張煥鑫，李波，趙繼先

經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行選擇性腎動(dòng)脈造影的臨床研究

張煥鑫1，李波1，趙繼先1

目的評(píng)價(jià)經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行選擇性冠狀動(dòng)脈造影的同時(shí)行選擇性腎動(dòng)脈造影的可行性、安全性及其臨床意義。方法選擇2016年3月～12月于湖北省十堰市人民醫(yī)院住院伴有血壓升高的疑似冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┗颊?2例，按不同的動(dòng)脈路徑分為兩組：經(jīng)橈動(dòng)脈造影組28例，經(jīng)股動(dòng)脈造影組24例，均在選擇性冠狀動(dòng)脈造影結(jié)束后即刻同路徑行選擇性腎動(dòng)脈造影，比較兩組腎動(dòng)脈造影期間X線光照時(shí)間、手術(shù)操作時(shí)間、手術(shù)成功率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果兩組共檢出腎動(dòng)脈狹窄8例，腎動(dòng)脈狹窄總發(fā)生率為15.4%。兩組的X線光照時(shí)間、手術(shù)操作時(shí)間無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；經(jīng)橈動(dòng)脈造影組的手術(shù)成功率明顯低于經(jīng)股動(dòng)脈造影組（85.71% vs. 95.83%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；經(jīng)橈動(dòng)脈造影組的血管并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于經(jīng)股動(dòng)脈造影組（3.57% vs. 12.50%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論在目前經(jīng)橈動(dòng)脈行選擇性冠狀動(dòng)脈造影大量開展的情況下，經(jīng)同路徑行選擇性腎動(dòng)脈造影以明確腎動(dòng)脈狹窄程度，具有安全、可行、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，并可通過(guò)改進(jìn)導(dǎo)管長(zhǎng)度提高手術(shù)成功率。

橈動(dòng)脈；腎動(dòng)脈狹窄；腎動(dòng)脈造影

動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身性動(dòng)脈疾病，部分患者除表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈（冠脈）粥樣硬化外，還常合并有腎動(dòng)脈粥樣硬化或狹窄，并引起腎血管性高血壓或缺血性腎病，最終可導(dǎo)致腎功能不全。盡管腎動(dòng)脈有無(wú)狹窄可通過(guò)多種無(wú)創(chuàng)的方法進(jìn)行檢查，但選擇性腎動(dòng)脈造影仍是明確診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。目前，臨床上已經(jīng)廣泛開展經(jīng)股動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈造影的同時(shí)行腎動(dòng)脈造影檢查，但該路徑因并發(fā)癥多、不易止血、患者不舒適、護(hù)理工作量增加等缺點(diǎn)[1]，使其臨床應(yīng)用受到一定的限制。自從1989年Campeau等[2]首次開展經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的心導(dǎo)管造影術(shù)以來(lái)，該路徑以其并發(fā)癥少、止血方便、無(wú)需制動(dòng)、患者痛苦少等優(yōu)點(diǎn)[3]在臨床上日益得以廣泛應(yīng)用。

本研究擬通過(guò)對(duì)伴有血壓升高的疑似冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗颊咴诮?jīng)橈動(dòng)脈行選擇性冠狀動(dòng)脈造影的同時(shí)經(jīng)同一路徑行選擇性腎動(dòng)脈造影，并與經(jīng)股動(dòng)脈行腎動(dòng)脈造影比較，初步評(píng)價(jià)經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行選擇性腎動(dòng)脈造影的可行性、安全性及其臨床意義，以期為腎動(dòng)脈介入診療路徑的選擇提供參考與依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選擇2016年3月～12月于湖北省十堰市人民醫(yī)院住院伴有血壓升高的疑似冠心病患者52例，按不同造影途徑分為兩組：經(jīng)橈動(dòng)脈造影組28例，其中男性17例，女性11例，年齡43～76歲，平均（57.2±8.5）歲，術(shù)前Allen試驗(yàn)均為陰性。經(jīng)股動(dòng)脈造影組24例，其中男性15例，女性9例，年齡42～75歲，平均（56.3±7.4）歲。兩組間年齡、性別構(gòu)成均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），均于術(shù)前完善知情同意書，在選擇性冠脈造影結(jié)束后即刻同路徑行選擇性腎動(dòng)脈造影。

1.2 手術(shù)方法

經(jīng)橈動(dòng)脈造影組患者，右手臂平伸、外展30°左右，常規(guī)消毒鋪巾，適當(dāng)墊高手腕部，以利于暴露穿刺部位，選橈骨莖突近端稍上方橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)位置為穿刺點(diǎn)，以2%利多卡因0.5 m1局麻，使用20G Terumo橈動(dòng)脈套管針以Seldinger法穿刺，進(jìn)針方向與橈動(dòng)脈走行一致，以30～45°角進(jìn)針，見有少許血液回流至針尾部時(shí)即緩慢退針，直至針尾部有血液噴出，然后送入0.018英寸導(dǎo)絲，確認(rèn)無(wú)阻力后，用刀刃切開皮膚，插入5F橈動(dòng)脈鞘管，自鞘管內(nèi)注入普通肝素3000 U、硝酸甘油200 μg，防止血栓形成及血管痙攣。在X線透視下，沿直徑為0.035英寸、長(zhǎng)145 cm的J型超滑導(dǎo)絲經(jīng)鞘管將5F Terumo左右共用型冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管送至升主動(dòng)脈根部，回撤導(dǎo)絲，連接三連三通，導(dǎo)管內(nèi)推注肝素鹽水防止血栓形成。先操作導(dǎo)管至左、右冠狀動(dòng)脈開口，在不同體位下依次行左、右冠狀動(dòng)脈造影，再在原超滑導(dǎo)絲導(dǎo)引下將造影導(dǎo)管送至腹主動(dòng)脈第1～2腰椎水平左、右腎動(dòng)脈開口，分別行左、右腎動(dòng)脈造影。經(jīng)股動(dòng)脈造影組患者，常規(guī)消毒鋪巾后，取右側(cè)股動(dòng)脈穿刺進(jìn)針，穿刺成功后插入6F股動(dòng)脈鞘管，選用6F Cordis JL4、JR4造影導(dǎo)管，先行左、右冠狀動(dòng)脈造影后，再在原導(dǎo)絲指引下后撤6F JR4造影導(dǎo)管至第1～2腰椎水平后拔除導(dǎo)絲，微調(diào)導(dǎo)管口分別至左、右腎動(dòng)脈開口處行腎動(dòng)脈造影。

1.3 術(shù)后處理

兩組患者術(shù)畢拔除鞘管，均需觀察末梢循環(huán)情況及穿刺處有無(wú)滲血，并壓迫止血。經(jīng)橈動(dòng)脈造影組患者術(shù)后即拔除鞘管，用TRBand止血?dú)饽矣诖┐厅c(diǎn)近心端適當(dāng)充氣加壓，2 h后間斷抽氣減壓，6 h后完全減壓，肢體無(wú)需制動(dòng)。經(jīng)股動(dòng)脈造影組患者術(shù)后拔除鞘管，穿刺點(diǎn)局部壓迫止血15 min直至無(wú)滲血后，于穿刺點(diǎn)稍上部位以無(wú)菌紗布覆蓋加壓并予繃帶包扎，12 h后逐漸減壓，右下肢伸直制動(dòng)24 h后去除加壓繃帶、完全減壓。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組腎動(dòng)脈造影期間X線光照時(shí)間、手術(shù)操作時(shí)間、造影劑用量、手術(shù)成功率，以及術(shù)后血管并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)資料用SPSS 16.0分析，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組共檢出腎動(dòng)脈狹窄8例，腎動(dòng)脈狹窄總發(fā)生率為15.4%。其中經(jīng)橈動(dòng)脈造影組檢出5例，經(jīng)股動(dòng)脈造影組檢出4例，兩組檢出率無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。經(jīng)橈動(dòng)脈造影組腎動(dòng)脈造影期間X線光照時(shí)間（2.35±0.24） min，手術(shù)操作時(shí)間（12.38±3.01） min，腎動(dòng)脈造影時(shí)造影劑用量（16.57±5.42） ml。經(jīng)橈動(dòng)脈造影組選擇性腎動(dòng)脈造影成功24例，失敗4例，手術(shù)成功率為85.71%，失敗4例中3例因造影導(dǎo)管偏短，不能到達(dá)腎動(dòng)脈口，1例因多次調(diào)整導(dǎo)管仍未找到腎動(dòng)脈開口，所有失敗病例均改用非選擇性腹主動(dòng)脈造影顯示腎動(dòng)脈。術(shù)后穿刺側(cè)前臂血腫1例，血管并發(fā)癥發(fā)生率3.57%，考慮可能橈動(dòng)脈鞘推送過(guò)程中導(dǎo)絲戳破橈動(dòng)脈血管分支有關(guān)。經(jīng)股動(dòng)脈造影組腎動(dòng)脈造影期間X線光照時(shí)間（2.08±0.15）min，手術(shù)操作時(shí)間（10.24±2.73） min，腎動(dòng)脈造影時(shí)造影劑用量（14.96±3.15）ml。經(jīng)股動(dòng)脈造影組選擇性腎動(dòng)脈造影成功23例，失敗l例，手術(shù)成功率為95.83%，失敗原因?yàn)槲凑业侥I動(dòng)脈開口，改用非選擇性腹主動(dòng)脈造影顯示腎動(dòng)脈。術(shù)后股動(dòng)脈穿刺處血腫3例，血管并發(fā)癥發(fā)生率12.50%（表1）。

3 討論

高血壓是嚴(yán)重危害人體健康和生存質(zhì)量的疾病，是心力衰竭、腦卒中、終末期腎病最重要的高危因素之一[4]。動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身性血管疾病，通常于青少年時(shí)期形成，中老年時(shí)期加重，已成為老年人死亡主要原因之一[5]。腎動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈同屬于中等動(dòng)脈，二者常同時(shí)發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，嚴(yán)重的腎動(dòng)脈粥樣硬化可導(dǎo)致腎動(dòng)脈狹窄而繼發(fā)腎性高血壓及缺血性腎病等一系列臨床事件[6]，可表現(xiàn)為血壓升高、藥物難以控制及腎功能減退、腹部血管雜音等，而且因其癥狀隱匿、進(jìn)展較快、危害性大，故早期明確診斷并及時(shí)治療非常重要。目前臨床上針對(duì)腎動(dòng)脈的無(wú)創(chuàng)性檢查主要有腎動(dòng)脈彩色多普勒超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像、核磁血管成像等，但由于上述檢查方法干擾因素較多、敏感性和特異性較差，因此，選擇性腎動(dòng)脈造影仍是目前臨床上最終明確有無(wú)腎動(dòng)脈粥樣硬化、狹窄或血管畸形的金標(biāo)準(zhǔn)。

表1 兩組選擇性腎動(dòng)脈造影臨床結(jié)果比較

前臂和手掌由橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈雙重供血，其中一條血管通暢就能保證手掌的血液供應(yīng)，這是橈動(dòng)脈可以作為冠狀動(dòng)脈和腎動(dòng)脈等外周血管介入途徑的血管解剖學(xué)基礎(chǔ)[7]。由于經(jīng)橈動(dòng)脈路徑造影可以避免許多經(jīng)股動(dòng)脈路徑造影的弊端，具有諸多無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)，經(jīng)橈動(dòng)脈行選擇性冠狀動(dòng)脈介入診療已成為臨床上診斷明確冠心病的首選途徑。而臨床實(shí)踐亦表明，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行腎動(dòng)脈造影是一種并發(fā)癥少、成功率高、方便可行的手術(shù)方法[8]。因此，對(duì)懷疑有腎動(dòng)脈狹窄的高危人群，如有嚴(yán)重而難以控制的高血壓、腎功能不全、外周動(dòng)脈粥樣硬化、腹部血管雜音等表現(xiàn)的患者，可以在經(jīng)橈動(dòng)脈行選擇性冠狀動(dòng)脈造影的同時(shí)經(jīng)同一路徑行選擇性腎動(dòng)脈造影，這樣既可以減少患者的痛苦，又能夠進(jìn)一步明確診斷、降低其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、縮短住院療程，已成為一種合理的臨床選擇。

本研究共檢出腎動(dòng)脈狹窄8例，腎動(dòng)脈狹窄總發(fā)生率為15.4%，提示腎動(dòng)脈狹窄在高危人群中易于檢出。經(jīng)橈動(dòng)脈造影組與經(jīng)股動(dòng)脈造影組比較，兩種路徑在X線光照時(shí)間、手術(shù)操作時(shí)間、造影劑用量方面無(wú)顯著性差異。經(jīng)橈動(dòng)脈造影組穿刺部位的血管并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于經(jīng)股動(dòng)脈造影組，血管并發(fā)癥的發(fā)生主要考慮與橈動(dòng)脈鞘推送過(guò)程中導(dǎo)絲損傷橈動(dòng)脈血管分支有關(guān)。經(jīng)橈動(dòng)脈造影組的手術(shù)成功率低于經(jīng)股動(dòng)脈造影組，除了橈動(dòng)脈更易發(fā)生痙攣、局部血管解異常和術(shù)者操作者技術(shù)不熟練和血管局部解剖異常等因素外，主要與造影導(dǎo)管長(zhǎng)度偏短無(wú)法到達(dá)腎動(dòng)脈口部有關(guān)。因此，在熟悉橈動(dòng)脈徑路及可能的血管變異、熟練掌握手術(shù)操作、減少血管痙攣的同時(shí)，改進(jìn)造影導(dǎo)管的工藝設(shè)計(jì)特別是增加造影導(dǎo)管的長(zhǎng)度，或許能夠提高經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行選擇腎動(dòng)脈造影的成功率。此外，左手尺橈動(dòng)脈及其第一分支間吻合支多于右手，側(cè)支循環(huán)能力比右手強(qiáng)，故經(jīng)左側(cè)橈動(dòng)脈行選擇性腎動(dòng)脈造影可能更易成功；還有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)肱動(dòng)脈入路行選擇性腎動(dòng)脈造影確診率92.0%，或許為可行路徑[9,10]。

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行血管介入診療存在諸多優(yōu)勢(shì)[11,12]：①橈動(dòng)脈位置表淺、沒有重要的靜脈伴行，正中神經(jīng)位于前臂中間，橈神經(jīng)在前臂近端即與橈動(dòng)脈分離，故易于壓迫止血，很少發(fā)生動(dòng)靜脈瘺、神經(jīng)損傷。②手部為雙重供血，橈動(dòng)脈閉塞也基本不會(huì)影響手部的血液供應(yīng)。③橈動(dòng)脈迷走神經(jīng)分布少，故迷走反射的發(fā)生率低。④手術(shù)創(chuàng)傷更小、術(shù)后無(wú)需嚴(yán)格制動(dòng)，降低了由于長(zhǎng)時(shí)間臥床而引起的下肢靜脈血栓形成、肺栓塞等并發(fā)癥的可能性。⑤術(shù)后護(hù)理內(nèi)容減少，局部觀察相對(duì)簡(jiǎn)單、可靠，有時(shí)手術(shù)甚至可在門診進(jìn)行。⑥減少患者恐懼、焦慮等負(fù)性情緒及術(shù)后臥床的痛苦。⑦保護(hù)患者，特別是女性患者的隱私，使其依從性增加。

總之，在經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影的同時(shí)，可經(jīng)同途徑行選擇性腎動(dòng)脈造影來(lái)明確有無(wú)腎動(dòng)脈病變（如動(dòng)脈粥樣硬化、狹窄、血管畸形等），不僅克服了經(jīng)股動(dòng)脈路徑行選擇性腎動(dòng)脈造影的諸多短板，具有安全、可行、穿刺部位血管并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，而且能夠減少患者痛苦、降低醫(yī)療費(fèi)用、縮短住院時(shí)間，患者更易于接受，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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Implementing selective renal angiography via radial artery approach

Zhang Huanxin*, Li Bo, Zhao Jixian.
*Center for Cardiology, People's Hospital of Shiyan City, Hubei Province, Shiyan 442000, China.
Corresponding author: Li Bo, E-mail: libo030506@163.com

ObjectiveTo review the feasibility, safety and clinical significance of implementing selective renal angiography at the same time of implementing selective coronary angiography via radial artery approach.MethodsThe patients (n=52) with increased blood pressure and suspected coronary heart disease (CHD) were chosen from the People’s Hospital of Shiyan City of Hubei Province from Mar. 2016 to Dec. 2016. All patients were divided,according to different artery approaches, into radial angiography group (n=28) and femoral angiography group(n=24), and given selective renal angiography immediately after selective coronary angiography via corresponding approaches respectively. The time of X-ray exposure, operation duration, operation success rate and incidence of complications were compared between 2 groups.ResultsThere were 8 cases of renal artery stenosis detected from 2 groups, and the total incidence of renal artery stenosis was 15.4%. The time of X-ray exposure and operation duration had no significant difference between 2 groups (P＞0.05). The operation success rate was significantly lower in radial angiography group than that in femoral angiography group (85.71% vs. 95.83%, P＜0.05). The incidence of vascular complications was significantly lower in radial angiography group than that in femoral angiography group(3.57% vs. 12.50%, P＜0.05).ConclusionWith the popularity of implementing selective coronary angiography via radial artery approach, implementing selective renal angiography via the same approach for clearing severity of renal artery stenosis is safe and feasible with less complications. The operation success rate can be improved through increasing catheter length.

Radial artery; Renal artery stenosis; Renal angiography

R816.2

A

1674-4055(2017)11-1346-03

1442000 十堰,湖北省十堰市人民醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院)心臟中心心內(nèi)科一病區(qū)

李波,E-mail:libo030506@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.11.15

李丹花，田國(guó)祥