張錫棟，聶燕華，張銳，葛建軍

早期家庭運(yùn)動心臟康復(fù)對急性心肌梗死PCI術(shù)后患者心室功能的影響

張錫棟1，聶燕華1，張銳1，葛建軍1

目的探討早期家庭運(yùn)動心臟康復(fù)對急性心肌梗死（AMI）經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）術(shù)后患者心室功能的影響。方法選取2015年1月～2016年6月于安徽省省立醫(yī)院就診AMI并行PCI治療的50例患者隨機(jī)分為2組：心臟康復(fù)組25例（男性21例，女性4例），予以早期家庭心臟康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練；對照組25例（男性19例，女性6例），僅接受常規(guī)運(yùn)動康復(fù)教育及護(hù)理。兩組均在PCI后48 h內(nèi)和術(shù)后4周行超聲心動圖檢查，并通過Echo Pac-120軟件分析基線與4周隨訪結(jié)束時(shí)整體和局部應(yīng)變值。結(jié)果4周隨訪結(jié)束時(shí)心臟康復(fù)組失訪2例，對照組失訪及死亡各1例。心臟康復(fù)組整體和局部應(yīng)變值和左心室射血分?jǐn)?shù)，較對照組均有顯著改善（P均＜0.05）。結(jié)論早期家庭運(yùn)動心臟康復(fù)可改善急性心肌梗死PCI后患者的心室功能。

心臟康復(fù)；心肌梗死；血管成形術(shù)；經(jīng)皮冠狀動脈

急性心肌梗死（AMI）是威脅人類生命和健康的主要心血管疾病之一，發(fā)病率和死亡率較高，其并發(fā)癥嚴(yán)重且多樣。目前，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）為AMI患者提供了最直接準(zhǔn)確的血管再通治療，可明顯改善預(yù)后，是指南推薦的治療方式[1]。但PCI術(shù)既不能逆轉(zhuǎn)或減緩冠狀動脈（冠脈）粥樣硬化的生物學(xué)進(jìn)程，也不能消除冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┑奈ｋU(xiǎn)因素。僅通過PCI術(shù)并不能持續(xù)有效的改善患者預(yù)后，必需持續(xù)冠心病二級預(yù)防治療來改善[2]。而運(yùn)動心臟康復(fù)治療是其二級預(yù)防的重要組成部分，可改善血管內(nèi)皮功能，穩(wěn)定冠脈斑塊，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，改善心功能，提高生活質(zhì)量，降低AMI的死亡率，降低相關(guān)治療費(fèi)用等方面，具有重要意義[3]。

利用二維斑點(diǎn)跟蹤超聲心動圖（2D-STE）應(yīng)變和應(yīng)變率技術(shù)評估心肌收縮功能障礙優(yōu)于常規(guī)室壁運(yùn)動分析和左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）[4]。本研究通過利用超聲心動圖來評估早期家庭運(yùn)動心臟康復(fù)對PCI術(shù)后患者左心室整體和節(jié)段性心肌功能，客觀評價(jià)運(yùn)動心臟康復(fù)治療的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選自2015年1月～2016年6月就診于安徽省省立醫(yī)院的AMI（診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)會急性心肌梗死診斷和治療指南[5,6]）并行PCI的患者50例，其中男性40例，女性10例，年齡30～70歲。患者均按中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會2013急性心肌梗死診斷和治療指南進(jìn)行冠心病二級預(yù)防藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①PCI術(shù)后心功能Killip分級3～4級及血流動力學(xué)不穩(wěn)定者；②心肌梗死治療1周后仍出現(xiàn)持續(xù)性靜息心絞痛或嚴(yán)重心律失常的高?；颊?；③合并嚴(yán)重急性腦血管意外、嚴(yán)重未控制的高血壓、低血壓、糖尿病及其他急性疾?。虎艿陀谛W(xué)學(xué)歷、不能理解完成運(yùn)動處方并堅(jiān)持實(shí)踐的患者；⑤合并神經(jīng)肌肉疾病或慢性肺部疾病等疾病不能夠按時(shí)按質(zhì)完成運(yùn)動處方的患者；⑥不穩(wěn)定型心絞痛；⑦嚴(yán)重未控制的高血壓或低血壓；⑧不穩(wěn)定的嚴(yán)重心律失常；⑨未控制的心力衰竭或急性心力衰竭[5,6]。本研究通過我院倫理委員會審查，患者均簽署知情同意書。

1.2 分組及臨床資料的收集 患者隨機(jī)分為2組：心臟康復(fù)組25例（男性21例，女性4例），參與早期家庭心臟康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練；對照組25例（男性19例，女性6例），僅接受常規(guī)運(yùn)動康復(fù)教育及護(hù)理。入院12 h內(nèi)收集患者基本信息，包括年齡、性別、心血管危險(xiǎn)因素（如吸煙，高血壓，糖尿病，高脂血癥和慢性腎功能衰竭等）。臨床資料，包括心率（HR），收縮壓（SBP），舒張壓（DBP），體質(zhì)指數(shù)（BMI），發(fā)病到入院的時(shí)間和門球時(shí)間。采集和分析冠脈造影（CAG）和PCI圖像。在1、3、6個(gè)月隨訪中再次測量上述指標(biāo)。

1.3 超聲心動圖 超聲心動圖檢查均在PCI術(shù)后48 h內(nèi)進(jìn)行，并在4周隨訪后復(fù)查。所有病例的二維斑點(diǎn)跟蹤超聲心動圖檢查均由豐富經(jīng)驗(yàn)的操作者完成。二維斑點(diǎn)跟蹤超聲心動圖檢查采用GE-Vivid E9超聲診斷儀，裝備2D 3.5MHz換能器（M5S-D），探頭頻率1.7～3.4 MHz。檢查方法：受檢者連接心電圖并保持左側(cè)臥位，平靜呼吸。于標(biāo)準(zhǔn)胸骨旁左室長軸切面測量常規(guī)參數(shù)，采集并存儲連續(xù)3個(gè)心動周期的心尖3個(gè)長軸（四腔心、三腔心和兩腔心）幀頻＞40幀/s，使用Echo Pac-120軟件將存儲的圖像資料進(jìn)行脫機(jī)分析。①常規(guī)超聲參數(shù)測量：左心室收縮末期容積（LVESV）、左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、E/A比、每搏輸出量（SV）、心輸出量（CO）、收縮末期左心室質(zhì)量（ESM）、舒張末期左心室質(zhì)量（EDM）。②縱向應(yīng)變分析：使用Echo Pac-120軟件進(jìn)行脫機(jī)分析并計(jì)算各切面左室整體縱向應(yīng)變（GLS）及左室整體縱向平均應(yīng)變（GLS-Avg）[7]。取3個(gè)心動周期的均值。

1.4 家庭心臟康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練方法給予兩組患者常規(guī)調(diào)控血壓、鎮(zhèn)靜等治療。對照組患者住院期間按計(jì)劃進(jìn)行床上四肢活動，方式包括上下肢屈伸、擺動等，時(shí)間為10～15 min。鼓勵患者盡快下床簡單步行訓(xùn)練，訓(xùn)練可由家屬或醫(yī)護(hù)人員攙扶進(jìn)行，并逐步過渡至扶床、自我步行，每天進(jìn)行1～2次，每次時(shí)長為10～15 min。我們設(shè)計(jì)了一個(gè)心臟康復(fù)計(jì)劃（表1），它由2個(gè)階段組成：住院期1周，其次是早期門診3個(gè)月，嚴(yán)格按照美國心臟病協(xié)會指南進(jìn)行訓(xùn)練。運(yùn)動期間的能量消耗推薦為2～4代謝當(dāng)量（METs）。住院階段的運(yùn)動訓(xùn)練：為患者早期門診心臟康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練做準(zhǔn)備。在運(yùn)動訓(xùn)練期間，患者運(yùn)動量達(dá)到運(yùn)動量評估量表（PEB），自覺勞累量表4～5級間，或達(dá)到60%的最大心率，對應(yīng)輕、中度運(yùn)動強(qiáng)度。出院后門診階段的早期運(yùn)動訓(xùn)練：訓(xùn)練計(jì)劃包括5 min預(yù)熱時(shí)間（拉伸），20 min有氧運(yùn)動（即步行或慢跑，體操）和5 min冷卻時(shí)間（拉伸）。入選患者均按照PEB量表進(jìn)行活動。如PEB評分超過6，均應(yīng)停止活動。

1.5 隨訪 出院時(shí)發(fā)放患者健康教育手冊，電話隨訪每周一次。所有患者均告知在出院后1、3、6月后來院重新評估。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用絕對值或百分比表示。計(jì)量資料均經(jīng)方差齊性及正態(tài)性檢驗(yàn)，組間比較用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)。4周隨訪結(jié)束時(shí)全局和局部應(yīng)變值的差異將基線作為協(xié)變量行協(xié)方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 心臟康復(fù)組患者的運(yùn)動訓(xùn)練計(jì)劃

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料 入選患者50例，心臟康復(fù)組及對照組各25例，心臟康復(fù)組失訪2例，對照組失訪及死亡各1例。有效病例46例，其中男性36例（78.3%），女性10例（21.7%），年齡30～70歲。患者年齡、性別、收縮壓、舒張壓、體重、指標(biāo)、心率、心血管危險(xiǎn)因素、SYNTAX評分、PCI位置和藥物治療等臨床特征，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 超聲心動圖和冠狀動脈造影圖像 圖1顯示超聲心動圖的左室心尖四腔心切面、三腔心、二腔心等不同切面圖，可通過軟件識別每幀圖片的心內(nèi)膜和心外膜，并由軟件計(jì)算出各項(xiàng)心肌應(yīng)變值。圖2顯示患者心臟康復(fù)前牛眼圖，符合前壁缺血圖形。圖3顯示心臟康復(fù)4周后牛眼圖，與圖2比較可看出：心臟康復(fù)后缺血較康復(fù)前明顯改善。圖4、5為同一患者冠脈造影結(jié)果：圖4為前降支近段急性閉塞并已行支架植入，屬介入節(jié)段；左冠回旋支病變，但非罪犯血管，未予介入治療，屬缺血節(jié)段：圖5右冠狀動脈無明顯狹窄，屬正常節(jié)段。

2.3 應(yīng)變分析 從表2可以看出，入院患者基線與4周隨訪結(jié)束時(shí)的整體和局部應(yīng)變值的變化。在左心室整體范圍內(nèi)，GLS在4周隨訪結(jié)束時(shí)顯著高于基線（P＜0.05），而LVEF無明顯改善（P＞0.05）。46例患者中，我們從736個(gè)節(jié)段計(jì)算出節(jié)段應(yīng)變值，其中282個(gè)被定義為介入節(jié)段，158個(gè)作為缺血節(jié)段，其余作為正常節(jié)段。介入節(jié)段的節(jié)段應(yīng)變值在試驗(yàn)結(jié)束時(shí)均高于基線（P＜0.05），而缺血節(jié)段的基線與4周隨訪結(jié)束時(shí)節(jié)段應(yīng)變值沒有觀察到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著變化（P＞0.05）。而正常組的4周隨訪結(jié)束時(shí)局部長軸應(yīng)變（SLS）較基線水平有所增加，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

2.4 兩組患者4周隨訪結(jié)束時(shí)整體應(yīng)變比較 從表3可看出，兩組間基線無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。在4周隨訪結(jié)束時(shí)，心臟康復(fù)組的SV、GLS和LVEF較對照組均有顯著改善（P＜0.05），但兩組患者的HR、SBP、DBP、BMI、E/A比、LVEDV、LVESV、CO、EDM或ESM均無明顯變化（P＞0.05）。

2.5 兩組患者4周隨訪結(jié)束時(shí)局部應(yīng)變對比 從表4可看出，兩組局部應(yīng)變在基線時(shí)無顯著差異（P＞0.05）。在4周隨訪結(jié)束時(shí)，心臟康復(fù)組局部應(yīng)變較對照組有顯著改善（P＜0.05）。

3 討論

圖1 超聲心動圖的左室心尖四腔心切面、三腔心、二腔心等不同切面圖

圖2 患者心臟康復(fù)前牛眼圖

圖3 心臟康復(fù)4周后牛眼圖

圖4 介入節(jié)段冠脈造影結(jié)果

圖5 正常節(jié)段冠脈造影結(jié)果

表2 入選患者基線及4周后隨訪結(jié)束時(shí)整體、階段應(yīng)變分析結(jié)果

心臟康復(fù)治療是在規(guī)范專業(yè)的治療基礎(chǔ)上，對患者進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練、生活方式、精神和心理上的綜合指導(dǎo)，可安全有效地預(yù)防心臟疾病的相關(guān)并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量[8,9]。運(yùn)動心臟康復(fù)是心臟康復(fù)的重要組成，對促進(jìn)急性冠脈綜合征患者康復(fù)和重新獲得生活、工作能力具有重要作用。為中國急性心肌梗死患者設(shè)計(jì)經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、可操作性及依從性高的家庭心臟康復(fù)是非常必要。本研究旨在探討早期家庭運(yùn)動心臟康復(fù)對急性心肌梗死PCI術(shù)后患者心室功能的影響。二維斑點(diǎn)追蹤超聲心動圖是一項(xiàng)新型的超聲定量分析技術(shù)，其原理是應(yīng)用斑點(diǎn)追蹤技術(shù)追蹤心肌的運(yùn)動，并計(jì)算速度與應(yīng)變，除能測量局部心肌的應(yīng)變外，還可對心室的整體應(yīng)變進(jìn)行分析測量[10]。二維斑點(diǎn)跟蹤超聲心動圖已被廣泛應(yīng)用于定量評估左心室整體和節(jié)段性心肌功能[11]。既往研究表明：二維斑點(diǎn)跟蹤超聲心動圖縱向應(yīng)變技術(shù)還可用于鑒定可逆性心肌功能[12]。

在研究中，我們利用二維斑點(diǎn)跟蹤超聲心動圖來評估早期家庭運(yùn)動心臟康復(fù)對急性心肌梗死PCI術(shù)后患者左心室整體和節(jié)段性心肌功能的影響[13]。根據(jù)心臟解剖學(xué)，心臟沿縱軸運(yùn)動在維持左心室收縮功能方面發(fā)揮重要作用?？v向取向的心肌纖維位于心內(nèi)膜心肌，其對心肌缺血或跨壁梗死最為敏感[14]。因此，長軸應(yīng)變是急性心肌梗死患者的整體和局部左心室功能改善的準(zhǔn)確預(yù)測因子。研究發(fā)現(xiàn)：在左心室整體范圍內(nèi)，整體長軸應(yīng)變在4周隨訪結(jié)束時(shí)顯著高于基線，而左心室射血分?jǐn)?shù)無明顯改善。這表明在評估心肌功能方面，整體長軸應(yīng)變可優(yōu)于傳統(tǒng)左心室射血分?jǐn)?shù)測量。Kalam等[15]進(jìn)行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)在預(yù)測主要不良心臟事件能力上，整體長軸應(yīng)變優(yōu)于左心室射血分?jǐn)?shù)。我們發(fā)現(xiàn)：所有入選人群4周隨訪結(jié)束時(shí)與基線相比，整體徑向應(yīng)變、整體圓周應(yīng)變、整體面積應(yīng)變無明顯改善，但心臟康復(fù)組的SV、GLS、和LVEF較對照組均顯著改善（P＜0.05）。這一發(fā)現(xiàn)表明心肌功能的恢復(fù)可能先從部分心肌開始。然而分析中發(fā)現(xiàn)：心臟康復(fù)組的整體和局部應(yīng)變值較對照組均有顯著改善。這種不同的結(jié)果可能歸因于徑向和周向應(yīng)變不代表特定的一組肌肉纖維。研究中，心臟康復(fù)組的整體應(yīng)變參數(shù)（GLS、和LVEF與對照組相比有顯著改善。且心臟康復(fù)組的介入節(jié)段應(yīng)變參數(shù)（SLS）對照組相比也有顯著改善。急性心肌梗死后左心室功能的改善主要與存活心肌功能恢復(fù)有關(guān)，鍛煉干預(yù)可加速這一恢復(fù)過程。

表3 兩組患者基線及4周隨訪結(jié)束時(shí)整體應(yīng)變對比分析

表4 兩組患者基線及4周隨訪結(jié)束時(shí)局部長軸應(yīng)變對比分析

本研究存在一定局限性：研究使用冠脈造影結(jié)果作為評估心肌缺血的參考方法，由于受冠脈循環(huán)系統(tǒng)的自我調(diào)節(jié)機(jī)制及冠脈主導(dǎo)型的影響，心肌灌注供血和冠脈狹窄程度不一樣。冠脈系統(tǒng)心肌細(xì)胞的代謝能量由微循環(huán)決定，其中包括微動脈和小靜脈。因此，功能受損的部分不總是與冠脈解剖結(jié)構(gòu)一致，且可能發(fā)生在血管造影沒有顯著性狹窄的患者中，可能導(dǎo)致缺血或正常段的分組不準(zhǔn)確。

綜上所述，研究表明早期家庭運(yùn)動心臟康復(fù)能顯著改善急性心肌梗死經(jīng)PCI術(shù)后患者左心室功能。家庭運(yùn)動心臟康復(fù)是便于開展的自我修復(fù)心臟康復(fù)方法之一。

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Influence of early home-based exercises for cardiac rehabilitation on ventricular function in patients with acute myocardial infarction after percutaneous coronary intervention

Zhang Xidong*, Nie Yanhua, Zhang Rui, Ge Jianjun.
*Department of Heart Surgery, Provincial Hospital of Anhui Province,Hefei 230000,China.
Corresponding author:Ge Jianjun,E-mail: liujia_sc@sina.co

ObjectiveTo investigate the influence of early home-based exercises for cardiac rehabilitation on ventricular function in patients with acute myocardial infarction (AMI) after percutaneous coronary intervention(PCI).MethodsAMI patients (n=50) were chosen from the Provincial Hospital of Anhui Province from Jan. 2015 to June 2016, and divided randomly into cardiac rehabilitation group (n=25, male 21 and female 4)

early home-based exercises for cardiac rehabilitation, and control group (n=25, male 19 and female 6) received only education and nursing of routine exercise rehabilitation. The examination of echocardiography was given 2 groups within 48 h after PCI and after PCI for 4 weeks, and global and segmental strain values of baseline and at the end of 4-week follow-up were analyzed by using Echo Pac-120 software.ResultsThere were 2 cases missed in cardiac rehabilitation group, and 1 missed and 1 died in control group at the end of 4-week follow-up. The global and segmental strain values and left ventricular ejection fraction (LVEF) were significantly improved in cardiac rehabilitation group compared with control group (all P＜0.05).ConclusionThe early home-based exercises for cardiac rehabilitation can improve the ventricular function in AMI patients after PCI.

Cardiac rehabilitation;Myocardial infarction;Angioplasty;Percutaneous coronary intervention

R542.2

A

1674-4055(2017)11-1360-05

1230000 合肥,安徽省省立醫(yī)院心臟外科

葛建軍,E-mail:liujia_sc@sina.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.11.20

孫竹