馬加貴，王文璋，安建雄，張興華，武維維，崔雯，吳旭敏

ABO血型與心臟外科術后深部胸骨切口感染發(fā)病時間的相關性研究

馬加貴1，王文璋2,3，安建雄1，張興華1，武維維1，崔雯1，吳旭敏1

目的研究ABO血型與心臟外科術后深部胸骨切口感染（deep sternal wound infection，DSWI）發(fā)病時間的相關性。方法回顧性分析2012年1月～2014年12月中國醫(yī)科大學航空總醫(yī)院心胸外科84例心臟手術后DSWI患者的臨床資料，根據(jù)發(fā)病時間將84例DSWI患者分為2組：早發(fā)病組（發(fā)病時間＜14 d）和遲發(fā)病組（發(fā)病時間≥14 d）。收集患者資料，采用多元Logistic回歸分析模型評價ABO血型與DSWI發(fā)病時間的相關性。結果早發(fā)病組患者的年齡、男性比例、吸煙率及初始手術類型中冠狀動脈旁路移植術比例均高于遲發(fā)組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。雖然早發(fā)病組中O血型患者的比例（46.7%）高于遲發(fā)病組（27.8%），但差異無統(tǒng)計學意義（P=0.081）。在校正了年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥和初始手術類型等因素后，多元Logistic回歸分析結果顯示：將O血型作為參照類別，A血型（OR=8.398，95%CI：1.521～46.370，P=0.015）和B血型（OR=11.913，95%CI：1.944～73.007，P=0.007）患者罹患遲發(fā)型DSWI的風險是O血型患者的8～12倍。結論心臟外科手術患者血型為A型和B型罹患遲發(fā)型DSWI的風險增加。

心臟外科手術；外科傷口感染；ABO血型；發(fā)病時間

深部胸骨切口感染（DSWI），通常稱為縱隔炎，是心臟外科手術后一種嚴重的并發(fā)癥。文獻報道DSWI的發(fā)病率為0.9%～5%[1-5]。DSWI能顯著延長患者住院時間，增加患者醫(yī)療成本及死亡風險，其死亡率可達10%～47%[1-5]。既往一項研究依據(jù)發(fā)病時間，將DSWI分為早發(fā)型（＜14 d）和遲發(fā)型（≥14 d）2種類型，研究證實這2種類型的DSWI在病理生理學、臨床表現(xiàn)及病原學等方面有顯著差異，并且早發(fā)型DSWI患者易并發(fā)感染性休克，死亡率明顯升高[6]。手術切口感染發(fā)病時間是由復雜因素相互作用決定的，這些因素包括：患者因素（傷口相關因素如組織損傷程度、死腔及形成血腫等）和微生物因素（如微生物的負荷和毒力）[6]。但有關ABO血型對DSWI發(fā)病時間的影響尚不清楚。近年來已有研究表明ABO血型抗原與一些感染性疾病有關，血型物質能與微生物表面的凝集素相互作用，可能參與了感染性疾病的發(fā)病機制[7]，因此，在本研究中我們分析ABO血型與DSWI發(fā)病時間之間的相關性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組 連續(xù)入選2012年1月～2014年12月中國醫(yī)科大學航空總醫(yī)院心胸外科采用肌瓣修復重建手術治療的84例心臟手術后DSWI患者，其中男性50例，女性34例，年齡19～75（54.6±14.8）歲。DSWI或縱隔炎的定義依據(jù)美國疾病預防控制中心1999年制定的指南，即Guideline for Prevention of Surgical Site Infection，1999[8]。按照指南，診斷DSWI需滿足以下條件中的至少1項：①從縱隔組織或胸腔液體培養(yǎng)分離得到病原微生物；②手術直視下看到縱隔炎的證據(jù)；③下列條件之一：胸痛、胸部不穩(wěn)定、發(fā)熱（體溫超過38℃），同時合并有縱隔排出膿性分泌物、或血培養(yǎng)分離到病原微生物、或縱隔引流培養(yǎng)分離出病原微生物。DSWI發(fā)病時間被定義為首次胸骨切開術與主治醫(yī)生診斷縱膈炎或最早的發(fā)病記錄之間的時間間隔[9]。按照Mekontso Dessap等[6]建議，根據(jù)發(fā)病時間將84例DSWI患者分為2組：早發(fā)病組（發(fā)病時間＜14 d，30例）和遲發(fā)病組（發(fā)病時間≥14 d，54例）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法由胸心外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、重癥加強治療病房（ICU）醫(yī)師及相關科室護士組建多學科治療團隊，針對DSWI實施基于循證醫(yī)學的治療方案。外科治療手段包括開胸探查術、徹底清創(chuàng)、肌瓣閉合、負壓引流[10]。術后患者轉入ICU治療，包括抗感染、機械通氣、應用血管活性藥物、營養(yǎng)支持、器官功能保護等[11]?？垢腥局委煼桨富诟锾m染色鏡檢/培養(yǎng)及藥敏結果，抗感染療程為最后一次外科清創(chuàng)術后持續(xù)6周[11]。

1.2.2 資料收集 收集所有研究對象的年齡、性別、吸煙史、高血壓病、糖尿病、高脂血癥病史、初次外科手術類型，ABO血型，DSWI發(fā)病時間等臨床資料。

1.3 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21統(tǒng)計學軟件分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)（構成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。應用Logistic回歸分析模型進行多因素分析，在Logistic回歸分析模型中，DSWI發(fā)病類型即早發(fā)型和遲發(fā)型DSWI是因變量（因變量編碼：早發(fā)型DSWI=0，遲發(fā)型DSWI=1），年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥和初始手術類型是自變量。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 早發(fā)病組患者的年齡、男性比例、吸煙率及初始手術類型中冠狀動脈旁路移植術比例均高于遲發(fā)組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。雖然早發(fā)病組中O血型患者的比例（46.7%）高于遲發(fā)病組（27.8%），但差異無統(tǒng)計學意義（P=0.081），表1。

2.2 ABO血型與DSWI發(fā)病時間的Logistic回歸分析 采用多元Logistic回歸模型分析血型與DSWI發(fā)病時間的關系，在校正了年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥和初始手術類型等因素后，多元Logistic回歸分析結果顯示：將O血型作為參照類別，A血型（OR=8.398，95%CI：1.521～46.370，P=0.015）和B血型（OR=11.913，95%CI：1.944～73.007，P=0.007）患者罹患遲發(fā)型DSWI的風險是O血型患者的8～12倍，表2。

表1 早發(fā)病組和遲發(fā)病組患者的一般臨床資料比較

表2 ABO血型與DSWI發(fā)病時間的多因素Logistic回歸分析

3 討論

深部胸骨切口感染是心臟外科手術后一種嚴重的致死性并發(fā)癥。盡管有許多研究分析和探討DSWI發(fā)生發(fā)展的危險因素及預防策略[3]，但是有關DSWI發(fā)病時間及其影響因素的研究少見報道。據(jù)我們所知，本研究是第一個探討ABO血型與DSWI發(fā)病時間相關性的研究。ABO血型抗原不僅局限于紅細胞，也廣泛表達于體液和組織中，體液中含有這些血型物質者稱為分泌型，體液中不含有該血型物質者稱為非分泌型[7,12]。近年來許多研究表明ABO血型抗原和分泌狀態(tài)與感染性疾病相關，如布魯氏菌病[13]，銅綠假單胞菌膿毒血癥[12,14]以及幽門螺桿菌[13]和金黃色葡萄球菌感染等[12,15]。

在本研究中，我們根據(jù)發(fā)病時間將DSWI患者分為早發(fā)病組和遲發(fā)病組，我們的研究表明遲發(fā)病組中非O血型患者的比例（72.2%）高于早發(fā)病組（53.3%），但差異無統(tǒng)計學意義（P=0.081），這可能與我們樣本量偏小有關。此外，多元Logistic回歸分析結果顯示，A血型（OR=8.398，95%CI：1.521～46.370，P=0.015）和B血型（OR=11.913，95%CI：1.944～73.007，P=0.007）患者罹患遲發(fā)型DSWI的風險是O血型患者的8～12倍。但A血型和B血型與遲發(fā)型DSWI相關的機制尚不明確，我們推測這可能與A血型和B血型對某些細菌易感性增強有關，這些細菌常在心臟外科術后稍晚的時間點導致DSWI發(fā)生。

ABO血型可以作為微生物的受體，在感染性疾病發(fā)病中起著直接作用，血型抗原表達的差異可增加或減少宿主對許多感染的易感性[12]。我們既往的一項研究表明DSWI患者最常見的病原菌為金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌[16]，Mekontso等[6]也證實金黃色葡萄球菌是DSWI最常見的病原菌，并且早發(fā)病組和遲發(fā)病組DSWI的病原學特征存在差異，在遲發(fā)病組金黃色葡萄球菌檢出率更高（P＜0.01）。金黃色葡萄球菌能夠產(chǎn)生一系列凝集素，其中一些凝集素能夠與碳水化合物（含血型物質）發(fā)生特異性作用[12]。血型抗原作為金黃色葡萄球菌的配體，對鼻咽部的金黃色葡萄球菌定植的變異有影響。與O血型/分泌型比較，A血型/分泌型個體咽部常常能分離出金黃色葡萄球菌[15]。來自國外的一個早期研究也表明A血型與金黃色葡萄球菌攜帶率高度相關[12]，而鼻咽部葡萄球菌定植是DSWI患者相關危險因素之一[3]，這可能是A血型患者罹患遲發(fā)型DSWI風險增加的原因之一。

Mekontso等的研究還表明遲發(fā)病組銅綠假單胞菌檢出率高于早發(fā)病組（5/99, 5%vs. 1/98,1%），雖然這種差異無統(tǒng)計學意義（P=0.21），但似乎呈現(xiàn)出這樣一種趨勢，遲發(fā)型DSWI患者對銅綠假單胞菌易感性更強。銅綠假單胞菌是醫(yī)院內感染的主要病原菌之一，經(jīng)常引起術后傷口感染。在長期住院患者中常見，感染銅綠假單胞菌的危險因素包括患者的傷口，留置尿導管，機械通氣，免疫功能低下和囊性纖維化，而遲發(fā)型DSWI患者具有多重危險因素。除些之外，銅綠假單胞菌能夠產(chǎn)生與毒力因子密切關聯(lián)的兩種凝集素即PA-IL和PA-IIL，這兩種凝集素均能粘附在人紅細胞表面，具有一定的血型特異性，其中PA-IL是半乳糖特異性凝集素，對B血型的紅細胞有較強的凝集作用[12]，這種凝集作用可能使銅綠假單胞菌能識別患者ABO血型抗原，從而增強了B血型患者對銅綠假單胞菌的易感性，因此推測有利于銅綠假單胞菌粘附的B血型可能是宿主易感因素。2013年來自臺灣的一項回顧性研究也證實B血型與小兒銅綠假單胞菌膿毒癥高度相關。B血型可能作為一個危險因素在銅綠假單胞菌膿毒癥的發(fā)病機制中發(fā)揮重要作用[14]。也有一些證據(jù)表明ABO血型在外耳炎發(fā)病中起作用。60%的彌漫性外耳道炎患者感染了銅綠假單胞菌。在這些患者中，大多數(shù)是血型A和AB（87%）。外耳道上皮細胞能夠表達ABH抗原，并且能夠與銅綠假單胞菌通過半乳糖胺型配體結合[12]。綜上分析，我們推測銅綠假單胞菌可能通過識別和結合A或B抗原，從而在遲發(fā)型DSWI發(fā)病中發(fā)揮作用。

此外，我們的研究表明遲發(fā)病組女性患者所占比例高于早發(fā)病組（P＜0.001），這與Mekontso等學者的研究結果一致[6]。Charbonneau等[11]證實女性是革蘭陰性桿菌縱隔炎的獨立危險因素，他們認為可能是由于女性患者易發(fā)生革蘭陰性桿菌尿路感染或定植。隨后一項研究已證實慢性感染與DSWI顯著相關，慢性感染能夠增加DSWI發(fā)生的風險[17]。而另外一些研究表明ABO血型與尿路感染相關。Kinane等[18]報道，B和AB血型/非分泌型者患尿路感染的風險增加3倍，此后來自德國的一項研究也發(fā)現(xiàn)，與正常人群比較，B血型女性復發(fā)性尿路感染的發(fā)生率較高（23%vs. 14.5%）[19]。因此，我們推測B血型心臟外科術后患者發(fā)生遲發(fā)型DSWI風險增加可能與此相關，但我們的研究缺失相關臨床資料，未能評估患者尿路細菌定植或感染情況。

我們的研究存在一定的局限性。首先，我們的研究是一個單中心的研究，且樣本量偏?。黄浯?，作為回顧性研究，我們病例資料的完整性受到一定限制?？傊覀兊难芯拷Y果表明遲發(fā)病組中非O血型患者的比例高于早發(fā)病組。多元Logistic回歸分析結果顯示，A血型和B血型患者罹患遲發(fā)型DSWI的風險明顯增加。這些研究結果提示A血型和B血型是遲發(fā)型DSWI的危險因素，A血型和B血型患者心臟外科術后發(fā)生遲發(fā)型DSWI的風險顯著增加。

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Correlation between ABO blood group and onset time of deep sternal wound infection after cardiac surgical procedure

Ma Jiagui*, Wang Wenzhang, An Jianxiong, Zhang Xinghua, Wu Weiwei, Cui Wen, Wu Xumin.
*Department of Anesthesiology and Intensive Care Unit, Aviation General Hospital, China Medical University, Beijing 100012, China.
Corresponding author: Wang Wenzhang, E-mail: wwz9993@163.com

ObjectiveTo study the correlation between ABO blood group and onset time of deep sternal wound infection (DSWI) after cardiac surgical procedure.MethodsThe clinical materials from DSWI patients(n=84), chosen from Aviation General Hospital of China Medical University from Jan. 2012 to Dec. 2014, were retrospectively analyzed. All patients were divided, according to disease onset time, into early onset group (onset time＜14 d) and late onset group (onset time≥14 d). The data was collected from the patients, and the correlation between ABO blood group and onset time of DSWI was analyzed by using multiple-Logistic regression analysis model. ResultsThe age, male proportion, smoking rate and percentage of coronary artery bypass grafting (CABG)were higher in early onset group than those in late onset group (all P＜0.05). The percentage of patients with O-type blood (46.7%) was higher in early onset group than that in late onset group (27.8%), but the difference has no statistical significance (P=0.081). After correcting age, sex, smoking, hypertension, diabetes, hyperlipidemia and initial surgery types, the results of multiple Logistic regression analysis showed that, when O-type blood was taken as reference type, the risk of late onset DSWI was higher by 8 times to 12 times in patients with A-type blood(OR=8.398, 95%CI: 1.521-46.370, P=0.015) and those with B-type blood (OR=11.913, 95%CI: 1.944-73.007,P=0.007) than that in patients with O-type blood.ConclusionThe patients with A-type blood or B-type blood have higher risk of late onset DSWI when they receive cardiac surgical procedure.

Cardiac surgery; Surgical wound infection; ABO blood group; Onset time

R654

A

1674-4055(2017)11-1365-03

1100012 北京,中國醫(yī)科大學航空總醫(yī)院麻醉與重癥醫(yī)學科;2100012 北京,中國醫(yī)科大學航空總醫(yī)院心胸外科;3102209 北京,北京中醫(yī)藥大學王府中西醫(yī)結合醫(yī)院心胸外科

王文璋,E-mail: wwz9993@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.11.21

楊新穎，姚雪莉