofcriticalpointSensitivitySpecificityThresholdBMI0.8030.6440.9610.00890.4%70.2%26.42(kg/m2)ABI0.8050.6380.9720.00782.5%62.2%92.46(%)CRUSADE評分0.7850.6230.9470.01278.5%67.2%38.74(分)手術時間0.7880.6150.9600.01468.3%78.5%3.16(h)

圖1 基于各項獨立影響因素預測上尿路泌尿系腫瘤 圖2基于各項獨立影響因素預測上尿路泌尿系腫瘤

患者術后VTE風險的ROC曲線(危險性因素) 患者術后VTE風險的ROC曲線(保護性因素)

結合結果分析可知：(1)術后VTE為一系列漸進的、系統(tǒng)性、全身性的病理生理進程，除腫瘤因素、手術創(chuàng)傷外，各類基礎疾病、年齡、脂質代謝異常均可對血管壁內皮細胞的結構及功能產生損害；打破凝血-纖溶平衡的同時，還能損傷血管的彈性功能、破壞緩沖作用。ABI是目前臨床工作中得到廣泛認可、用于評定外周血管僵硬度的指標，在直接量化血管彈性形變的同時，也能間接反映血管內皮細胞受損的情況，由此，與本研究結論一致，即ABI下降可增加VTE的發(fā)病風險。(2)BMI升高意味著超重患者罹患基礎疾病的程度加重，由此對凝血-纖溶平衡的影響不復贅述。此外，超重患者肝臟對循環(huán)內白介素產生應答合成的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ水平亦顯著升高；被氧化的低密度脂蛋白可增加單核細胞中組織因子的表達，前述凝血因子結合后可進一步激活凝血進程，從而啟動外源性凝血途徑，維系并增加體內的高凝狀態(tài)，本研究結果證實，BMI升高可導致VTE發(fā)病風險的增加。(3)隨著手術時間的延長，可通過并不僅限于以下四種途徑破壞凝血-纖溶平衡，增加術后VTE的發(fā)生概率：大量白細胞聚集移行至基底膜過程中可損傷血管內皮；手術及圍手術期活動受限，導致靜脈血流流速緩慢；手術創(chuàng)傷、麻醉劑及其他用藥可導致組織因子釋放激活凝血系統(tǒng)；手術時間延長導致創(chuàng)傷增加，引起組織水腫程度加重，由此影響靜脈回流，導致凝血平衡被進一步破壞[11]。

綜上所述，本臨床預測模型對預測上尿路腫瘤患者腹腔鏡手術后VTE具有較好的預測能力，臨床醫(yī)生應于術前充分警惕、及早進行臨床干預(基本預防、物理預防、藥物預防)，并充分進行醫(yī)患溝通，進一步改善與VTE相關的預后轉歸，改善上尿路泌尿系腫瘤患者的遠期生存質量。但本研究依然存在以下不足：(1)限于部分患者費用問題及醫(yī)療保險審核政策，部分實驗室檢查難以開展(尿液動力學指標)或難以反復檢查(炎性標志物、腫瘤標志物)；(2)研究對象僅局限于湖北省內，研究對象的族群、地域因素較為單一，可能會對結果產生一定影響。有鑒于上述不足之處，今后對相關研究因素的分析還應進一步深入，使結果更具推廣性。

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2017-06-19)

(英文編輯：柳悄然)

Clinicalpredictionmodelofvenousthromboembolismafterlaparoscopicsurgeryinpatientswithupperurinarytracttumor

XUMing-wei,SUNXiao-song,SHIHong-bo.

DepartmentofUrology,XiangyangCentralHospital,HubeiUniversityofArtsandScience,Xiangyang441021，China

Objective:To investigate the clinical indexes of perioperative period in patients with upper urinary tract cancer and construct predictive model to evaluate predictive value of the variate for venous thromboembolism (VTE).MethodsPatients with upper urinary tract tumor who underwent laparoscopic surgery were accepted as the observational cohort from Jan.2014 to Jun.2017 in Xiangyang City Central Hospital.Clinical data were collected and the prognosis and outcome of VTE in 28 d after surgery were observed.According to the results of follow-up,risk indicators of VTE were predicted,the critical value of the relevant indicators was analyzed.ResultsIn this study,464 patients with upper urinary tract tumor who underwent laparoscopic surgery were included,of which VTE was found in 42 patients within 28 d after operation,no abnormalities were found in 422 patients during the corresponding period.Statistical analysis revealed that excessive body mass index (BMI),low ankle-brachial index (ABI),high CRUSADE score,long operating time and other factors can lead to increased risk of postoperative VTE.The specific critical indexes were BMI≥26.42 kg/m2,ABIlt;92.46%,CRUSADE score≥38.74,operation time≥3.16 h.ConclusionsBMI,ABI,CRUSADE score and operation time are the independent risk factors of VTE after laparoscopic upper urinary tumor operation,and it has better predictive ability for VTE in patients with upper urinary tract tumor.

Upper urinary tract tumor;Laparoscopy;Venous thromboembolism

1009-6612(2017)11-0850-05

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.11.850

襄陽市科技局資助項目(編號：襄科計【2014】9號-3；Zd201301)

孫曉松，E-mail:pine88888@sina.com

許明偉(1986—)男，湖北省襄陽市中心醫(yī)院泌尿外科主治醫(yī)師，主要從事泌尿系結石及腫瘤方面的研究。

R737.1

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